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1、北京弘医堂中医诊所,黄微微,临床诊断和治疗,前,言,?,多囊卵巢综合征,(polycystic ovary syndrome,PCOS),是,育龄女性,最常见的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵,性不孕的主要原因,?,在我国有着庞大的患者群,?,PCOS,临床表现,异质性,，发病,多因性,，以,高雄激素,、,高黄体生成激素,、,高胰岛素,及,胰岛素抵抗,等为内分泌学,特征。,卵巢结构,高雄激素、高雌激素、黄体生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰岛素,Chang RJ,Nat Clin Pract Endocrinol Metab,2007,3:,688,695,前,言,?,以闭经或月经稀少功血、卵巢多
2、囊性增大改变、肥胖、,不孕、黑棘皮症为其临床表现的一种内分泌综合征。,?,“月经不调”“闭经”“崩漏”“癥瘕”,PCOS,的流行病学,?,PCOS,占生育年龄妇女的,5,10,，占无排卵性不,孕症患者的,30,60,，高发年龄是,16,31,岁（约占,90,以上），无排卵不育症妇女中约占,1/3,，辅助生育技术,助孕的病人中约占,50%,?,妇科内分泌疾病中约占,20%-60%,，闭经妇女中占,25%,。,PCOS,的病因,Franks,S.et al,Int J Obes.2008,32:1035,1041,PCOS,的诊断标准,疑似,PCOS,月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断,必须条件
3、,另外,再符合下列,2,项中的一项,即可诊断为,PCOS,：,a),高雄激素的临床表现或高雄激素血症,b),超声表现为,PCO,确定诊断,具备上述疑似,PCOS,诊断条件后还,必须,逐一排除其他可能引起高雄,激素的疾病（,先天性肾上腺皮质增生,、,库欣综合征,、,分泌雄激素的,肿瘤,等,）和引起排卵异常的疾病（,高泌乳素血症,，,卵巢早衰,和,垂体,或下丘脑性闭经,，,甲状腺功能异常,等,）才能确定诊断。,标准的判断,月经稀发或闭经：,?,判断标准：初潮,2,3,年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过,3,个以,往月经周期或,6,个月）；月经稀发，即周期,35 d,及每年,3,个月不排卵者,?
4、,月经规律并不能作为判断有排卵的证据,?,基础体温（,BBT,）、,B,超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于,判断是否有排卵,标准的判断,雄激素水平升高的临床表现：,?,痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）,?,多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）,雄激素水平升高的生化指标：,总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值,(,月经周期的第,3,5,天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、,LH,和,FSH,。同时,检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时,间的时候，先做一个,B,超，可在,B,超检查没有见到优势卵泡，也就是最大
5、卵,泡直径小于,10mm,的时候，抽血检查,),Ferriman,Gallwey,多毛评分,标准的判断,多囊卵巢（,PCO,）诊断标准：,?,一侧或双侧卵巢中直径,2,9 mm,的卵泡,12,个,?,和（或）卵巢体积,10 ml,PCO,的检查,?,超声检查前应停用口服避孕药至少,1,个月,在月经规则患者中应选择在月,经周期第,3,天,第,5,天检查,?,稀发排卵患者若有卵泡直径,10mm,或有黄体出现,应在下个周期进行复查,?,无性生活者,可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查,?,卵巢体积计算（,ml,）：,0.5X,长（,cm,）,X,宽（,cm,）,X,厚（,cm,）,PCO
6、S,的治疗目的,?,有生育要求：,促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠,?,无生育要求：,近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、,控制体重；远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫,内膜，预防子宫内膜癌,PCOS,的治疗措施,?,一般治疗,?,高雄激素血症的治疗,?,胰岛素抵抗的治疗,?,建立规律的月经周期,?,促排卵治疗,?,手术治疗,?,辅助生育技术,PCOS,的一般治疗,PCOS,患者无论是否有生育要求,首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒,?,肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的,5,或,更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不,孕的治疗,?,减轻体重
7、至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止,PCOS,长期,发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代,谢综合征,PCOS,的一般治疗,对于,BMI,24,的,PCOS,患者，体重减轻大于,5,，会有,20,以,上的患者恢复排卵；体重减轻大于,10,，会有,50,以上的恢复排,卵，流产率由,75%,减到,25%,；体重减轻大于,15,，有报告显示最,高达到,90,的患者恢复正常排卵。,PCOS,的抗高雄治疗,?,高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重的,PCOS,患者,?,当存在高雄血症时：,-,无生育要求，采用抗高雄治疗,-,有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果）,?,各
8、种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英,-35,）为,首选,?,通常，痤疮需治疗,3,个月，多毛需治疗,6,个月，停药后高雄的症状将恢复,PCOS,的治疗：调整月经周期,?,PCOS,患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、,量少或闭经。,?,如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月经周期，,可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。,PCOS,的治疗：调整月经周期,口服避孕药,种类：,各种短效口服避孕药,作用机制：,避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生,常规用法：,在自然月经或撤退出血的第,1,5,天服用，每日,1,片，连续服用,21,日。,停
