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1、寻求新的道德范式的医护服务：专为个人会计 Meir KatzJ.D. Georgetown University Law Center摘要：多年以来，评论家们讨论如何最恰当地分配稀缺医疗资源给大量的人口。在本文中，我提炼出三种主要配给模式：价格，数量配给和优先次序。每一种都有规范性的吸引力和相关的弱点。经过研究它们，我发现现在有些评论家把“道德范式”作为其设计的理念，可供选择分配（通常被称为市场，专业的政治模式）。虽然它本身并不是一个可行的配给计划，太抽象，但它提供了一个强大的提出新的发展计划的基础，从传统的就业模式中分离出来，考虑到配给道德和政治诉求往为其发展提供了强大基础。正如我解释的道德
2、典范，是一个强大的、绝对的、不妥协的版本，但在经济上是站不住脚的。本文阐述的道德范式的本质是多元的，而不是绝对的修改后的版本。它呼吁每一个人的道德，情感和非理性的情感。通过个人的能力，呼吁它的功能。审判委员会有懂专门知识和采取行动权力的人，应对个别受屈的病人的投诉，包括从道德、宗教、道德、情感、理性，或其他病人的主观立场，并且会让全体会议人员有权力肯定或否定获得医疗保健或授权这种护理服务。董事会必须设计，以方便实现其功能的同时，建立限制对权力的滥用和其他多余的结构性。我作出的证明都希望这对审判的结构和功能方面的一些具体建议，模型能正常运作，它可以立即这样做，无论是基本医疗制度还是理论基础。引言
3、：卫生保健费用不菲。远非如此。2007年，美国在卫生保健支出消费2240000000000美元相当于16.2%国内生产总值（GDP）1。同年，美国人的平均花费$ 889“在医疗保健上。2虽然美国的消费是相对于高于世界其他地方，但医疗费用过高和增长是一个全球问题。 2006年，美国总的卫生保健支出总额占国内生产总值的15.3，占加拿大国内生产总值的10%，占法国国内生产总值的11.0和占日本GDP的 8.1，这些数字一直稳步上升。1980年，国内生产总值的百分比分别为8.7，7.0，7.0和6.5，最近的估计表明，在美国整体医疗开支将达到国内生产总值达到惊人的20.3%，或四万三千五百亿美元，同
4、样的估计显示到2018年，2018年人均支出将达到13100美元，消费者口袋里的开支将达1286美元（从2007年开始水平增加了45%）许多评论家已经宣布，如果不限制其获得医疗保健（限制进入，或者更直接的方法限制消费），卫生保健支出可以很容易地达到工业化国家的国内生产总值的100，即使没有，也会造成会计的浪费支出， 就像是昂贵的医疗资源，就因为他们很少，而这之间的成本和稀缺性的关系并不只是巧合，它们相互导致。由于没有相应减少需求稀缺的减少，初步价格理论决定了价格将上升。Einer Elhauge描述四个概念，其目的提供可能的理论路径配给医疗资源，作为一个控制成本模式：在传统的政府机制。例如，医
5、生可能会提供较少的效益，费用较低，保健（“稀释配给”）。市场，个专业人员，政治，和道德范例。他否定性的界定了“道德典范”：“各种立场团结一起构成了道德典范不是他们的一致性，但他们坚持认为应该获得分配决定从道德的分析，而不是由市场力量，专业判断，或出于政治责任。“由于他的语言暗示，他采用这种否定消极的定义作为许多合成，表面上的共同点比其他任何是指各种立场其他三个样例事实上，在各种立场 道德范式有一个共通之处。他们都采取配给作为保健和一般假设道德的推理不仅是良好的道德推理的政策工具，但它是必要的。 Elhauge的构想是这样过于狭窄。通过重新界定作为一项紧迫的道德典范，而不是作为一个独特的哲学方法
6、来配给，本文阐述的道德范式，可能有助于解决医疗问题的配给新的应用。本文认为，道德典范的同时又为良好的社会政策和必要的程度上，我们渴望有一个实用的解决方案，在政治上是创造有益的。本质上，它认为需要更大的道德范式为那些谁被剥夺获得医疗照顾，我们设计我们的机构配给过程纳入更大的这一呼吁负责的过程。道德范式因此不需要提供实质性的配给办法由否定“非道德”的办法，如。它只是为了补充服务第一部分我将介绍三种主要方法和配给说明，与他们个别的问题。第二部份将进一步发展的道德范式，阐述我对道德典范重新概念化多元化版本，并阐明配给插入一个基于进程的因素是道德争论。第三部分将提出一个行政审判板，直接从生长过程参数的创
