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1、冠心病临床病例讨论,病例一,?,患者，男性，,56,岁；,?,主诉：因“反复劳力性胸闷,2,年”入院；,?,现病史：,2,年前患者无明显诱因出现胸闷不适，,表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时明显，每,次发作持续约,10,多分钟，休息或含服“速效救心,丸”后，症状缓解，,2,年来上述症状反复发作，,均与活动有关，未行正规检查治疗，病程中未出,现明显胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，,无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求进一步诊治，,来我院就医，门诊以“冠心病”收入院,。,?,既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否认,药物及食物过敏史；有长期吸烟史、每日,1,包。,?,查体：,T36.4,，,R19
2、,次,/,分，,P86,次,/,分，,130/75,，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未见,怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性罗音；心,率,86,，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，,心界叩诊不大，双下肢不肿。,?,辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、,正常；,?,血脂：,5.53,，,3.52,?,心脏超声提示：心脏各房室腔大小正常，左室,收缩及舒张功能正常。,?,胸片提示：心肺未见明显异常。,?,心电图提示：前壁心肌缺血,心,电,图,结,果,心电图基本正常,提问：,1,、该患者发生冠心病的原因,有那些？,2,、该患者目前诊断什么？,3,、需要和那些疾病进行鉴,别？,4,、该患者采取的治疗措施
3、,有那些？,冠心病的常见危险因素如下：,可以控制的因素,不控制的,因素,高血压、,高血脂、,遗传、,糖尿病、,年龄、,体力活动、,性别、,吸烟、,体重和饮食方式,?,该患者目前诊断：,?,冠心病,稳定劳累型心绞痛,心功能,2,级,?,高胆固醇血症,?,抓住稳定型心绞痛五大特点：,?,1.,部位,?,2.,性质,?,3.,持续时间,?,4.,诱因,?,5.,缓解方式,治疗方案：,1,、去除危险因素：戒烟、低脂饮食、减轻体重等,2,、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片,20 1/,晚,3,、保护内皮功能、预防心肌重构,：培哚普利片,4 1/,日,4,、抗血小板治疗：拜阿司匹林片,0.1g 1/,日,5,
4、、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单,硝酸异山梨酯缓释片,40 1/,日、倍他乐克片,25 2/,日,、曲,美他嗪片,20 3/,日,患者在上述治疗后症状明显好转，后,择期行冠脉造影检查，结果如下：,前降支,前降支,前降支供血区域主要是左室前壁、心,尖部、室间隔中上,2/3,的区域,心脏前面观,心脏前上方观,前降支,前降支,左室造影结果,总结：,1,、稳定劳累型心绞痛多由于血管稳,定斑块导致管腔狭窄，患者在心肌,耗氧量增加的情况下，心肌供血供,氧不足的矛盾突出后发生。,2,、患者病变血管最常见的为前降支，,少数也可由于回旋支或右冠严重狭,窄病变导致。,3,、治疗除稳定斑块、改善内
5、皮功能、,治疗原则：,?,改善冠脉血供,?,降低心肌耗氧量,?,提高生活质量,?,治疗冠脉粥样硬化,?,预防心肌梗死和死亡,?,延长生存期,冠心病治疗,?,A,阿司匹林,(),?,抗心绞痛,(),?,B,-,受体阻滞剂,(,),?,血压控制,(),?,C,降低血胆固醇,(),?,戒烟,(),?,D,控制饮食,(),?,控制糖尿病,(),?,E,教育,(,，,),病例二,?,患者，男性，,63,岁；,?,主诉：因“反复胸痛,6,年余，加重伴心悸,1,天”,入院；,?,现病史：,6,年前患者无明显诱因出现胸痛不适，表现,为心前区压榨感，活动时明显，每次发作持续约,5-20,分钟不等，休息或含服“消
6、心痛”后，症状可缓解，,6,年来上述症状反复发作，曾就诊于我院考虑为“冠,心病”，予以“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗，,患者胸痛症状控制可；,1,天前，患者再次发作胸痛不,适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前明显增,加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作,时间最长可持续,35,分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解,不明显，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕,厥，无发畏寒等不适，现为求进一步诊治，来我院就,医，门诊以“冠心病”收入院,?,既往史：有高血压病史,10,年，最高血压,180/105,，服用“波依定、缬沙坦”等控制血,压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、未正,规诊治；有长期
