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1、子宫内膜癌的诊治,16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。托伍威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。爱献生,子宫内膜癌的诊治子宫内膜癌的诊治16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行
2、霸道。奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。托伍威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。爱献生Endometral Ca2子宫内膜癌的诊治Endometral Ca3子宫内膜癌流行病学是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%30%近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为4050/10万.(Sorosky 2008)2002年全球约有198 783例子宫内膜癌，其中50 327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为1
3、.6/10万。(Parkin et al.2005),农村小学音乐艺术教育教学与各大城市小学音乐艺术教育教学相比，一直处于“相对滞后”的状态。近几年来，随着“坚守社会主义农村文化教育阵地，健康发展社会主义农村文化艺术”的步步深入，一个以“艺术养心，文化育人”的农村小学音乐艺术教育的热潮正在全国各地兴起。据不完全统计，乐清这个仅有小学的农村市就有小学生合唱团30多个，茗西小学作为偏远的农村村小之一，作者亲身经历了茗西小学合唱团的创建及参与了优化农村小学合唱艺术教育教学的整个探索过程。一、合唱团的创建 众所周知，农村小学受各种条件限制，音乐艺术教育很难开展，建立规范的合唱团定期进行合唱艺术教学训练
4、就更是难上加难。所以作为农村小学的音乐教师刻不容缓要做的是合唱团的创建和合唱艺术的教学。但农村小学的各项硬件都比较简陋，诸如合唱训练时需要的固定场地、演出时的台阶、音响器材和合唱训练必需的伴奏乐器都不具备，估计还需要学校领导进行一定的资金投入，同时合唱训练时需要有一个固定的时间进行排练，合唱团人员需要从各个班级挑选出来。相关老师对合唱团的创建持有何种态度，能支持吗？除此之外，被挑选的学生参加合唱训练是否会影响文化课的学习，这又关系到学校家长能否正确理解合唱艺术教学的思想认识，家长能理解吗？坚持创建合唱团还是放弃呢？面对摆在面前的很现实的一系列问题，经过一番激烈的思想斗争后，作者决定先行动起来。
5、作者根据自己的想法请美术老师画了一张很美的“合唱团专用教室”图片，贴在破旧不堪的黑板上，并在旁边用粉笔写下：茗西小学合唱团今天正式成立。这里没有领导的贺词，也没有同事的关心，更没有学生家长的到场询问，但作者坚信，在这所偏僻的农村小学里，只要有学生在，只要能在合唱艺术教学上狠下功夫，并取得合唱艺术的显著成绩，那么，“争得学校领导的重视，赢得学校同事的支持，获得学生家长的理解。”这三大问题便会迎刃而解，农村小学音乐艺术教育教学一定能得以优化的。二、合唱艺术教学的实施 合唱艺术效果的好与差取决于音乐老师的合唱专业艺术教学水平。那么，音乐教师除了提高自己的歌唱水平，丰富自己的合唱艺术修养外，研究合唱的
6、教学技能技巧也是非常重要的。而合唱艺术教学是集声乐、视唱、和声和表演为一体的歌唱艺术，所以作者认为规范课堂合唱教学是第一步。1.精选发声练习曲 从小学生的身心特点来看，他们（她们）的生理发育尚未成熟，声带处于稚嫩阶段，如果音乐教师对发声练习曲不加选择的话，很容易会因为发声练习曲选择不当而导致学生的声带受损，所以作者针对农村小学生的发声习惯进行发声练习曲的分类选择：对歌唱时喜欢喊叫的小学生，就选择带“u”的发声练习曲来帮助纠正其喊叫的坏习惯；对歌唱时由于怕羞而音量过于低弱的小学生，就选择带“?弧钡姆?练习曲来培养增强音量的好习惯；对于歌唱时方法不当而出现音色沉闷暗涩的小学生，就选择带“?弧焙汀?
