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1、 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（零售企业）申请单位： （公章）填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日上饶市食品药品监督管理局制 填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地 址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量
2、管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企 业 基 本 情 况县（市、区）药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审 查 意 见 经办人： 负责人： 年 月 日（公章）设区市级药品监市局药品监督管理部门受理意见理部门受理意见经办人： 审 核： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：市局药监部门审查意见 审查人:负责人： 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市局药监部门审批意见审查意见审查人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审
3、 批： 年 月 日GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人和质量管理人员情况四、企业药品验收、养护人员情况表五企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业药品经营质量管理制度目录七、企业质量管理人员、设置与职能框图八、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样附件2：企业负责人和质量管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、填报本表时
4、，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。附件3：企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章） 填报日期: 年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。附件4：企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期: 年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷柜面积阴凉库面积常温库面积设施设备备注填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
