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1、目 录第一篇 制 度第一章 行政管理一、医院领导干部深入科室制度1二、会议制度2三、请示报告制度3四、院总值班制度3五、卫生工作制度3六、病历管理制度4七、医疗统计制度5八、医学图书管理制度6九、进修工作制度6十、入、出院工作制度7十一、住院处工作制度8十二、探视、陪伴制度9十三、挂号工作制度9十四、医院职工培训制度10十五、社会监督制度11十六、医德教育和医德考核制度11十七、逐级技术指导制度11十八、档案管理制度12十九、信息部门管理制度13二十、医院应急管理制度/预案 14二十一、卫生技术人力资源管理制度15二十二、医院各种标示管理制度16二十三、消防与安全管理制度16二十四、投诉处理管
2、理制度17二十五、医院信息公示制度17二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度18二十七、医院依法维护病人权利的制度18二十八、患者知情同意告知制度20二十九、医师外出会诊管理制度21三十、医院院务公开制度22第二章 医疗管理一、急诊工作制度23二、抢救室工作制度24三、急诊观察室制度24四、门诊工作制度25五、处方制度26六、病历书写制度27七、查房制度30八、医嘱制度31九、医疗质量管理制度31十、医院感染管理制度33十一、查对制度34十二、会诊制度37十三、转院、转科制度37十四、病例讨论制度38十五、值班、交接班制度39十六、手术室管理工作制度40附、围手术期管理41十七、
3、麻醉科工作制度43附：麻醉恢复室管理44十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度）45十九、医疗技术管理制度45二十、临床检验危急值报告制度46二十一、检验标本采集、运送制度47二十二、患者评估管理制度48二十三、手术（有创操作）分级管理制度48二十四、主诊医师负责制度（试行）50二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）51二十六、首诊负责制52二十七、约束具使用制度53二十八、急危重病人抢救及报告制度53二十九、血液净化室工作制度54三十、住院病历环节质量与时限基本要求55三十一、病房小药柜管理制度58三十二、预防保健科工作制度58三十三、中医科工作制度59三十四、针灸室
4、工作制度59三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度60第三章 护理工作一护理部工作制度60二病房管理制度621.病房工作人员守则 622.患者入院须知 633.病房管理要求 64四早会制度64附.病房早交班时间要求65五交接班制度65附：排班原则及要求66六夜班督导工作制度67七执行医嘱制度68八分级护理制度1. 特级护理682一级护理693二级护理694三级护理70附：死亡病员料理事项 70九护理会诊 70十病房药品管理制度 71十一. 病房消毒隔离制度 72十二. 皮肤压力伤登记报告制度 74十三. 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） 74十四. 病房安全制度 75十五.
5、 患者膳食管理制度 76十六. 健康教育制度 76十七. 探视、陪伴管理制度 77十八. 注射室工作制度 78十九. 治疗室工作制度 78二十. 换药室工作制度 79二十一.患者入院、出院工作制度79二十二.物资、器材管理制度80二十三.病人外出检查制度81二十四.护理查房制度81二十五.护理查对制度83二十六.护理人员技能定期评估制度85二十七.护理新技术准入制度86二十八.护理制度、操作常规变更批准制度86二十九.护理人员继续教育制度87三十.护理应急管理预案87第四章 医院感染管理一、医院感染管理制度 88二、医院感染监测管理制度 89三、医院感染的消毒隔离制度 90四、消毒药械管理制度
6、 91五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 91六、医疗废物管理制度 92七、医院感染的分级防护管理制度 93八、预防重点部位医院感染的制度 941.呼吸机相关性肺炎 942.血管内导管所致血行感染 943.留置导尿管所致尿路感染 954.手术部位感染 955.血液净化（逶析）相关感染 96九、医院感染管理委员会的职责 96十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责97（一）患者紧急状态时的护理应急程序 981.患者突然发生病情变化时的应急程序 982.患者突然发生猝死时的应急程序 983.患者有自杀倾向时的应急程序 984.患者自杀后的应急程序 985.患者坠床/摔倒时
7、的应急程序996.患者外出（或不归）时的应急程序1007.患者发生输血反应时的应急程序1008.患者发生输液反应时的应急程序1009.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序10010.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 10011.患者发生化疗药外渗时的应急程序 10112.患者发生误吸时的应急程序 10113.患者发生躁动时的应急程序 10214.患者发生精神症状时的应急程序 10215.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 10216.病房发现传染病患者时的应急程序 10317.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序 103（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1041.停水和突然停水的应急