9、药约,5 d,开始撤退性出血，撤退出血第,5,天重新开始用药。或停药,7 d,后重复启用。,至少,3,6,个月，可重复使用。,PCOS,的治疗：调整月经周期,优点：,可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，,周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生,注意事项：,PCOS,患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测,血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药,的禁忌证。,PCOS,的治疗：调整月经周期,孕激素,适应症：,对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排,卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，
10、以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。,种类：,安宫黄体酮（,medroxyprogesterone,，,MPA,）、微粉化孕酮,(micronized progesterone,，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙,通）,、黄体酮等。,PCOS,的治疗：调整月经周期,常规用法：,在月经周期后半期,MPA 6 mg/d,，或琪宁,200 mg/d,，或地屈孕酮,10,20 mg/d,，每月,10 d,，至少每两个月撤退出血,1,次；撤退出血可以肌内注射,黄体酮,5,7 d,，如长期应用仍需肌内注射,10 d,以上才能保护子宫内膜。,优点：,（,1,）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜
11、癌的发生；,（,2,）可能通过减慢黄体生成素（,LH,）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激,素水平；,（,3,）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。,PCOS,的促排卵治疗,?,仅适用于有生育要求者,?,为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰岛素,抵抗，使血睾酮、,LH,和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正,常卵泡数减少,PCOS,的中医治疗,PCOS,中医为虚实两类,虚者,以,脾肾虚,为主，表现为月经后期量少，渐至闭经，并伴有头晕耳鸣和,腰膝酸软，肢倦乏力，或喉间多痰，形体肥胖，多毛为特点；,实者,以,肝经湿热,或,气滞血瘀,为主，肝经湿热者以胸肋、乳房胀满或伴溢乳
12、，,毛发浓密，面部痤疮，口干喜冷饮为特点；气滞血瘀者以精神,抑郁,或胸肋,胀满，或经行腹痛拒按，舌质黯紫，或边有瘀点为特点。,PCOS,病人卵泡发育差，不能发育成熟排卵。妇检发现部分病人子宫发育,差，乳房发育差，月经稀发量少，甚至闭经。由于先天肾气不足，肾气虚，,肾精不足，通过滋肾补肾治疗，取得一定的疗效，补肾药可以促进卵泡发,育成熟而排卵。治疗多囊卵巢综合征主要以滋肾补肾为主，佐以健脾或化,痰或祛瘀或清热。,1,肾虚痰湿证,PCOS,的中医治疗,症状：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有先,后无定期或崩漏。婚久不孕。头晕耳鸣，腰膝酸软，精神不振，,或形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡
13、漠，或形体肥胖多,毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力。,治则：补肾填精，燥湿化痰。,方药：肾气丸（金匮要略）合二陈汤,干地黄,山药,山茱萸,泽泻,茯苓,牡丹皮,肉桂,炮附子,法夏,陈皮,炙甘草,若青春期患者或伴子宫发育不良者，酌加紫河车、覆盆子、,制首乌、肉苁蓉、紫石英、仙灵脾、巴戟天以增滋肾补肾之功。,若痰湿壅盛者，酌加浙贝母、皂角刺、山慈菇、穿山甲以,?,2,痰湿阻滞证,症状：,月经量少,，经行延后甚或闭经、崩漏，婚久不孕，或带,下量多，头晕头痛，胸闷泛恶，四肢怠倦，或喉间多痰，大便不实，,形体肥胖，多毛，苔白腻，脉滑或濡。,治则：化痰除湿，理气调经。,方药：苍附导痰汤（叶天士女科诊治秘方）合佛
14、手散（出,处）。,茯苓,法半夏,陈皮,甘草,苍术,香附,胆南星,枳壳,神曲,生姜,当归,川,芎,若月经量少、错后或闭经者，酌加泽兰、牛膝以养血活血通经。,若痰多，形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山甲、皂角刺,、石菖蒲以化痰活络。,若小腹结块形成癥瘕（卵巢增大，胞膜厚）者，酌加昆布、海藻,、夏枯草、莪术软坚散结消癥。,?,3,肝经湿热证,症状：闭经、或月经稀发、量少，或先后无定期，或,崩漏，婚久不孕，形体壮实，毛发浓密，面部痤疮，经前,乳房胸胁胀痛，或有溢乳，口干喜冷饮，大便秘结，苔薄,黄，脉弦或弦数。,治则：泻肝清热除湿。,方药：龙胆泻肝汤（医宗金鉴）,龙胆草,栀子,黄芩,柴胡,生地,车前
15、子,泽泻,当归,木通,甘草,若大便秘结明显者，酌加大黄清热泻火通便。,若溢乳者，酌加炒麦芽回乳。,若乳房胸肋胀满者，酌加郁金、王不留行、路路通疏,肝通络散结。,?,4,气滞血瘀证,症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有,血块，块出疼减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或,月经量多,，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满，舌质黯紫，或边尖瘀,点，脉沉或沉涩。,治则：理气活血，化瘀调经。,方药：隔下逐瘀汤（医林改错）加减。,当归,川芎,赤芍,桃仁,红花,枳壳,延胡,五灵脂,丹皮,白,芍,香附,甘草,若经前胸胁，乳房，小腹胀痛，心烦易怒者，酌加青,皮、木香、柴胡舒肝解郁，行气止痛。,若腹中癥瘕久不消散，酌加
16、三棱，莪术，没药，路路,通以活血化瘀消癥,PCOS,的预防与调护,?,1.,过胖的多囊卵巢患者应科学,减肥,?,过胖的多囊卵巢综合征患者（,BMI24,）应以有效而健康的方式,减重：包含每天约少,500,大卡热量摄取，使体重能以每月约降,2,公斤的安全速度进行。,?,2.,多囊卵巢综合征治疗要,优化饮食,?,饮食调整是,PCOS,重要的辅助治疗，除总热量外，对于到达标准,体重或原本不胖的患者，选择食物都应小心。为免控制饮食造,成吸收不足，应视情况每天补充,500,1500,毫克（,mg,）钙片和一,颗含,400,微克（,mcg,）叶酸的综合维他命、每日水分应达,8,杯水,量,；为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，,如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全,脂奶、油炸食物、中西式糕饼；鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较,好的蛋白质源。,?,3.,进行适量的,运动,?,规律运动,可以帮助血糖、血脂质、血压控制。,
