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1、第二章 医疗管理流程1.质量控制管理流程实施部门医务科流程编号流 程单元质量管理部门及控制小组节点A12345678910建立和完善院、科两级质量管理体系医务科质控范围到每位职员、每个工作岗位科室内部质量控制小组质量管理委员会负责院院级质量控制管理负责科级质量控制管理质控范围到每个科室确立医院、科室标准化管理质量控制指标制定院科两级考核标准/方案及年度、季度质量控制管理计划做好各项原始资料的登记、记录和统计实施质量控制计划，落实考核标准院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合制定质量控制整改方案和改进措
2、施提出质量控制整改方案和改进措施各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进年终对质量控制指标进行修订、调整和完善2.医疗质量检查流程实施部门各科室、部门/医务科流程编号质量控制流程单元各科室/部门医务科医疗质量管理委员会节点ABC123456789进行医疗质量检查一年12次每月进行一次每周或每月不定期检查，每季度定期检查按照医院检查标准和质量管理体系的要求按照诊疗常规和质量管理体系的要求按照上级有关规定和质量管理体系的要求检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等检查情况汇报主管院长汇总评分检查情况汇报主管部门反馈到科室向医院反馈制定整改措施下放到科室，按照整改措施执行质控部追踪检查整改情
3、况提高医院医疗质量3.病历质量检查流程实施部门医务科流程编号流 程单元各部门医务科病案室节点ABC123456在院病历质量检查病历书写质量病历完成及时性各种检查单报告情况医疗制度落实情况检查和治疗合理性病人合理费用情况护理质量情况制订病历质量检查计划周会讲评月质量控制会病历质量检查月小结报告出院病历质量检查病历书写质量检查报告质量病历首页填写质量医疗制度落实情况诊断符合率治疗治愈符合率单病种费用情况4、病历记录控制流程实施部门各临床科室流程编号YL006流 程单元病人各科室/部门病案室医务科节点ABCD1234就诊主诉不适症状身体部位持续时间可能诱发因素自行保管病历相关科室医师接诊医师检查全身
4、检查特殊检查仪器检查实验室检查诊断制订治疗方案实施诊疗计划详细做告知记录、转诊记录、会诊记录签字完成门诊病历完成住院病历及各类病史资料必须具有执业医师资格存档定期抽查5、处方书写管理流程实施部门药剂科流程编号流 程单元临床科室药剂科医务科院领导节点ABCD1234567书写处方医师签名修改核查签名不合格合格保存处方每日抽查、分析一次定期复核留样医师签字保存到期，请示销毁销毁定期评比审批6、全院会诊工作流程实施部门医务科流程编号流 程单元提出会诊科室医务科被邀请会诊科室业务副院长节点ABCD123456789填写会诊申请单及病历摘要经管医师汇报病历科主任补充情况查看病人科主任归纳专家意见取得共识
5、，确定诊治方案治疗接到会议申请单制订会诊计划联系有关专家主持专家会诊提出意见专家接到会诊通知专家提出诊治意见小结7.医疗查房工作流程实施部门医务科流程编号流 程单元医务科临床科室医技科室节点ABC1234567891011121314151617制订查房计划检查结果汇总形成检查小结月质量控制会评估讲评质量住处通报资料登记归档危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况无菌操作情况毒麻药品管理情况医德医风情况病人管理情况医疗制度落实情况 检查报告质量医疗设备维护情况医德医风情况8.医疗纠纷处理流程实施部门医务科流程编号流 程单元各部门医务科病案室节点ABC123456投诉接待、受理协商申请医