7、吸烟史，,30,支,/,日，已戒半年；,?,查体：,T36.4,，,R19,次,/,分，,P80,次,/,分，,145/85,，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未见,怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；,心率,80,，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，,心界叩诊不大，双下肢不肿,?,辅检：肝功能、肾功能、电解质、血常规、,正常正常；,?,血脂：,3.62,；其余正常,?,血糖空腹,6.20,，偏高，行实验提示：空腹血糖,6.0,、餐后半小时血糖,7.8,、餐后,1,小时血糖,9.8,、,餐后,2,小时血糖,8.4,、餐后,3,小时血糖,5.6.,诊断,糖耐量异常。,?,心电图提示：窦性心律,
8、部分导联,T,波改变,?,心脏彩超提示：左房增大、左室饱满，左室壁,增厚，左室收缩功能正常，左室舒张功能降低。,?,胸片提示：心影增大，肺部正常。,心,电,图,表,现,心电图提示：,V1,、,V2 T,波倒置,V3 T,波低平,提问：,1,、该患者目前诊断什么？,2,、该患者最可能发生的病,变血管为那一支？,3,、该患者采取的治疗措施,有那些？,?,该患者目前诊断：,?,冠心病,不稳定型心绞痛,心功能,2,级,?,高血压病,3,级,极高危组,?,糖耐量异常,?,高胆固醇血症,严重,程度,定义,1,年内死亡或心,梗发生率,%,级,严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛,7.3%,级,亚急性
9、静息型心绞痛（,1,个月内发生过，但,48,小时内无发作）,10.3%,级,急性静息型心绞痛（在,48,小时内有发作）,10.8%,临床环境,A,继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的,冠状动脉以外的疾病,14.1%,B,原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病,8.5%,C,心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛,18.5%,不稳定心绞痛严重程度分级,稳定型心绞痛与不稳定心绞痛的区别,治疗方案：,1,、去除危险因素：低脂、糖尿病饮食、加强血压控制、减,轻体重等,2,、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片,40 1/,晚,3,、保护内皮功能、预防心肌重构,：缬沙
10、坦胶囊,80 1/,日,4,、抗血小板治疗：拜阿司匹林片,0.1g 1/,日氯吡格雷片,75,1/,日,，抗凝治疗：依诺肝素,4000u,皮下注射,Q12h,5,、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单,硝酸异山梨酯缓释片,40 1/,日、倍他乐克片,25 2/,日,、曲,美他嗪片,20 3/,日,6,、降压治疗,:,缬沙坦胶囊,80 1/,日,波依定片,5 1/,日,病情稳定后行冠脉造影检查提示前降支中远段严重,狭窄，行冠脉支架植入术。,支架术前,支架术后,总结：,1,、不稳定型心绞痛的病理基础是不稳,定的血管斑块，所以稳定斑块治疗非,常重要，对不稳定型心绞痛要求更加,强而有力的调
11、脂治疗。,2,、不稳定型心绞痛由于斑块不稳定导,致血栓事件发生机会明显增加，所以,抗栓治疗要强化，除了阿司匹林，还,需要联合使用氯吡格雷抗血小板治疗，,必要时还需要联合抗凝治疗。,病例三,?,患者，女性，,68,岁；,?,主诉：因“突发胸痛,4,小时”入院；,?,现病史：,4,小时前患者无明显诱因突发胸痛不,适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和,含服“硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍持续,存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐,少量胃内容物,2,次，无黑曚晕厥，无发热畏寒，,无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急,入我院查心电图提示“,、,、导联段抬高”，,门诊以“急性心肌梗死”收入院。
12、,?,既往史：平素无明显活动后胸闷及胸痛病史，,有糖尿病史,6,年余，服用“二甲双胍、拜糖平”,控制血糖，具体控制不详；否认高血压病史。,无吸烟史。,?,查体：,T36.8,，,R22,次,/,分，,P60,次,/,分，,100/60,，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见,怒张；双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音；,心率,60,，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，,心界叩诊不大，双下肢不肿,；,?,辅检：肾功能、电解质正常、血常规正常；,?,心肌酶谱提示：,60 406 56,3.2,；,?,血脂：,2.00,，,3.12,；,?,胸片无明显异常；,?,入院心电图：,、,、导联段抬高；,?,心脏
13、彩超：左房,3.4,，左室,5.0,，,58%,。,入院时门诊心电图,患者入院立即给以尿激酶,150,万,u,溶栓治疗，等待溶,栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压,下降,度,房,室,传,导,阻,滞,溶栓治疗的同时立即行临时起搏器植入术。术后心,电图如下：,患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复,查心电图如下：,提问：,1,、该患者目前诊断什么？,2,、溶栓治疗的适应症及禁,忌症有哪些？,3,、该患者还应该采取的治,疗措施有那些？,4,、该患者最可能发生的病,变血管为那一支？,?,该患者目前诊断：冠心病,急性下壁心肌梗死,度房室传导阻滞,心功能,2,级,2,型糖尿病,?,溶栓治疗