8、程序1042.泛水的应急程序1043.停电和突然停电的应急程序1044.失窃的应急程序 1045.遭遇暴徒的应急程序1056.火灾的应急程序1057.地震的应急程序1058.化学药剂泄漏的应急程序1069.有毒气体泄漏的应急程序106三十一.护理差错、事故登记报告制度 106三十二.病房医嘱计算机录入管理制度 107三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度 108三十四.特殊科室管理制度 1121.手术室护理管理制度1122.供应室护理管理制度1143.血液净化科（室）护理管理制度1164.急诊科护理管理制度1175.分娩室护理管理制度1196.新生儿室/母婴同室护理管理制度 1207.病区
9、监护室护理管理制度1218.介入（导管）室护理管理制度124三十五.手部卫生规范与质量监管制度 125第五章 药剂部门一、 医疗机构药事管理委员会工作制度 126二、 临床用药管理制度 127三、 药剂科工作制度 129四、 调剂室工作制度 129五、 制剂室工作制度 131六、 静脉用药调配中心（室）工作制度 132七、 临床药师工作制度 133八、 药房值班工作制度 134九、 药库工作制度 135十、 药品采购工作制度 136十一、药品验收和保管制度137十二、药品质量监控制度137十三、住院病人自备药品制度138十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度138十五、第二类精神药品管理规定14
10、1第六章 医技科室一、检验科工作制度 147二、输血科/血库工作制度148三、中心实验室管理制度 150四、病理科工作制度 152五、临床检验危急值报告制度 153六. 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度 153七、医学影像科（室）工作制度 154八、放射治疗科（室）工作制度 155八、核医学科工作制度 156九、特殊检查室工作制度 157十、理疗科工作制度 157十一、针灸室工作制度 158第七章 营养工作一、营养科管理制度169二、营养厨房管理制度171三、临床营养工作制度 1711. 膳食管理制度 1712. 营养科/厨房值班制度1723. 食品采购、保管、加工、供应和采样留
11、检制度食品采购 1724. 食品库房 1735. 烹调加工 1736. 膳食供应 1747. 采样留检 1748. 备餐间 1749. 清洁消毒制度 17410. 卫生制度175第八章 ICU（重症监护病房、加强医疗病房）一、医院重症ICU 质量与安全管理委员会 178二、 ICU 病房医师与护士配备179三、 医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度180四、 ICU 病人实施危重程度评分制度182五、 危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 183六、 ICU 的收治范围184七、 为病人提供非医疗技术方面的服务制度184八、 ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度 185（一
12、）病历书写制度 185（二）ICU 会诊制度 186（三）ICU 医师值班制度 187（四）ICU 医嘱制度 188（五）知情同意书制度 188（六）手术病人转入ICU 后的交接制度189（七）对进入ICU 病人的初始评价制度190（八）ICU 患者转出制度 191（九）ICU 患者检查和治疗转运制度 192（十）ICU 患者入住接待流程 193（十一）ICU 患者转出医师交接流程 194九、 ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度 194（一）ICU 护理质量与安全管理组织 194（二）ICU 护士准入制度 195（三）ICU 护理管理制度195（四）ICU 护理工作制度196十、 I
13、CU 医院感染控制 200（一）医院感染管理制度200（二）预防重点部位医院感染的制度2021.呼吸机相关性肺炎2032.血管内导管所致血行感染2043.留置导尿管所致尿路感染2044.血液净化（持续动静脉血滤和透析）相关感染204第九章 财务与物价一、财务部门工作制度210二、经费审批及报销制度211三、医疗收费制度212四、财产物资管理制度212五、票据管理制度213六、固定资产管理制度213七、门诊收费处工作制度214八、住院处收费工作制度214九、住院病人退费管理制度215十、财务会计档案管理制度216十一、仪器设备、耗材采购制度216十二、物价工作管理制度216十三、医疗服务价格公示