7、i”的发声练习曲来改变以上不正确的现象，使这些小学生的声音逐渐变得明亮。从合唱艺术教材的特点来看，其作品的拍子都各有不同，有的是三四拍，有的是四四拍，有的是四二拍，还有的是八三拍和八六拍等等，所以根据作品的拍号，选择相对应的发声练习曲有利于提前体验作品的节拍感。同时针对有关具有多附点音符的合唱作品，作者考虑到此类作品有一定的难度，所以往往会选择类似于 的发声练习曲，让难点先现解决。当然，有时针对情绪比较活泼的合唱作品，作者也会选择类似于发声练习曲，从而营造轻快欢乐的气氛，为更好地表现作品埋下伏笔。2.正确教授歌唱的技法 合唱艺术教学不同于独唱艺术教学，由于独唱音乐是单旋律艺术，所以音乐教师在教
8、学中要引导学生尽量追随音色的个性美，而合唱艺术教学是多声部合唱艺术，所以音乐教师在教学中要严格强调学生极力锻造音色的共性美。也就是小学生在演唱作品时，必须要实现合唱音色的统一美。而在合唱艺术教学中，作者发现农村小学合唱团的学生，音色很难统一。他们（她们）不仅不知道运用高位置发声，而且和声感很差；农村小学生的见识面比较窄，表现力也很差，但他们（她们）的模仿力却很强，对于这种状况，作者采用了以下几种歌唱方法，给这些合唱团员进行了正确的音色调整：（1）歌唱时的姿势 歌唱姿势的好与坏会直接影响演唱的效果和整个团队的表现美感，所以作者除了在合唱艺术课中多次给他们（她们）示范外，还利用小学合唱音乐教学挂图
9、，让他们（她们）反复模仿，互相观赏，并让姿势好的小学生轮流到教台桌前示范，大大增强了各合唱团员的表现欲望。（2）歌唱时的口形 记得作者在合唱课中曾经问及“在演唱歌曲时的口形”，作者发现他们（她们）的表情非常茫然，这说明这些小学生平时很少注意歌唱时需要一张略微带“O”状的“打哈欠”的口形，所以作者特在教室里摆置一面大镜子，让这些小合唱团员在上合唱课之前先训练一下自己的口形，并让这些小合唱团员各备一枚小镜子放在书包里，供平时上合唱课时用。（3）歌唱时的呼吸“呼吸是歌唱的动力”。这话足以说明在合唱作品的表现中，正确控制和训练呼吸是多么的重要。所以作者启发学生去体验“吸气如闻花，呼气如吹灯”的效果以及
10、感受遇到悲伤时泣不成声的感觉，有时作者让小学生通过“先闻书本气味，再吹课本纸张”的训练，理解和完成气息控制的四个步骤：准备；吸气；保持；呼气，从而达到运用气息来歌唱的声音效果。（4）歌唱时的和声 合唱作品往往都是由两个声部或两个声部以上的旋律构成的，小学生不仅要有很好的视唱和听音能力，而且要有一定的和声感，可前面已提到农村小学的学生由于对合唱曲目的欣赏机会较少，同时他们（她们）喜欢演唱的作品大都是单声部旋律的歌曲，为了使这群农村小学生对和声的训练不产生畏难情绪，所以作者不得不从和声游戏开始，比如，“好朋友，手拉手”（作者事先把相隔三度或六度的音符放在一起，让小学生分别来取走各自的音符，同时以音
11、乐教师弹的国际标准音为依据，各自唱准拿在手上的音符，然后手拉手来到老师面前进行和声音程的表演），“三口之家，快乐出发”（把三大正三和弦1 3 5，4 6 1和5 7 2分别以“三口之家”为单位，在黑板上画三个家庭，让9个小学生从中选择一个音符，成为“三口之家”中的一大成员，老师按序对三个家庭成员进行和弦训练）等游戏训练，培养农村小学生的和声表现力。（5）歌唱时的咬字吐字 通常而言，农村小学由于师资业务水平的关系，语文教师在普通话的把关方面不如城市小学那么严格，所以小学生在歌唱时，对咬字、吐字都不大注意，而咬字、吐字的准确与否对合唱作品的表现以及音色的统一有着直接的影响，因此，作者在上合唱艺术课
12、时，经常把容易模糊的词或字列出来，查对好字典，标明拼音，根据“字头字腹字尾”进行分析，使他们（她们）从小就养成字正腔圆的良好演唱习惯。（6）歌唱时的情感表现“以情带声，声情并茂”常常是人们用来赞美歌唱演员的。但作为音乐教师在合唱艺术的教学中应该以此来作为要求合唱团员实现合唱艺术表现的最终目标，可农村小学生恰恰在合唱作品的表现方面不是很强，他们（她们）只会学会歌曲，而不知道如何表现歌曲，作者便从作品的旋律、节奏、速度、力度、乐句、呼吸以及表情术语等入手，进行有关讲解和训练，帮助合唱团员理解和感受作品的艺术表现手段，从而提高小学生的合唱音乐的表现力。3.引导欣赏合唱的作品“熟读唐诗三百首，不会做诗
