医院科教管理制度.doc

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1、医院科教管理制度目 录科教管理2科研管理制度2医疗证明管理制度2医保病人操作规定3关于参加学术活动及论文发表管理的规定4外出进修管理制度5医药卫技人员继续教育制度6医院院外会诊管理制度6典型手术病历评优制度6质量监测、考核和信息反馈制度7医疗服务过失内部责任追究制度7重大医疗过失和医疗事故防范预案8不良事件报告制度11医疗资料管理制度11手术审批制度12各级医师技术水平考核细则12双向转诊制度14员工在职培训制度15心肺复苏培训制度16临床教研室备课制度16临床实（见）习带教制度16进修人员管理制度17教学质量评估检查制度17实习医生管理规定18见习学生管理规定19临床实习医生的教学管理制度1

2、9中、高等学校毕业生见习期管理暂行办法19科教管理科研管理制度1. 医院科研工作实行统一管理原则，按课题研究程序，规范操作全部立项课题。2. 申请科研项目者，必须履行科研课题申报手续，认真填写有关项目申请书。3. 课题设计要求项目齐全完备，所报课题事先均需经过充分的情报调研。4. 医务科负责上报集团医教管理部，由集团医教管理部报请集团学术委员会（或邀请同行专家）召开专题论证。5. 集团学术委员会应对专题论证的研究课题的科学意义、学术水平、研究特色、技术路线的可行性、社会推广的预期效果、经费预算等签署具体意见。6. 对科研合同要求论证签订合同的目的、各方面的权利、义务和承担的责任等。7. 课题下

3、达后，不得擅自更改主要研究内容和负责人。在不违背原申报内容的前提下，如确实需要对课题研究范围和重点进行调整时，须申明理由并报集团医教部和学术委员会评议、备案。属上级项目的，须报请项目下达部门批准。8. 院内科室间合作项目，由课题负责人自行商定。课题研究需与院外单位合作的，需通过医务科及集团医教管理部会同课题负责人共同与相关单位签订协议，双方签章生效。9. 医务科定期对课题执行情况进行了解、检查和督促，及时协调项目实施过程中出现的问题，提供必要的保障条件。10. 课题负责人全面负责科研计划的实施、经费使用，定期汇报课题执行情况，课题结束后报告医务科，由医务科报集团医教管理部审核结题。11. 在研

4、究过程中的各个阶段，课题负责人要做好实验研究原始资料的收集、整理、评估、分析。12. 科研经费使用在财务科统一管理和医务科监督下，由课题负责人在课题范围内合理使用，专款专用。13. 科研项目完成课题研究后，经集团学术委员会评估，技术资料准备齐全，可提出成果鉴定，由医务科报集团医教管理部向上级申请鉴定。14. 医务科应组织、协助课题负责人对科研成果进行宣传并推广应用。医疗证明管理制度1. 医疗证明包括疾病证明、病假证明和死亡证明。2. 本院各科执业医师仅限于出具本人执业范围内的医疗证明书，并按病情诊断如实书写，所写内容必须有客观依据，不得推论。3. 进修、实习、轮转医师开具的证明书须有上级医师审

5、核并签字。4. 原则上证明书必须由被证明人本人前来办理，特殊情况可由证明人直系亲属持我原就诊卡及委托书代办，经门诊办公室审核、盖章后生效。5. 病假时间原则上应按疾病诊断的性质来确定病假时间的期限，其中一般疾病35天，严重、慢性疾病一个月以内，严重影响日常生活或生活不能自理的疾病（如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等）可酌情延长至23个月。6. 对于患者要求补办的证明书，主管医师须凭本院原始病历及有关部门证明方可办理，并经门诊办公室批准盖章。7. 病人死亡后由病人的主管医师负责填写死亡证明，并由医务科盖章备案。医保病人操作规定1. 根据省、市、区有关医保政策，在市、区二级劳动社保局的监督指导

6、下开展工作。2. 医保门诊病人挂号时，应出示本人的医保病历本和医保卡，门诊收费处据此确定病人类别。3. 门诊收费处收费时，应核对卡证，将列入医保的费用刷卡记账，自费、自理、自负等收费。4. 门诊医生根据病人病情合理检查、治疗、用药，并详细记载医保病历卡。对需审批的项目及药品，按病人类别的不同填写审批单和医院检查申请书，交病人或家属到医院医务科审批。对限制药品应注意掌握用药适应症，自费用药须先告知病人。5. 医保病人配药量一般为门急诊不超过3天量，慢性病715天量，规定病种的疾病、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性疾病不超过1个月。6. 门诊药房核对处方，有医保特别限