6、鉴上诉法院患方代表医方代表卫生局双方协商达成协议三方协商达成协议根据医鉴结论执行法院判决依照有关法律法规处理讨论决 定纠纷解决9、医务人员业务培训工作流程实施部门医务科流程编号流 程单元医务科各临床科室人力资源部院长节点ABCD1234567汇总计划，撰写全院年度业务培训计划组织全院业务考核考核结果讲评制订年度业务培训计划落实执行理论培训实践技能培训新理论学习三基理论学习科内业务学习院内业务学习新知识学习个人素质培训专业基本功培训医技药类实践技能训练服务礼仪对培训理论考核实践技能考核半年业务考核考核结果与奖惩挂钩年度业务考核审批10.学科带头人选流程实施部门院办公室流程编号流 程单元医务科院长
7、办公会节点AB12345678910初步确定专业结构和学科带头人基础条件组织学术委员会专家充分论证确定专业结构和学科带头人条件专业结构学科带头人专业特色显著专业竞争实力较强专业梯队结构合理组织领导和团队带教能力强学术水平高和学术作风严谨专业技术水平过硬创新和开拓能力强具有团结协作精神公布专业结构和学科带头人条件经个人报名和科室推荐后，确定竞选名单组织全院公开竞聘演讲组织民主投票、测评、公示统计测评结果上报主管部门宣布专业学科带头人任职研究讨论研究确定聘任名单11、学分管理流程实施部门医务科流程编号流 程单元各科室/部门医务科卫生局人力资源部节点ABCD12345678910各科室部门人员根据专
8、业需要选择培训项目申请互联网学习卡或远程教学学习卡利用业余时间上网学习、答题获取学分证书登记、汇总本科室/部门的学分年终汇报定期组织继续教育培训或公布继续教育项目审批办理学习卡审定统一上报登记保留晋升职称时予以提供审批学分生效归入个人档案晋升职称或查询个人资料时予以提供12、门诊病人诊疗程流程实施部门门诊各科室流程编号流 程单元导医药房门诊各科室（急诊科）ICU住院部节点ABCDE12345678910病人就诊人世间人安排相应的接诊医师收费发药重危病人普通门诊相应科室医师接诊紧急手术抢救急诊抢救查体辅助检查化验检查影像学检查死亡死亡病例讨论诊断开处方留院观察开住院单监护病情恶化病情稳定死亡留观
9、办理住院手续相关科室接收病人住院继续治疗13.门诊导医工作流程实施部门院办公室流程编号流 程单元门诊服务台节点A 12345做好准备工作，在大厅等候患者就诊随时服务维持就诊秩序指导病人就诊接待患者咨询协助重病人就诊检查帮助办理住院手续护送病人到住院病发放化验结果邮寄化验结果解答疑问发放宣传资料进行健康教育电话接听传达预约门诊就诊提供开水、轮椅、雨伞等便民服务监督、指导保洁员搞好环境卫生，保证大厅整洁卫生14.门诊挂号服务工作流程实施部门门诊部流程编号流 程单元患者门诊挂号室节点AB12345到门诊挂号缴费挂号到相应诊室就诊为初诊病人建立病历，报相关专业：复诊患者直接挂号普通挂号专家挂号收费指导
10、患者就诊统计分析各门诊专家量当日门诊量编制日报表报送信息管理部15.门诊挂号就诊服务工作流程实施部门门诊部流程编号流 程单元患者门诊（医生）节点AB12345到门诊就诊主诉病史办理住院手续取药离院接诊病人填写门诊登记本询问病史（现病史、既住史、过敏史）查体诊断不明确诊断明确开具检查单开具化验单元完成门诊病历记录，签名确认不需要住院治疗需要住院治疗开具处方药填写住院证16.门诊挂号服务工作流程实施部门门诊部流程编号流 程单元门诊（护士）节点A123456接待门诊患者，维持就诊秩序分诊普通病人送入诊室由医生接诊测量发热病人的体温执行医嘱其他治疗注射、输液采血协助病人检查安排危重病人俦诊治普通病人重
11、病者接待门诊患者，维持就诊秩序协助病人办理住院手续17.门诊药房患者取药服务流程实施部门门诊药房流程编号流 程单元患者门诊药房节点AB123456取药持划价单到门诊收费处交费或者用医保卡刷卡交费持本院有执业医师资格证的医师开具的中西药处方向患者详细说明使用方法和剂量复核唱收唱支药剂师严格审核处方西药房中药房按单划价18.门诊心电图检查服务流程实施部门心电图室流程编号流 程单元患者心电图室（医生）节点AB123456持心电图申请单到门诊收费处交费医保患者刷卡交费30分钟内领检查报告持报告返回就诊科室核对申请单患者静卧进行心电图检查19.门诊放射造影检查服务流程实施部门放射科流程编号流 程单元患者