13、自会吟。”这句名言激励了多少艺术创作者走上创作之路。“引以为鉴”这个成语成就了多少初学者获得求学的一种有效途径。所以积极引导小学生多唱优秀歌曲，多听典雅音乐，特别有利于滋润小孩的幼小心灵。尤其是合唱音乐作品具有艺术风格多样，声部层次感强，和声色彩丰富，音色统一美等特点，作为一个合唱艺术教师，更要知道合唱音乐作为一种公共艺术不应该成为城市小孩享用的专利。所以在合唱艺术教学课中，作者经常播放一些思想健康、旋律优美、和声丰富的少儿合唱作品，供小学生欣赏，在课外，作者还经常鼓励小学生随时倾听电影、电视、电脑里播放的少儿合唱作品，让这群农村孩子关注合唱艺术、了解合唱艺术、接触合唱艺术，最后表演合唱艺术，
14、使他们（她们）从大量欣赏合唱音乐的过程中感受合唱艺术的这种特有的共性美。三、合唱艺术教育教学的成效 有道是：“功夫不负有心人。”经过近三年的合唱艺术教学教育的探讨和实施，这所偏僻山村的小学合唱团终于取得了合唱艺术方面的成绩，在乐清市第届的合唱比赛中获得了二等奖，同时“艺术养心，文化育人”也争得学校领导的认可和重视，赢得学校同事的关心和支持，获得学生家长的理解和默许，其他兄弟学校也纷纷来参观取经。合唱专用的场地有了，合唱时需要用的台阶有了，贵重的合唱伴奏乐器钢琴配置也解决了。在三年左右的农村小学合唱艺术教育教学中，作者真正意识到合唱艺术教育教学是一项长时间的细腻的训练工程，因此要想在这方面能更上
15、一层楼，音乐教师必须加倍地提高自身艺术修养，学习和借鉴大量的国内外先进的合唱艺术教育教学方法，刻苦研究和分析合唱音乐作品的特点，不断培养农村小学合唱团团员的音乐听赏能力和音乐表现能力，从而拉近了与城市小学合唱团的距离或超过城市小学合唱团的合唱艺术水平，使农村小学的学生在合唱艺术的训练和表演中，不仅获得视听感官健康的快乐，并得到合唱音乐艺术的认识启迪和精神升华，让孩子们终身享受音乐，并在合唱音乐艺术的沐浴下，健康成长。一、引言 随着时代飞速的发展，音乐教育的方式也在不断地进行改变，对新时代来说，随着信息化不断的更新，针对于教育来说也是一种新鲜的元素。随着网络素材的应用，不仅仅能够在课堂当中得到良
16、好的效果，同时也能够更加深入到课堂外部，通过网络形式的利用，从而能够更好地促进音乐教育的发展。二、网络资源在音乐教育过程中的应用分析 现如今网络技术飞速的发展，在具有着可行性以及有效性的基础之上，网络资源已经是被音乐教育充分的应用。（一）在音乐教学方面的应用 针对于网络多元化的发展进而为音乐教学的课程提供了一个很好的应用平台，并且在网络的环境当中，各种各样的音乐信息以及资源取之不尽，不仅仅各个音乐专业信息网站不断的被建立起来，然而各种各样的音乐风格作品也可以随时听到，这样也为教师人员在进行教学的过程中创造了一个有力的基础。通过将网络应用到音乐教学的过程中，能够更好地对音乐环境进行塑造。在对网络
17、音乐环境进行塑造的过程中，实际上主要是改变了学生接受音乐信息的方式出现了变化，通过信息之间的相互交换，能够更好的让学生主动地参与到音乐信息的传递过程当中，不仅仅音乐的接受能够从被动改变成为主动，而且亲身经历实践以及参与到音乐教学当中，也就能够更好地让学生自主进行学习，更加充分地体现出让技术服务于音乐的学习。通过采用网络所建立起来的音乐知识脉络，根据音乐的一些信息网站方式来为学生提供一些学习的机会，进而随时能够自主的接受到音乐的信息，在音乐课堂环境当中不断地提高自身的音乐素养，同时在音乐的课程当中通过网络的互动方式，也将会提供出一个更加轻松的学习方式。并且也需要采取正确的方法来引导学生的音乐审美
18、以及选择，通过采取网络教学的方式能够让音乐教学呈现出多种渠道的发展展现在我们面前，从而全面地促进学生的音乐学习水平得到提高。（二）在音乐鉴赏方面的应用 随着我国多媒体网络技术的不断发展，音乐课堂当中通过采用网络资源的应用能够更好地提供一个视听效果，不仅仅是局限于在音乐知识的传播方面，同时在音乐进行欣赏的过程中也会显示其所存在着的价值。音乐教师人员在网络环境之下，通过对课本当中的内容进行结合，进而选择一些音响内容，不仅仅能够对视听效果更加丰富，与此同时也改变了传统课堂的教学方式。通过将网络技术和音乐课堂进行有效的结合，从而能够在根源方面对传统的教学观念进行改变，同时在课堂当中通过对网络信息进行利
19、用，所创造出来的音乐环境能够更好的和课本进行结合。通过将音乐欣赏和网络信息进行相互结合的方式教学，能够更好地对学生的感官以及发掘能力提高。网络能够为课堂提供出大量的音乐资料，进而能够更好地帮助音乐教学的整体水平得到发展。要想能够制定出一节音乐欣赏的课程，首先必须要根据音乐课本来对音乐欣赏的主体进行断定。在进行音乐欣赏的过程中，其目的主要是能够将课本当中没有的影响资料及时地进行反映出来，从而使其能够让学生将课本当中的音符转变成为了头脑当中的音响效果，使其能够让音乐作品更加直接地以画面的方式反映在学生头脑当中。其次便是要根据主题来搜索网络当中的音乐资源，对于这个步骤来说，不仅仅是局限与课堂当中，同