14、制度217十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度218十五、住院患者费用“每日清”制度218十六、奖金分配管理制度219十七、内部审计工作制度220第二篇 岗位职责第一章 行政管理一、院长岗位职责226二、办公室主任职责227三、医务科/处（或医疗管理职能部门）主任职责 227四、预防保健科科长职责228五、图书管理员职责229六、病案管理员职责229七、医疗统计人员职责229八、临床科主任职责230九、临床主任医师职责231十、临床主治医师职责231十一、总住院医师职责232十二、临床住院医师（士）职责232十三、门诊部主任职责233十四、麻醉科主任职责234十五、麻醉科主任医师职责23
15、5十六、麻醉科主治医师职责235十七、麻醉科医师职责235十八、医疗器械科科（组）长职责236十九、放射科主任职责237二十、放射科主任医师职责237二十一、放射科主治医师职责238二十二、放射科医师职责238二十三、放射科技师职责238二十四、放射科技士、技术员职责239二十五、核医学科主任职责239二十六、核医学科主任医师职责240二十七、核医学科主治医师职责240二十八、核医学科医师、医士职责240二十九、核医学科技师职责241三 十、核医学科技士、见习员职责 241三十一、理疗科主任职责241三十二、理疗科主治医师职责242三十三、理疗科医师职责242三十四、理疗科医士职责243三十五
16、、理疗科技师、技士、见习员职责243三十六、人事（或人力资源管理）科科长职责243三十七、总务科科长职责243第二章 医技科室人员一、检验科主任 159二、主任（副主任）检验师 160三、主管检验师 161四、检验师 162五、检验士 163六、检验员 163七、临床检验医师 163八、检验科质量主管 163九、检验科技术主管 164十、病理科科主任 165十一、病理科主任（副主任）医师166十二、病理科主管医师167十三、病理科住院医师167十四、病理科细胞学医师168十五、病理科主管技师168十六、病理科技师169第三章 药剂部门一、药剂科主任职责 141二、副主任职责 142三、各室、组
17、负责人职责142四、主任（中、西）药师职责143五、副主任（中、西）药师职责143六、主管（中、西）药师职责143七、药剂师（中药师）职责144八、药剂士（中药药剂士）职责144九、临床药师职责144十、岗位职责145调剂岗位责任145制剂岗位责任1453药品采购岗位责任 1464药品验收保管岗位责任 1465药学信息咨询服务岗位责任 147第四章 营养工作人员一、营养科主任职责176二、营养师职责176三、营养士职责177四、营养厨房人员职责 1771. 管理员职责 1772. 库房保管员职责 1773. 采购员职责 1774. 配膳员职责 1775. 营养厨师职责 177第五章 财务人员一
18、、财务部门负责人的职责222二、财务部门会计的职责223三、财务部门出纳职责224四、财务部门成本及奖金核算岗位职责225五、住院处、门急诊收费处收费员的职责225六、住院、门急诊收费处审核人员的职责225七、物价人员的职责225第六章 护理人员一、护理部主任职责 245二、主任(副主任)护师职责 246三、主管护师职责 246四、护师职责 247五、门诊护士长职责247六、门诊护士工作职责248七、急诊科护士长职责249八、急诊室护士工作职责249九、科护士长职责250十、病区/病房护士长职责 251十一、病房护士职责251十二、手术室护士长职责252十三、手术室护士职责253十四、供应室护
19、士长职责253十五、供应室护士职责254十六、重症监护室（科）护士长工作职责254十七、重症监护室（科）护士职责255十八、血液净化室（科）护士长职责256十九、血液净化室（科）护士职责256二十、介入导管室（科）护士长职责257二十一、介入导管室（科）护士工作职责257二十二、护理员职责258二十三、病房卫生员职责258二十四、助产士职责259第七章 ICU（重症监护病房、加强医疗病房一、ICU 医师岗位职责205（一）ICU 科主任岗位职责205（二）ICU 病房主诊医师岗位责任制205（三）ICU 住院医师岗位责任制206二、ICU 护理人员岗位职责208（一）ICU 护士长职责208（
20、二）ICU 护士岗位职责209一、医院领导干部深入科室制度 1.经常深入科室调查研究1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查
21、医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、
22、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2. 院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负
23、责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人
24、员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法
25、、新技术和自制药品首次临床应用时；3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1. 院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4. 医院要确定总值班人员的职责与