7、制的药品请医务科审批。7. 医保病人办理住院时，住院部根据病人出示的医保病历本和医保卡、住院凭证、转院介绍信等确定病人类别，核对证卡、身份证，收取预交款。8. 医保病人出院时，住院部核对医疗费用、审批单，按医保规定结账。将列入医保的费用记账，自费、自理、自负等收费。9. 经治医生应根据医保病人的病情合理检查、治疗、用药。对于须审批的项目及药品，按病人类别的不同填写审批单和医院检查申请单，交病人或家属到医院医务科审批，自费项目告知病人。掌握医保药品的用药，对限制药品应注意掌握用药适应症。10. 经治医生须在医保病人的病程录中详细记载病人情况。11. 医保病人出院时，经治医生填写出院小结、医疗证明

8、书，交病人或其家属到门诊办公室盖章，同时出院带药量按门诊处方规定执行。关于参加学术活动及论文发表管理的规定一、参加学术会议的范围1.参加学术会议的范围1）全国（中华医学会、护理学会、中医学会、药学会）、华东地区、江苏省、苏州市医学会及其专科学会主办的学术会议。2）江苏省卫生厅、苏州市卫生局、吴中区卫生局举办的学术活动。3）由挂靠的高等医学院校、挂钩单位邀请的讲学、讲课及协作活动。凡外省、市（地区）区域性学术活动及个别单位、民间团体或杂志社（核心杂志社除外）举办的学术活动原则上不与参加。2.参加人员的范围1）学术论文被录用选为大会交流的第一作者可参加上述允许范围内的学术会议，同一全国性学术会议，

9、参加者不得超过二人，坚持一稿一投，禁止一篇论文参加多会。2）副高职称及以上人员每年最多可参加二次全国性或省、部级学术活动，中级职称人员仅可参加一次学术活动。3）与各学术活动有关的编委、理事、委员、科研协作人员或成果评审人员、被邀请的讲课人员科可凭通知书或邀请书参加。4）参加各类学习班、培训班，原则上限于国家一、二级学会或专科学会主办，并视为参加一次学术活动。3.外出参加学术活动手续1）由本人提出申请，科（室）主任在确保完成医疗、教学、科研工作的前提下参看学术会议的通知书或邀请书，同意后经科教科审核后报送主管院长批准。科教科办理登记手续。2）各科（室）正、副主任（学科带头人）不可同时外出参加同一

10、学术会议，二人以上同时参加同一学术活动时，须由主管院长审批，科教科登记备案。3）外出参加学术活动人员在学术活动结束后需及时返院，并将学术活动情况及会议交流论文，在科室（院内）传达，会议资料属科室所有。4）为了学习新技术开展新项目而必须参加的脱产学习班、培训班，需由科室提出申请，交科教科审核，主管院长审批。4.参加学术活动经费报销1）学术会议的全部费用由所在科室总经费（或科研经费）内支出报销。2）本人承担10%的会务费，住宿费及差旅费按公司有关规定报销，担任硕导、核心杂志编委、省级学会理事、市级（地级）学会常务理事报销全部会务费。二、邀请来院的学术活动1.邀请单位专家或专业技术人员来院讲学、科研

11、协作等，须由科主任报科教科，主管院长批准后，由医院发出邀请。凡事先未经审批，或以私人名义发出的邀请，医院不予接待。费用自理。境外人员按有关外事规定办理。2.邀请范围，应以公司（院）尚未开展的新技术、新学科、边缘学科、短线项目为主，事先必须对被邀请者的业务专长、学术水平和造诣有所了解。三、论文发表管理规定1.论文稿件需先经科室主任审核，以确保论文的质量并避免内容、署名不实及一稿多投等差错，科主任签名推荐后到科教科登记、盖章填写发稿单后寄出。2.论文发表的版面费、审稿费，凭已发表的论文和正式发票按有关规定报销。3.论文录用在国家正式期刊（具有CN ISSN期刊号）的版面费全部报销。凡录用在各级杂志