14、的适应症如下：,?,患者应明确诊断为，并符合下列情况：,?,两个或两个以上相邻导联段抬高,(,肢导,0.1,，,胸导,0.2),或病史提示伴左束支传导阻滞，起病,时间,12h,，患者年龄,75,岁；,?,段显著抬高，年龄虽,75,岁，经慎重权衡利弊,仍可考虑；,?,，发病时间已达,12,24h,，但如仍有进行性缺,血性胸痛，广泛段抬高者也可考虑。,?,非段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗,不但无益，可能有害。,溶栓治疗的禁忌症如下：,1.,既往发生过出血性脑卒中，,6,个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管,事件；,2.,中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；,3.,近期（,2,4,周）有活动性内脏
15、出血；,4.,未排除主动脉夹层；,5.,入院时严重且未控制的高血压（,180/110,）或慢性严重高血压病,史；,6.,目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；,7.,近期（,2-4,周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时,间（,10,分钟）的心肺复苏；,8.,近期（,3,周）外科大手术；,9.,近期（,2,周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；,溶栓治疗成功的表现,?,溶栓治疗开始后,60,90,内段抬高至少降低,50,（新,指南推荐,90,进行临床评价）。,?,患者在溶栓治疗后,2 h,内胸痛症状明显缓解，但症状,不典型的患者很难判断。,?,心肌损伤标志物的峰值前移，血清
16、心肌型肌酸激酶同,工酶酶峰提前到发病,12,18 h,内，肌钙蛋白峰值提前,到,12 h,内。,?,溶栓治疗后,2,3 h,内出现再灌注心律失常，如加速,?,性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或,消,?,失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、,窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,其他治疗措施如下：,1,、镇痛、镇静治疗（吗啡等）,2,、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片,40 1/,晚,3,、抗血小板治疗：拜阿司匹林片,0.1g 1/,日氯吡格,雷片,150 1/,日,，抗凝治疗：依诺肝素,4000u,皮,下注射,Q12h,4,、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片,20 3/,日,5,
17、、扩容治疗,:,羟乙基淀粉静脉输注,6,、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。,病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重,狭窄，行冠脉治疗。,总结：,1,、,下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律,失常，多数下壁心肌梗死患者发病后,心率不快，负性心率药物要慎用。,下壁多为右冠状动脉,供血，右冠状动脉发,出窦房结支及房室结,支，如果右冠中段闭,塞，房室结动脉缺血，,可导致房室结传导阻,滞，如果右冠开口闭,塞累计窦房结动脉可,以导致严重的窦性停,搏，下壁缺血时多兴,奋迷走神经，可以出,现恶心、呕吐等消化,道症状，迷走神经兴,奋也可以导致缓慢型,心律失常。,?,总结：,?,2,、下壁心肌梗死患者多
18、数左心功能,正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心,肌梗死导致的迷走神经兴奋及患者发,生的出汗、恶心、呕吐等症状可以导,致血容量的明显不足，容易合并低血,压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩,容治疗很重要，一旦补液、扩容治疗,仍不能维持血压，需要及时用多巴胺,等血管活性药物。,病例四,?,患者，男性，,48,岁；,?,主诉：因“突发胸痛伴气促,5,小时”入院；,?,现病史：,5,小时前患者于晨起时突发胸痛不适，,表现为心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放,射痛，自行休息后，胸痛未见缓解，仍持续存,在，有气促、大汗，后逐渐出现喘息及憋气感，,无黑曚晕厥，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适，,急入我院查心电图提示“
19、,V2,、,V3,、,V4,、,V5,导,联段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。,?,既往史：有高血压病史，未行正规诊治，无糖,尿病病史；有长期吸烟史；,?,查体：,T36.8,，,R24,次,/,分，,P88,次,/,分，,96/58,，神清，急性重病容，查体合作，颈软，,颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，双肺底可闻,及湿性罗音；心率,88,，心音低顿，律齐，各瓣,膜区未闻及杂音，双下肢不肿,。,?,辅检：肝功能、肾功能、血常规正常；,?,心肌酶谱提示：,68,12.1,；,?,电解质提示,K3.98,。,?,血脂：,2.20,，,3.06,；,?,胸片提示：心影稍增大、双下肺纹理增粗；,?