20、时教师人员可以对学生课后的自主学习通过音乐主题的方式进行引导，进而筛选出有关的音乐音响。最后则是需要对学生做好音乐的互动，针对于这个步骤来说，主要是能够保证学生真真正正地参与到网络音乐资源的利用当中，然而并不是让全面的工作全部付诸东流。三、网络音乐教学的方式以及优势 第一是具有着广泛的音乐信息，在网络环境之下，所选择的音乐信息是存在着任何有网络的地方，并且所涉及到的范围也是十分的广泛。音乐信息的转化根据数据和多种形式之下存在于网络当中，通过对网络的应用，我们能够更好地接触到多种形式的音乐信息，不仅仅是所涉及到的区域十分的广泛，同时内容也十分的丰富。第二是信息十分及时，针对于网络音乐来说，将会涉
21、及到任何的网络区域之中，只要是有网络的地方，便可以随时随地地对音乐进行欣赏，这也主要是网络音乐教学能够打破时空的拘束。第三是能够对音乐信息进行共享，针对于网络来说，主要是一个资源共享的平台，与此同时也能够为音乐资源提供更多的区域，这也主要是让音乐信息在网络平台上所具有的一个共享效果。第四是能够对音乐信息进行互动，根据网络平台来说，通过对音乐进行教学是具有着交互性，同时在对音乐进行传递的过程中，也能够具有着交流的功能，对于这个特点来说，从而能够更好地进行音乐信息的共享，并且也可以做出及时的调整。在具有着较为鲜明特点下，网络音乐教学也具有着独特的一面。有时，通过对网络技术的应用，能够更好地将音乐的
22、资料根据多方面进行呈现出来，并且通过网络教学也能够将音乐的历史以及乐谱、表演等多种方式的音乐信息进行有效的融合到一起，根据一条线贯穿起来，从而使其能够让整个音乐课堂更加全面地对这些信息进行展示，这也是传统教学过程中没有办法能够做到的一点。在进行网络教学的过程中，也能够更好地为学生提供更多展示信息的机会，同时也能够给各个国家的以及多种音乐风格作品近距离地展现到我们面前。然而在实际当中，通过将网络技术应用到音乐教学过程中，这也主要是对传统音乐教育发展的改革，通过采用技术的方式来不断地推动音乐教学的发展。四、结语 现如今在网络技术不断发展的同时，音乐教育也得到了相应的提高，并且通过对网络进行应用，也
23、不断地加大了音乐教育的推广力度，同时在对网络技术进行应用的过程中，也能够更好地将音乐教育带入一个新的台阶，全面地推动音乐教育发展。【,Endometral Ca,6,子宫内膜癌分为两型,型：非激素依赖型，占1020%。发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、透明细胞癌(clear cell carcinoma)等。,Endometral Ca,7,PTEN/P53与子宫内膜癌,与预后关系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依赖性内膜癌中
24、呈高表达；P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和PTEN蛋白免疫组化，来进行初步的分子分型。,Endometral Ca,8,子宫内膜增生ISGP(1987）/WHO(1994,2003),特点：以细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向 的重要标志良性增生：不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生；非典型增生（癌前病变）：单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性。,Endometral Ca,9,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可
25、在10 年左右发展为癌单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退复杂增生 随访13年，3%可发展为癌，83%消退,经孕激素治疗85%可逆转。非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%。,Endometral Ca,10,子宫内膜增生的转归,Kuman RJ,1985,Endometral Ca,11,子宫内膜癌病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987,子宫内膜样腺癌（80%）浆液性腺癌（1.1%-10%）透明细胞腺癌（2%-5.5%）黏液性腺癌（1%-9%）鳞状细胞癌（0.1%）,Endometral Ca,12,临床分期（FIGO，1974）手术病理