12、的增刊、学术会议征稿、各类非正式出版的杂志、内部刊物、论文资料汇编、论文荟萃等的版面费不予报销。4.论文到科教科登记后，年终可领取论文发表奖励金，以资鼓励。5.凡发表的论文必须交科教科一份存档。6.本规定解释权在科教科。外出进修管理制度1. 根据医院总体目标、科室发展、新项目开展规划，制定医院年度进修计划。2. 由进修人员本人提出申请，科室根据专业发展需要、个人表现等情况，择优选拔，制定培训目标和计划，报医务科。3. 医务科汇总科室申请，按照重点学科、业务骨干优先的原则，审核上报申请材料，经院务委员会批准后，作为年度计划予以落实。4. 进修人员外出进修前到医务科、人事科备案，进修期间须遵守学习

13、医院的规章制度，按要求参加医院的各项获活动，服从管理。5. 进修人员须按照进修计划完成学习任务，不得擅自延长或提前结束进修时间。如遇特殊情况需更改进修时间，则需本人提出申请，报科室主任、医务科并经医院批准。6. 外出进修人员应定期向科室汇报进修情况。7. 进修学习一年以上者，应写出进修专业学术论文及返院后开展工作计划，交科室和医务科，纳入个人档案。8. 进修结束时，进修人员要做出书面鉴定，经学习医院签字、盖章后，交医务科备案。9. 医务科不定期跟踪了解进修人员的进修情况、个人表现，如不能达到预期目标要求，根据具体情况，给予批评或撤回进修人员并做相应处理。10. 进修人员的各项费用，由财务科按规

14、定执行，如因个人不合理原因造成未能完成进修计划者，费用自理。医药卫技人员继续教育制度1. 医务科负责对各层次、各形式的在职教育统一规划和管理，注重医院重点人才的培养。2. 医务科负责根据医院医疗特色积极筹备继续教育医学项目，组织继续教育学习。继续医学教育采取学分制的管理办法，医务科负责学分造册、分类登记、归档，全面了解医院继续教育开展总体情况，督促医护人员按时完成继续教育学习。3. 定期安排组织院内各层次、各专业的讲座，邀请院外专家来院进行学术讲座，医护人员应积极参加相关科目学习。4. 凡经医院批准外出学习、参加学术活动者，返回后应在相应范围内汇报学习内容。5. 医护人员必须参加医院组织的相关

15、医学知识培训，医务科定期考核并记录。6. 鼓励全院人员参加业余学历教育，但不得影响工作，脱产研究生学历教育人员应签署有关合同，交医务科、人事科备案。医院院外会诊管理制度1. 凡外院请求会诊须经医务科报业务院长批准同意，与有关科室协商，指派相关人员外出会诊。2. 外出会诊期间，须安排好本科室、本岗位的工作。3. 各级人员不得私自外出会诊，一经发现按非法行医处理，由此发生的医疗事故纠纷完全由个人自负。4. 被邀请人员须到医务科办理登记手续。5. 被派外出会诊医师须认真负责，尽职尽责完成会诊工作。典型手术病历评优制度1. 典型手术病历评优活动每季度召开一次，由医务科作出安排和通知。2. 此处典型手术

16、病例不是指在医学中的创新或者发明，而是目前医院中开展较少的要求高、难度大以及非常疑难并具有示范作用的病例，或者是虽然开展较多，但手术病例本身更有特色、更简练、更能减轻患者痛苦的改良方法等手术病例。3. 手术科室将每季度的手术病例整理好，在此基础上，择优申报参选，参选手术病例须符合下列条件：难度大、要求高，本院较少开展的手术；手术效果显著；具有示范性；应用前景良好；病例资料完整。4. 评委由医疗质量管理委员会成员及外请专家等组成。5. 各手术科室每季度第三个月25号前将参选手术病例名称报医务科，同时准备好申报病例的完整照片及病例资料。医务科会同业务院长对申报病例进行初审，符合条件者进行评选。6.

17、 医务科负责做好召集、主持及记录工作。7. 参选病例以多媒体方式演示和讲解（手术构思、手术程序、经验总结以及优缺点等），参选病例的手术者须回答评委的提问。8. 根据评委最终对打分结果进行分析和审核，评出优胜奖和鼓励奖各一例，并给予相应奖励。9. 每次评审结果在信息栏内公示一周，无异议后则确认评选结果，并予以书面公布。质量监测、考核和信息反馈制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 健全质量保证体系。科室由科主任、护士长、骨干医生、护士组成科室质量管理小组，负责对科室的质量工作进行监测与管理；由医疗质量管理委员会对全院医疗质量进行监测并定期检查，对质量检查中发现