20、,心电图：,V2,、,V3,、,V4,、,V5,导联段抬高；,?,心脏彩超：左房,3.4,，左室,5.5,，,48%,。,入院时心电图,入院后经过沟通患者家属同意行急诊术，立即行急,诊冠脉造影及冠脉支架植入术，术后患者胸痛缓解，,复查心电图提示：,术中造影及支架结果：,支架术前前降支近,段以下完全闭塞,支架术后前降支全,程显影,左室造影提示患者左室前壁收缩明显减弱、膨出,药物治疗情况：,除常规镇痛、镇静治疗外,1,、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片,40 1/,晚,2,、抗血小板治疗：拜阿司匹林片,0.1g 1/,日,氯吡格雷片,150 1/,日,，抗凝治疗：依诺,肝素,4000u,皮下注射,Q1
21、2h,，持续,1,周，,患者在急诊支架术中静脉推注替罗非班，,术后持续泵人,3,天后停用,.,3,、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他,嗪片,20 3/,日,单硝酸异山梨酯片,40 1/,日,倍,他乐克片,6.25 2/,日,讨论：,1,、前壁心肌梗死与下壁心肌梗死,临床表现上有什么区别？,2,、哪些患者有行急诊的指征？,前壁心肌梗死多为前降,支闭塞所致，心脏作为,泵血器官，其收缩最有,力、做功最多的区域在,前壁及心尖部，所以前,壁心肌梗死后容易合并,左心功能不全，严重时,可以导致心源性休克。,前壁心肌梗死后交感神,经激活明显，所以前壁,心肌梗死患者多数心率,偏快，临床可合并出汗、,烦躁等交
22、感神经激活表,现。,急诊的指征：,?,段抬高,（即,）的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关,血管。溶栓和都是重要的再灌注手段。,?,对于发病时间,3,小时的，溶栓和在缩小梗死面积和死亡率方,面效果相近,?,随着发病时间的延长（,3,小时后），溶栓的效力逐步减弱（增,加），的效力则相对稳定。因此，指南推荐胸痛发生后的,3,12,小时应选择直接,?,即使症状发作,12,小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然,有胸痛和变化,急诊的指征：,?,溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的段无明显降低，尽快行冠脉造影,，如,0,级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性。,?,溶栓治疗再通者的,?,溶栓成功后有指征
23、行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉,血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再,梗死的发生。,?,溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机,3-24,小时。,急诊的指征：,风险评分可用于的风险评估：,年龄,充血性心力衰竭史,心肌梗死史,静息时心率,收缩压,血清肌酐,心电图段偏离,心肌损伤标志物升高,是否行血运重建等参数,急诊的指征：,有创性治疗高危适应证标准：,极高危患者：,(1),血液动力学不稳定或心源性休克；,(2),顽固性心绞痛；,(3),危及生命的心律失常或心脏,停跳；,(4),心肌梗死机械性并发症；,(5),急性心力衰,竭伴难治性心绞痛和段改变；,(6),再发心电
24、图动态,演变，尤其伴有问歇性段抬高。,高危患者：,(1),缺血相关的肌钙蛋白升高或下降；,(2),心电图动态性段或,T,波改变,(,症状相关或无症状,性,),；,(2),评分,140,分。,中危患者：,(1),糖尿病；,(2),肾功能不全,肾小球滤过,急诊的指征：,临床推荐：,基于危险分层决定是否进行侵入性检查。,(1),极高危患者：,推荐紧急冠状动脉造影,(2h,内,),；,(2),高危患者：,推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否,行侵入策略,(24h),；,(3),中危患者：,推荐侵入策略,(72h),；,(4),低危患者：,先行非侵人性检查,(,首选超声心动图等影像学检查,),，寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略；,