26、分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）,子宫内膜癌FIGO分期,Endometral Ca,13,手术病理分期（FIGO，1988，2009）Surgical Stage,2009b,2009,b,a,b,a,b,2009 a,Endometral Ca,14,手术病理分期（FIGO，1988，2009）Surgical Stage,a期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜b期：远处转移,c2,c1,腹腔冲洗液,a,b,c,Endometral Ca,15,子宫内膜癌分期（FIGO 2009）,肿瘤局限于子宫体 A 肿瘤浸润深度 1/2 肌层 B 肿瘤浸润深度 12 肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无
27、宫体外蔓延 肿瘤局部和（或）区域扩散 A 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 B 阴道和（或）宫旁受累 C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 A 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,Endometral Ca,16,诊断中的几个关注问题,75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅根据症状难以确诊。由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅助检查诊断并确诊。目前多以行分段诊断性刮宫
28、、阴道彩超、宫腔镜下活检、PET、CT、MRI检测,进行术前病理诊断及临床分期。,Endometral Ca,17,辅助诊断,（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；（2）B超检查：阴性预测值96%。术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%，内膜癌符合率75.5%；绝经后5mm，年龄60岁伴流血为高危患者.,Endometral Ca,18,辅助诊断,（3）MRI、CT及PETCT：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、腹膜后淋巴结转移。MRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移情况，有利于子宫内膜癌术前分期。期准确率为 88.9%,期为 75%,/期为84.6%.PET:均出现18F-FDG聚集
29、病灶，有利于发现病灶，但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。,Endometral Ca,19,辅助诊断,（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力80mmHg。,Endometral Ca,20,IIB期子宫内膜癌，侵及宫颈粘膜及基质。,IA期子宫内膜癌，子宫内膜不规则增厚，局部形成菜花样肿块，肌层未见受累,子宫内膜癌MRI影像,Endometral Ca,21,辅助诊断,（5)血清标记物检查 CA125、CA19-9、CEA、人附睾分泌蛋白4（Human Epididymis Secretory Protein 4,HE4）在95%的特异度下CA125的敏感