18、的问题列入考核，并反馈给业务院长、医务科和护理部。3. 由医疗质量管理委员会针对医疗质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。4. 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。医疗服务过失内部责任追究制度为提高岗位责任意识，减少或避免医疗服务过失的发生，妥善处理医患纠纷，不断提高医疗服务质量，规范责任追究程序，特制订本办法。一、 本办法所言医疗服务过失：是指医院员工在诊疗与服务全过程中，围绕病人所发生的所有的医疗服务中经鉴定存在的岗位职责过失的行为。二、 本办法设医疗服务过失鉴定小组。鉴定小组的任务：1. 对所发生的医疗服务事件，鉴定是否存在过失行为；2. 对

19、鉴定存在过失行为的，确认责任群体名单。医院层面的鉴定小组，成员由医院根据医院实际情况自行确定。公司层面的鉴定小组，成员及职责见附件：医疗服务过失鉴定小组。三、 所有经医院鉴定小组或公司鉴定小组鉴定为存在医疗服务过失行为，均需据其鉴定意见，追究相关责任人的岗位责任。在医院鉴定小组权限范围内鉴定为存在医疗服务过失行为的，由医院按本规定追究责任人的责任；在公司鉴定小组权限范围内鉴定为存在医疗服务过失行为的，由公司按本规定追究责任人的责任。四、 对过失行为的处理：1.没有引起投诉的过失行为的处理：根据公司和医院的相关制度和有关规定作出扣罚工资100元以上、1000元以下的处理。2.引起投诉的过失行为的

20、处理：本办法对因医疗服务过失而引发的病人或家属等的投诉，分内诉和外诉两类。1) 内诉：是指患者向医院内部的投诉，未发展至向行业行政管理机关或新闻媒体投诉，并于内部协商解决处理完结事项。2) 外诉：指患者向行业行政管理部门（包括区、市卫生局、社保局、消费者协会等）和新闻媒体等投诉的事项。3本办法按投诉的不同处理结果，给予不同的追究处理：1) 经解释、协商处理或门诊医疗处理，病人及家属基本满意的，责任群体（明细见附表二）需按当年度岗位量化测评标准扣分。2) （2）发生医疗费用减免、经济赔偿，责任群体（明细见附表二）除按当年度岗位量化测评扣分外，还需按责任大小和比例扣回医疗减免费用中药品费用、材料费

21、用+经济赔偿的相应部分（具体内容见附表一）。五、几点说明：1 所有外诉，和预计经济赔偿和医疗减免费用中所用药品费用、材料费用额、或两者合计超过3000元的内诉，均须在接到投诉后的6个工作日内向公司医疗服务过失鉴定小组书面专题报告。其它医疗服务过失的处理结果每月向公司医疗服务鉴定小组备案一次。2 医疗费用减免、经济赔偿，或两者兼有的，在支付或处理时：额度在3000元以下，由医院确定，3000元以上，报公司核准。3 兼职人员以就高岗位承担责任，但属过失行为第一当事责任者除外。4 相关责任人范围包括：第一当事责任人所在科室（设组的，以组为单位）的主管医师、责任医师、住院医师；第一当事责任人所属护理病

22、区的责任护士(师)、护士（师）；以及在诊疗、护理服务过程中存在过失责任人的其他人员（具体名单根据实际情况，由鉴定会的鉴定小组按事件中相关责任人有无过失情况另行确定）。5 所有扣款视情况能在当月工资和绩效工资中一次扣完的，可一次性扣完；不能一次性扣完的可逐月扣回，直至扣完。由此离职的，社会保险等手续暂缓办理。重大医疗过失和医疗事故防范预案一、预防预案1. 医院对全院医护人员进行经常性的医疗卫生管理法律、行政法规、医院规章制度和诊疗护理常规的培训及职业道德教育，不断提高医务人员的业务水平和技能。2. 培训以全院集中培训和部门条线分散培训相结合。3. 做好新职工岗前培训工作，由人事科安排，医务科、护

23、理部等协助，每年对新进医技护理人员进行培训，合格后方能上岗。4. 做好特殊、重要岗位培训工作。由医务科、护理部等职能部门制定培训内容，包括部门规章、特殊要求、上岗技能等，考试合格方能上岗。5. 采取“医院继续教育”的形式，每年由医务科和护理部负责，举办各种形式的业务讲座。6. 每年由各职能部门组织对各级医护人员的业务技能考试、考核。考试、考核的成绩记入个人档案，作为聘任、晋升、晋级的依据之一。7. 医院质量监控部门经常督促与检查医院各项规章制度、诊疗操作常规的执行情况，医疗工作运转与医疗质量情况的检查结果与科室及个人挂钩。8. 医疗设备部门保证医疗设备运行良好。9. 后勤部门按照登等级医院标准