12、放射科（医生）节点AB1235678持造影检查申请单到门诊收费处交费医保患者刷卡交费医保患者刷卡交费及时领取检查报告核对申请单并登记进行造影前后碘过敏试验呈阳性呈阴性禁止做造影检查准备急救药品、物品以及抢救设备仪器推入造影剂，做造影检查告知取报告时间20.健康检查工作流程实施部门健康体检科流程编号流 程单元健康体检科节点A123456789101112确定体检对象进行项目设计确定体检时间做好体检准备组织进行体检得出体检结论将体检结果输入电脑以供各方面查询递交体检报告给受检单位或个人为有关部门佥健康证提供健康依据评出伤残等级根据体检结果提出防治方案选拔出体检合格人才用于各种行业体检资料统计分析写
13、出体检总结报告建立体检档案体检后续服务，追踪观察21.紧急病人抢救工作流程实施部门临床科室流程编号流 程单元临床科室节点A12345678紧急病人急诊入院危重患者住院病人病情突然变化严重的手术并发症及其他各种原因引起的惊厥、窒息及各种危象重度脱水和严惩电解持紊乱各种严重传染病及感染所致严重脓毒血症、败血症严重外伤和各种原因的大出血昏迷、休克主要脏器功能严重衰竭急性中毒、意外停止呼吸、心跳骤停、严重心律失常值班医生、护士长组织和指挥立即呈报主管部门和院领导通知二线医生、护士长、科主任用布帘或屏风遮挡患者，妥善安置同房患者通知患者家属、告知病情、安抚家属立即全力以赴抢救患者必要时组织多科共同抢救实
14、施重大抢救和特殊护理给予氧气吸入急救车推到床前备齐急救必需品保持呼吸道通畅建立静脉通道快速评估病情完成抢救记录制定抢救治疗方案医务科组织院内外急会诊22.过敏反应抢救流程实施部门临床科室流程编号流 程单元急诊室节点A12345678910接收突发过敏反应病人世间对病人进行紧急评估，根据具体情况采取况采取相应抢救措施无危及生命记录神志不清，无脉博呼吸异常记录气道堵塞心肺复苏气管切开或插管清除气道异物，大管径管吸痰仅有皮疹或荨麻诊表现进行二次评估：是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状 去除可疑过敏原 建立静脉通道，进行液体复苏 大流量高浓度吸氧 留院观察24小时 口服药抗过敏治疗进行药物治疗：肾上
15、腺素、糖皮质激素抗组胺H1受体药物评估通气是否充足，对通气不足者进行气管插、建人工气道等治疗评估血压是否稳定，对低血压者进行输液治疗继续给予药物治疗：糠皮质激素、H1受体阻滞剂、H2受体阴滞剂、留观21小时或入院23.产后出血抢救流程实施部门临床科室流程编号流 程单元急诊室节点A12345确定产后出血病因胎盘因素胎盘因素产后宫缩乏力凝血功能障碍软产道损伤胎盘因素血液疾病、妊高症、胎死宫内、胎盘早剥、妊娠合并重症肝炎、羊水栓塞胎盘残留、剥离不全、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入全身处理如有休克症状，应立即输血、吸氧产后出血达500ml以上，立即输液，同时备血胎盘因素处理软产道损伤性出血处理宫缩乏力出
16、血处理胎盘植入胎盘粘连胎盘嵌顿胎盘剥离而滞留软产道损伤性有宫颈、后穹窿、阴道或会阴裂伤，应当进行缝合止血子宫切除骼内动脉结扎术宫腔内填塞纱布条按摩子宫导尿后按压宫底刺激其收缩，协助胎盘排出徒手剥离或麻醉取出凝血障碍处理肝素应用：按0.51mg/（次）加入5%或10%葡萄糖液中，静脉缓滴，46小时1次。首次量为50100 mg；每4小时检测一次凝血时间，将凝血时间控制为2030分钟，如凝血时间12分钟，表示肝素剂量不足，应继续滴注0分钟吸氧，补充血容量，纠正酸中毒，解除血管痉挛以上处理不见效时，考虑子宫切除24.羊水栓塞抢救流程实施部门临床科室流程编号流 程单元急诊室节点A12345678病人出