30、性较低，I期内膜癌只有20.8%，IIIV 期敏感性为32.9%。在早期和晚期内膜癌中HE4 优于其它的肿瘤标志物，比CA125的敏感性高。HE4与CA125联合使用优于单独使用CA125。HE4与CA125联合使用能提高诊断率。(Moore et al.2008),Endometral Ca,22,子宫内膜癌卵巢保留问题,原则上均应切除双侧卵巢。*多为激素依赖型疾病；*12%出现卵巢转移。保留卵巢指征：年轻40岁 a期G1 腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求 有较好的随访条件。,Endometral Ca,23,子宫内膜癌的治疗原则,子宫内膜癌的
31、治疗原则：子宫内膜癌治疗基本方法为手术(手术名称分期性手术)、放疗及手术+放疗。化疗和激素治疗仅是辅助治疗手段。,Endometral Ca,24,手术治疗术式选择,手术范围：子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+双附件切除术为基本术式。筋膜外子宫切除，可保证子宫被完整地切除。对于颈管受累的II期子宫内膜癌应行广泛子宫切除术。,Endometral Ca,25,手术时强调先将宫颈“8”字缝合，并在进腹后，取盆、腹腔细胞学检查之后，将子宫角部、包括圆韧带及部分宫旁组织钳夹之后
32、再作盆腔探查，以免探查过程引起种植转移。,手术注意事项,Endometral Ca,26,筋膜外子宫切除：一般认为应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除1cm以上。广泛子宫切除：应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除3cm以上。,手术范围,Endometral Ca,27,中晚期的非手术治疗,临床期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。(1)手术目的：明确诊断，行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视
33、应用化疗。,Endometral Ca,28,中晚期的非手术治疗,(3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。(4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。(5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。,Endometral Ca,29,盆腔淋巴结问题,关于盆腹腔淋巴结切除的问题，近10-20年来受到重视。但是争议仍较多。处理盆腔及主动脉旁淋巴结可有三种方式：(1)淋巴活检：将探查发现的个别淋巴结 摘除。(2)淋巴取样：在子宫内膜癌常转移的淋巴区中，如髂总、髂外、闭孔、主动脉旁选择几组沿脉管走向行部分摘出，取样的淋巴组织不一定是探查触及的淋巴结。(3)系统
34、淋巴切除：将盆腔淋巴结全部予以清扫，可包括主动脉旁淋巴清扫，即将肠系膜下动脉分支水平以下的主动脉旁淋巴结全部切除。,Endometral Ca,30,淋巴结相关问题,1.无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式。2.淋巴结取样术是近年来较多使用的术式，淋巴切除范围介于活检和清扫术之间，对其诊治价值意见不一，有作者认为除手术分期、提供判断预后的信息，指导术后治疗外，本身对治疗作用不大，认为仅用于淋巴结转移高危因素者。也有作者持相反意见，认为淋巴结取样术不仅用于手术分期，减少局部复发，改善5年生存率，且并发症少。,Endometral Ca,31,手术差异性,从上可见，子宫内膜癌手术范围差异很大，应依具体情况，按上述原则选择，应避免“治疗不足”或“过度治疗”。当选择与放疗综合治疗时，应缩小手术范围，避免二种根治手段(如根治性放疗+根治性手术)叠加治疗,谢谢！,61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。CocoChanel62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。刘向63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。孔丘64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。海贝尔65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。杰纳勒尔乔治S巴顿,