24、备足物品，以确保医疗工作的正常运行。二、处置预案1报告1) 医护人员应立即向所在科室负责人报告。2) 所在科室负责人应当立即向本院医务科或护理部或总值班报告。3) 遇重大问题，医务科和护理部应立即向分管院长汇报，由分管院长根据事情的性质和轻重程度，决定是否应立即向院长汇报。4) 遇特殊情况或紧急情况，可越级上报。5) 导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故、导致三人以上人身损害后果，由医务科按院领导指示，在12小时内向卫生局报告。2抢救处理病人1) 发生或者发现医疗过失行为，医院及所在科室医护人员应当采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。2) 发现医疗过失，所在科室的科

25、主任为组织对病人抢救治疗的第一责任人，要积极安排足够的医疗力量，及时组织会诊及病例讨论，采取切实有效的抢救措施，尽可能将对病人的损害降到最低程度。3) 医务科要立即介入对该病人抢救治疗的全过程，协助临床科室做好组织协调工作，包括根据需要组织院内外大会诊。其他职能科室也要全力以赴，加以配合。护理部要加强对该科室护理工作的领导，加强护理力量，对需要安排特别护理的危重病人做好安排。4) 对发生特别重大的医疗事故或过失行为，其抢救与治疗过程分管领导要亲自过问，担任抢救小组组长，指导与协调抢救工作。3 病人发生意外死亡的处理1) 立即报告科主任和医务科或总值班。2) 当事医生与6小时内及时完成抢救经过的

26、病程记录，完成病史以备封存。3) 保护与患者死亡可能有关的物证及各种有关资料。4) 尸体按规定移送太平间，若与家属发生争执，报告110协助处置。5) 当事人及时将经过情况写成书面材料成交医务科。6) 科主任到现场，组织科室进进行死亡讨论，认定直接致死原因，明确死亡诊断，精致医师及时书写死亡记录。7) 出具死亡诊断书。8) 由科主任或最高年资医师向家属作初步解释，必须慎重。9) 科主任协助医务科或总值班处理善后和纠纷。4调查取证1) 发生或发现医疗过失行为、医疗争议时，医院要立即开展调查取证工作，具体由医务科和护理部负责。2) 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，由医务科或护理部派员到现

27、场，与患方共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医务科或护理部负责保管。需要检验的，由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定的，由卫生局指定。检验费用由提出鉴定的一方支付，如确定为医疗事故的，由责任方支付。3) 对发生医疗事故争议病历（包括医嘱、上级医师查房记录、会诊意见、病例讨论记录、病程录等），在医患双方均在场的情况下封存和启封。如病人尚在抢救治疗过程中，为不影响病人下一步的治疗，可以在封存以前先封存复印件。封存的可以是原件，也可以是复印件，封存物由医务科保管。4) 夜间、节假日发生的医疗事故争议，病史或实物的封存，由医院委托行政总值班负责处理。5)

28、封存病历袋口处以白纸粘贴封闭，医患双方分别在封存清单和封条骑缝上双签字。6) 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，由经治医师或所在科室负责人向死者家属提出进行尸检。尸检应在患者死亡后48小时内进行，并要取得死者直系亲属的同意签字，若死者直系亲属不同意尸检，也应当说明并签字。7) 死亡病人尸体应当立即移入太平间，若家属拒绝移送、经劝说无效者，由110协助处理。死亡尸体存放医院太平间时间超过2周，逾期不处理的尸体，由医务科向卫生局报告，按上级有关批准程序办理。5医疗事故的处理及整改措施1) 医疗事故争议经医方与患方自行协商解决后，自协商解决7日内，由医务科向集团作出书面报告，并附

29、具协议书。2) 医疗事故争议双方不愿意协商或者协商不成的，当事人可以书面申请卫生局处理。3) 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决后，医务科在收到调解书或判决书7天内，向集团作出书面报告，并附具调解书或者判决书。4) 有医疗过失、医疗事故的当事科室及责任人，须分别写出书面整改报告，检查存在的问题，提出整改措施，移交医务科、护理部等有关职能部门。5) 对典型事例组织全科讨论，并全院通报，以吸取教训。6) 对责任人按执业医师法及医疗事故处理条例的有关规定，作出必要的行政处分及经济处罚并上报集团备案。不良事件报告制度1. 不良事件一般是指违反部门规章、诊疗操作常规，但未造成患者明显不良后果的医疗、