7、建。其目的是利用对任何配给计划覆盖的道德典范。第四部分将审议行政审判在这纸建议的权力，应该提出一些身体结构和功能给予评判和结构的限制，无须经审判过程，以确保疗效和放置减少权力滥用的风险。理查德拉姆总结了配给的必要性和必然性论点：“虽然作为一个国家，我们的资源是有限的，但我们的健康需求是无限的。”各国政府和评论家的配给已经开发出一种针对这一模式的必要性和必然性的数目。本部分介绍了三种保健配给，共同描述几乎每个配给计划，并阐明他们所引起的每一个规范性的或道德的一些问题，理想化的机制。拉姆确定了四个“基本方法配给”： 配给：（1）价格，（2）数量，（3）机会，（4）优先次序。 “配给”是指“由优先配
8、给，”这是一个严谨的计划，即卫生保健决策的制定方式提出的承诺。A：三种配给方法1. 在美国配给主要由价格来完成。以市场为基础的系统，通常的定义，资源分配给那些最愿意为他们付出。在这样做，那些无力支付的价格将退出市场，他们无法获得他们想要的商品。市场从而创造配给将其排除某些人的医疗保健市场的有效手段，从而限制了对消费者会消费。这是配给的价格。2. 拉姆建议配给的数量（上设置访问某些高费用医疗限额由人为限制，为消费提供服务的数量）可能会被视为“最后的配给美元概念化”，而不是通过价格，这是配给“首先美元的配给。“首先美元的配给方案防止进入初步治疗，而上美元的配给方案的重点在一段时间上限制访问。如果配
9、给的目的是使市民健康，控制支出，总额更是超过这一目标，从覆盖面不包括个人类完全一并考虑。按照价格授予富裕访问小程序，承诺边际收益相对于治疗费用，不包括从低成本，高价值的程序差，但无可否认配给改善公共和个人的健康。与之形成鲜明对比，按量配给程序，最大限度地有利于公众健康，相对于其成本。3. 最后，通过优先配给试图排名根据需要治疗的病人或其他名义，而不是通过限制数量。但不同的是轻重缓急和配给量密切相关。主要由配给量限制进入治疗某些类型的优先配给，而重点主要集中于限制某些类型的人进入。如果那些人，指的是以身体状况（例如艾滋病病人）之间的配给量以确定优先次序和配给线模糊。有什么功能之间否认所有艾滋病患
10、者优先配给（差别待遇），否认获得艾滋病药物（由数量配给）。但两者是不同的解析，值得单独分析，并提出不同的问题。作为一个优先的规则并不排除解析简单，这样的优先计划，适当的建筑并不明显。最麻烦的是可用的方法，因为决策者几乎是无限的。这里有几个潜在可行的例子，在任何特定的顺序：（1）实用程序（提供旨在提高总效用的方式接入）； （二）公共健康（提供旨在提高市民的整体健康（这并不一定与公用事业所延伸）的方式接入；（3）国籍；（4）全球生产力（特别是那些长期患病或死亡是可能的，我们可以提供治疗那些谁是最有可能生产后，紧急情况过去）；（5）时间上的优先权（“先来先服务”，授予那些资源，无论谁做大概就可以用自
11、己最快的假设，他们是最热心的待遇或作为一种手段，采用因子机会作为优先考虑）；（6）积极性（如可能愿意支付或以资源为劳动）证明，；（7）有罪或责任（那些在危险行为（如吸烟）的理论，他们将继续对恢复后社会的健康保健费用）的企业；（8）年龄（优先考虑的理论，他们更年轻可以失去）。B按价格配给按照价格配给，市场系统来配给的医疗，流行的卫生部门和卫生政策的代表很差。相当多的数据表明，在缺乏足够的医疗保险时收益率用来降低医疗保健消费，即使消费是可取的，在社会上非消费产生显着的结果较差。许多评论家试图证明，通过相当惊人的数字来证明，价格配给制度在美国流行的不足之处。这些统计数字证明简单的统计比较少，因为将没
12、有正确考虑因素混为一谈。例如，在美国预期寿命低的原因可能是更多的高凶杀率，营养不良，或久坐的文化，而不是无效的医疗保健。相反，从实证实验，精心设计，展示等缺陷数据和结构化，以避免假阳性结果，是必要的衔接，支持，强迫或胁迫在医疗保健消费下减少索赔产生不良后果。关于这个问题的经验文献是广泛的，不能简单地概括。相反，我在下面提供两个我觉得特别有说服力的实证研究，简要总结。一个有趣的研究实证，询问是否对某些65岁或者65岁以上的老年人医疗保险受益处方药补助1000元为上限的事实存在密切关系，同样位于病人的处方药补助被其前雇主配合差的结果相关（即，第二类是不受任何作为1000美元的上限限制的结果）。研究