17、现羊水栓塞发现孕妇呼吸困难及紫绀情况，应立即加压供氧，必要时行气管插管或气管团开解除肺动脉高压氢化可的松5001000ml静脉缓注或静滴，或地塞米松2040mg静滴5%10%葡萄糖液50ml加氨茶碱0.5mg静滴盐酸罂粟碱3090mg静脉缓注抗体克治疗5%葡萄糖水500ml加氢化可的松100mg静滴扩充血容量:输入右旋糖酐成分输血纠正DIC刺参酸性粘多糖:每次40mg,6小时1次肝素:立即静脉注射500U,24小时总量6250U控制心力衰竭毒毛花甙K0.25 mg加50%葡萄糖液40ml,或者是毒毛甙丙0.4mg加50%葡萄糖液40ml静脉注射血压下降时用多巴胺或多巴酚丁胺注意并发症治疗综合疗
18、法25、救护车管理工作流程实施部门急诊科流程编号流 程单元急诊科司机班院办公室院领导节点ABCD123456医院救护车由急诊科统一调度车内急救物品的准备救护车司机管理接到急救任务详细记录有关情况填写派车单通知医疗急救人员迅速进行救治钎务完成后检查车内急救物品物是否完好齐全不足部分及时补充完善对急救情况详细记录每月评价急救及出车服务情况司机排班及检查车说、油耗通知值班司机及时出车回院后对车辆清洗保养发现车辆受损填写维修通知单详细进行出车记录每月汇总出车次数与里程数及时维修院办公室审定院长审批26、住院病人就诊流程实施部门住院部流程编号流程单元各科室/部门住院部安全保卫部分管副院长院长节点ABCD
19、E12345678医嘱出院91011121314151617入院谈话沟通签署手术协议书出院办理住院手续护士查看住院证安排病房床位做好入院宣教，交待住院有关事项测体温、脉搏、血压、呼吸全面的体格检查、询问病史三级查房书写病历床前交班病例会诊病历讨论制定治疗、护理方案实施治疗决定手术治疗死亡转院治疗死亡病病例申请重大手术术后医嘱接受病人术后护理治疗护士执行医嘱医嘱出院、疗效评估特殊检查影像学检查化验检查出具诊断报告审批手术医嘱例护士访视麻醉医生会诊术前准备进行手术麻醉师送病人至苏醒室27.临床医生日常工作流程实施部门临床科室流程编号流 程单元各临床科室节点A12345678910参加科室晨会、交班
20、会值班医生常班医生巡视病房科间会诊临时医疗处理入院病人处置每日查房二次修改医嘱医疗检查及治疗参加科主任查房临床教学书写病历专业学习开检查单观察病情告诉诊疗方案处理医疗纠纷死亡转科出院法律解决上报医院科室解决个人解决完成病历书写28.临床医生日常工作流程实施部门各临床科室流程编号流 程单元各临床科室（医生）节点A1234567891011接诊病人询问病史、查体制订诊疗计划开具检查单填写医嘱实施手术医疗操作书写病历观察病情调整治疗方案病程记录病情分析每日查房死亡转科出院病例讨论出院小结完成病历书写住院病历归档29.接诊病人工作流程实施部门临床科室流程编号流 程单元各临床科室医师护士节点AB1234
21、56789101112病人入院医师接诊询问病史、查体诊断、制订诊疗计划填写医嘱实施手术书写病历医疗操作开具检查单观测病情调整诊疗方案病程记录死亡转科出院查房病例讨论完成病历书写护士接诊通知医师入院宣教安置床位制订护理计划执行医嘱其他处理取药发药护理治疗制订护理计划书写护理病历执行护理计划完成护理病历办理离科手续出院结算出院宣教整理住院病历住院病历归档30.麻醉科医生日常工作流程实施部门麻醉科流程编号流 程单元麻醉科病人、家属节点AB123456789101112准时到岗参加早会、交接班常班医生值班医生急诊麻醉临时医疗处置科间会诊常规临床麻醉手术前到科室完成术前魔术查房维持麻醉平衡开检诊单麻醉操作书写麻醉记录单密切观察病情，及时判断和处理异常情况调整麻醉方案完成麻醉亲自护送病人至麻醉恢复室完成术后麻醉查房做好麻醉分析小结和随访记录了解病情和麻醉相关情况签订麻醉知情同意书31.麻醉科医生麻醉工作流程实施部门麻醉科流程编号流 程单元麻醉科病人、家属节点AB1234567891011121314术前到病房了解病人情况术前会诊了解病史麻醉前用药化验检查体格检查了解病史制订麻醉计划麻醉前药品、设备准备病人进入手术室后，进行核对椎管内麻醉全身麻醉