30、护理行为。2. 发生不良事件，应立即实事求是逐级上报。鼓励当事人主动报告不良事件。3. 鼓励医务人员报告威胁病人安全的、由制度性或运行机制缺陷造成的不良事件的具体案例。4. 各科室应认真作好不良事件报告工作，不良事件报告制度列入医疗质量管理考核范围。5. 对瞒报、谎报、漏报的科室和个人按医院奖罚规定处理。医疗资料管理制度1. 医疗资料是指涉及医疗过程的各种文字、图像、图谱、数码影像、胶片、电脑记录资料等。2. 承担治疗、检验、检查的各临床、手术、医技科室，应对各临床医师开具的各种原始检验、检查、病理、手术申请单等实行严格保存、保管，并实行登记制度，登记应包括姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、

31、病区、科别、申请项目、检测结果等。对发出的各类报告留有存根联，对检查、治疗的原始图像、图谱、数码影像、光盘、软盘、胶片、数据记录进行留存。3. 各科室对各种资料的保管应实行专人专管，并建立保管责任制，接受公司、医院、科室三级检查、考核。4. 各种资料的保管期限应服从各行业质控管理要求。5. 各科室未经医务科批准不得擅自接待院内外各类人员对原始资料的查询、查阅，应经医务科批准后，有关科室予以接待，根据要求提供查询、查阅，不得超范围提供查询、查阅、外借。附：关于复印病历资料的有关规定1. 患者有权复印或复制其门（急）诊病历，住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料

32、、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。2. 发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医院保管。上述病历记录内容，患者不能复印。3. 患方须填写病历复印申请单，并经科主任和床位医师同意签字、医务科审核备案后，方能复印或者复制所规定的病历资料。4. 患方填写病历复印申请单时，同时须提供身份证或相关法定证明材料，并在申请单上填写清楚，身份证复印件及法定证明材料负载申请单上。5. 复印住院现病历，须由床位医师或护士陪同全过程；复印归档病

33、历，须由病案室人员陪同复印。不得将病历资料单独交由患方。6. 病历复印申请单由医务科和病案室各保存一联，复印的归档病历，病案室应负责登记备案。7. 复印的病历资料，须盖病历复印专用章。8. 公检法系统需查阅、摘抄病历资料的，除介绍信和工作证以外，也应填写复印病历申请单，复印内容限于上述规定范围，手续同上所述。9. 保险公司需查阅、摘抄病历资料的，除同上述第8条外，还须提供与患者签订的保单原件及患者身份证复印件。10. 急诊抢救病历，如为死亡病历（此处为未办住院手续者），其原始急诊病历及抢救记录由急诊科保存，患方可按规定手续取得复印病历资料。手术审批制度1. 为降低手术风险，保证医疗质量，病情复

34、杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于乙类手术以上类型、疑难手术、截肢手术。2. 依据医院手术分类，凡属乙类手术、甲类手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。3. 手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师组住院医师完成，经科主任审阅签字。不允许进修医师记录。4. 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。5. 医务科科长有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全

35、面了解后，医务科科长方可在“报告”相应栏签字。6. 属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度。各级医师技术水平考核细则1.考核等级：分为三级七个层次：A 级 晋升副主任医师的资格考试；F1级 获主治医师资格后工作满4年；F2级 获主治医师资格后工作满2年；F3级 晋升主治医师的资格考试；R1级 满5年的住院医师；R2级 满3年的住院医生；R3级 满1年的住院医生。2.考核准入条件：1）主治医师：技术操作登记每项操作大于5例年，完成80以上项目，心肺复苏术合格、高级生命支持(要求科室)合格；2）住院医生：大病历抽查合格、轮转达标以及出科考合格、完成技能训练量(每项操作大于5例年，完成80以上

36、项目)、心肺复苏术合格、高级生命支持 (要求科室)合格；3）下列情况取消年晋：A. 晋升年限内因医德医风、服务态度投诉后查实2次以上；B. 院内定性的一级医疗事故、二级事故轻微责任，三级事故次要责任，四级事故主要责任以上的责任人；C. 晋升年限内赔偿(减免)累计1万元以上事件的责任人。3.考核类型：A级：a理论考试；b 面试：临床决策能力+技能操作考核；c专科技术操作和疑难病例登记表。Fl级：理论考试。F2级：理论考试。F3级：a理论考试；b面试：临床决策能力+技能操作考核；c专科技术操作和疑难病例登记表。R1级：理论考试。R2、R3级：a理论考试；b面试：临床决策能力+技能操作考核；c病历质

37、量考核：抽查大病历并评分；d操作登记卡；e出科考核。4.考核内容：A级：基础理论30%，专科知识70；F级：基础理论70%，专科知识30(各专科常见疾病的诊疗和急诊抢救知识)；R级：基础理论：基本x线读片、生化检查单分析、普内外常见病的诊疗知识、心肺复苏术知识；面试内容：临床决策能力+技能操作考核，医院提供操作考试范围。5.考核方式：1) 理论考试：由集团医教部组织，专家出题或题库抽取；2) 面试：集团组织相关专家组成考核小组；3) 病历质量考核：由医务科检查病历书写完成量(临床科室轮转大于5份月)并每月抽取病历，统一由医院病历检查人员评分，不合格重写；4) 操作登记：由医师助理完成，递交医务

38、科，由医务科负责抽查病历，核对完成率。5) 出科考核：由各专科负责，医务科登记并统计成绩。6.考核专家小组组成：考核专家小组设组长1名、专家35名，由各专家采取无记名评分，取平均分。其中组长在省内应具一定知名度，A级考核专家需有正高职称，F、R级考核专家均为副高职称以上。A级：必须由2名院外专家和1名本院专家考核；F级：由5名本院或院外专家考核(至少1名院外)；R级：由5名本院专家考核。7.考核成绩计分方法：理论考试采用百分制，六十分及格；面试采用十分制，六分为及格线，其中内科系统临床决策能力(病例分析)占70，技能操作占30，外科系统临床决策能力(病例分析)占30，技能操作占70；住院医师完

39、成的甲级病历数每月必须5份，且每年的临床轮转科室不少于4个。如不合格率达30以上，推迟一年参加医院考试；操作登记卡完成率达到80以上为合格；出科考试70分及格。8.各级医师按类别考核，所有项目合格方为考核合格。其中不合格项目下一年补考，合格项目可保留一年。双向转诊制度1. 双向转诊制度是为了更好地利用医疗资源，同时加强医疗管理、医疗安全，降低医疗费用。各临床科室应自觉遵守，严格执行。2. 转诊范围：凡符合以下之一者转上级医院治疗：1) 临床各科急危重症，我院难以实施有效救治的病人。2) 对于不能确诊，需交到上级医院进一步检查以明确诊断的疑难复杂病人。3)4) 待添加的隐藏文字内容1重大伤亡事件

40、中，超出医院处置能力范围的病人。5) 急性传染病病人及原因不明的传染病病人。6) 高技术、高难度手术有困难的病人。7) 器官移植。8) 其他因人员、技术、设备等条件所限，我院不能处置的病人。凡符合以下条件之一，可转下级医院或社区医院继续治疗。1) 急诊期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人。2) 诊断明确，不需要特殊治疗的病人。3) 肿瘤病人晚期非手术治疗。4) 需要长期治疗的慢性病病人，老年护理病人。5) 一般常见病、多发病病人。3. 对于我院及社区卫生服务机构转入的病人，应热情服务，依据入院时的情况，按照医疗规定及时处置。不评价外院的诊治，尽可能满足患者及家属的合理要求。对于不能解决的问

41、题和困难及时向有关部门反映，有关部门应积极协调。4. 对于转上级医院的病员，科室必须进行病例讨论，并报请医务科、主管院长同意。5. 对于需要转上级医院治疗的病人，应提前与转入医院联系，同时做好转运工作，书写病情小结，选择合适的交通工具，配备医务人员及抢救设备，告知其转运途中可能发生的各种情况，签写相关知情同意书，做好医疗文书的记录，做好交接工作。6. 对于转入下级医院或社区服务的病人，提前与转入医疗机构取得联系，告知其病人的诊疗情况及注意事项，在医疗文书中注明转某某医疗机构继续治疗。员工在职培训制度1. 医院遵从卫生管理部门有关医院等级检查、注册执照和继续教育管理条例，规定所有员工必须参加与工

42、作岗位相关的在职培训和继续教育，并作为年度考核和晋升条件的学分要求。2. 医院为员工在职教育和培训提供必要的场所和设备，以利于自身和专业的发展。3. 医院通过院级业务大查房、院级讲座(包括不定期聘请的国内外专家授课)、省级或国家级继续教育学习班或学术会议、国内或国际进修与学习、部门内业务学习、远程教育等方式为员工提供在职培训。4. 在职培训主要涉及病人安全和质量改进教育，感染控制，急救知识与技能，与本职工作相关的技能和知识，各领域的新技术、新进展，根据医疗实践的发展而有必要增加的培训和教育项目及消防安全等。5. 医务科负责协调与安排相关的院级培训项目。6. 部门负责人应充分考虑员工的继续教育和

43、培训需求，在保证医疗质量的同时，为其提供充分的学习机会和时间。包括安排参加医院规定的必修学分项目、部门内的定期业务学习及其它院内外的学习与进修。7. 各部门负责人应制定与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，包括本部门技术与知识的新进展、优质服务、仪器设备的操作、维修与安全和其它有助于改进服务工作的知识与技能。8. 各科室员工应按照各部门的规定参加科室内组织的定期学习与培训。9. 每位员工的继续教育和在职培训资料如学分证等的复印件应于获得后上交有关管理部门(如护理部、医教部等)。10. 医教部、护理部以及部门指定从事教育培训工作的人员应定期收集员工继续教育需求的资料，做好继续教育的计划

44、工作，为员工提供符合工作要求的有关知识和技能。心肺复苏培训制度1. 所有医护人员都应熟悉心肺复苏的操作技术，以保证在紧急情况下能满足病人的需要。2. 所有医生、护士、医技人员及其他医院管理层指定的人员均需进行心肺复苏培训。 3. 医务科确定培训与考核小组的成员并组织每年的培训课程与考核。各相关科室应制定计划，分次安排需培训的人员参与整个阶段课程的学习。4. 参加培训的人员经学习与考试合格后发给心肺复苏合格证书。5. 考核未合格者有一次补考机会，补考仍未合格者必须参加下一阶段课程的培训后再参加考核。6. 年度考核与聘岗时员工有责任提供在有效期内的心肺复苏合格证书。7. 无特殊原因不得无故缺席心肺

45、复苏的学习与考核。8. 医务科不定期地组织临床的模拟抢救考核抽查并调整培训方案。临床教研室备课制度1.临床教研室接到教学任务后，由教研室主任根据要求，安排任课教师，并将任务下达给任课教师，督促其认真备课。2.任课教师接到教学任务后，要认真研究教学大纲、教材和有关资料，根据学生情况，拟好教案。3.教案内容、授课题目、讲课内容提要（讲稿）及时间、教学方法、参考资料、所需教具（挂图）、用以检查学生学习情况的方法和提问的问题、布置课下作业等。4.个人备课结束后，应将教案提交教研室，由教研室主任组织集体备课，集思广益，研究讨论教学方法，解决疑难问题，交流教学经验。5.新任课教师，由教研室指定有经验的教师

46、帮助指导其备课，备课结束后，在教研室内部进行试讲，安排有经验的教师进行指导。临床实（见）习带教制度1.医学院实习、见习计划下达后，科教科根据计划要求，及时向有关科室布置、落实。2.凡接受实习、见习任务的科室，必须指定人员（一般应为中级职称）负责具体管理。制定带教计划，安排实习、见习带教、考核工作及实习、见习医生的考勤、纪律。3.根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等，科教科负责安排全院活动，一般每月12次，各科根据情况安排。4.带教教师必须要求实习、见习医生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活动。

47、5.带教老师应严格要求实习、见习医生，在学习和生活上关心实习、见习医生。带教老师对实习医生完成的住院病历和各种医疗文件，应及时、认真的修改。进修人员管理制度1.进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排，参加科室的各项活动。2.进修人员在医院进修学习期间，要在医院工作人员指导下开展工作。3.进修人员工作一段时间后，根据科室工作需要，由所在科室向医务科申办临时处方权。进修人员无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等病情证明。4.进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、教学、科研资料，严格执行保护性医疗制度，无权借阅、收藏、拿、带医院病历、x光片、心电图等资料和标本。5.接受进修人员的科室，应由一名主治医师以上职称人员负责带教，具体制定进修计划。并组织落实。6.各科室根据进修人员的能力，对进修人员考核合格后，向医务科提出值病房夜班申请，经医务科同意后方能安排值病房夜班