13、人员发现，那些相对于其他遭受上限的群体，包括每年以千分之七的速度上升。重要的是，研究表明，实际创建的第一个净成本，而不是净储蓄。另一项研究显示，经历了健康状况急剧变化的患者中（例如由于严重创伤），没有保险的患者明显差于那些保险后不久健康状况急剧变化的患者。价格配给有一种倾向，激励不正当的决策最终是昂贵的系统，消费者往往不知道如何区分非紧急和突发卫生条件。因此，他们不就都无聊就真正有用的照顾和护理开支。结果可能是悲剧性的，并且非常昂贵。考虑下面的故事：德埃德埃多德试图独立管理作为降低成本的手段，医疗胰岛素依赖型糖尿病，医生只能偶尔探望她。她的努力失败了。她的健康状况恶化，并在一次18个月期间，她
14、需要被送往急诊室近月，她最终需要花费在重症监护病房多个星期。多德在未付的医疗费用累计191,000美元，也没有受雇因为她的身体状况。她的故事在接下来的时间里非常有趣。当地医院意识到，随着时间的推移这会造成多德由自愿提供慈善服务少而不可恢复的成本。这给了她一个$ 3200胰岛素泵，获得了专家在家庭辅导。在接下来的18个月，该医院保存估计86,580美元。C.长按量配给在本节结束前，我提到，美国私人医疗保险市场，并形容为一个由数量配给的合同形式。为了简化我对所讨论的配给量，我会集中讨论集中配给我在这里的政府官员。由独立的公司高管配给是类似超脱配给政府官员，企业负责人的意见，认为主要是由市场力量调节
15、，而政府官员，主要是由政治力量的监管警告。这些不同势力之间的区别和影响，是值得评论的。但对于本文，以合同为基础的配给量为目的，与集中配给足够相似。该设置在医护服务方面的限制，中央决定从医疗实践中删除医生和病人的手，在决策和地方官员的手中脱落。这一批判的意义可能不很明显，尤其是在阅读上的价格配给。事实上，它并不明显，在控制医疗分配把政府官员比价格配给极端恶化。与这种集中配售的主要问题源于事实，决定集中，从而官僚。分配器在这方面努力实现人口，他们的服务最好的结果总体上在个别情况，这些决定的影响，很少考虑。我相信，正是这种超然的所有配给量的性质，是否由政府计划（保险公司，或任何其他权力经纪），令这类
16、节目的公共配给硫酸对象和道德上令人反感的谴责。极端的数量配给规定在纵向公平存在重大缺陷，纵向公平本质要求差动谁是谁的病人是重大的不同待遇。一个卫生保健提供系统，不作这种区分，并据此否认他们是通过定义在同一类中获得两个人，尽管他们之间的戏剧性和分歧性，违反了公平垂直的原则。未能区分两个有区别的人可以是一个不够细致的配给计划，但更可能是一个集中配给必要的特征函数的错。一个配给计划，旨在在政府没有逐案一级运作监督都需要无限复杂的，以便向所有有关的敏感因素，因为他们目前在个别情况下。一个无限的计划，方法的复杂性将是非常困难和昂贵的发展，显然不值得任何花费。出于需要，其实通过将无法作出道义上的必要区别任
17、何计划。正如与价格配给，这个问题可以通过插入避免层的监督，安全阀，进数量配给计划。也许所有的监管标准制定患有纵向公平的行为。表面上，证明了我的批评太多。但考虑到有关的规管决定的性质我认为批评是有道理。当一个决定相当的字面意思是生死之间的差异，以及风险较高而对公平的需求。将国民保健服务的优先配给方式纳入（通过QALY分析）数量配给不是偶然的结果。这是非常艰难的一个实际问题，设计一个系统，实现仅仅侧重于治疗类型的最佳覆盖范围，也没有考虑到对病人的治疗意义。在理论上，我们可以人为地限制艾滋病药物或透析机的数量和拒绝访问那些事先达到指定的限制的需要帮助的人，无论是今后此类案件的各种情况。这种制度应该易
18、于管理和人们理解。这亦是极不可取。它成功地限制了消费，这样做没有考虑到公平，公众健康，实用工具或任何其他因素。此外，因为预定的规则施加了一个非常高的个人负担，并应规定一个令人信服的理由，将可用的资源用于需要这些资源而生存的人。在NHS试图通过纳入政策因素的分析提供他们道理：预期寿命的增加，由相对生活质量来体现。在下一节中，我会介绍QALYs的使用和是否适宜采用一个因素。我还将讨论与可能用来证明这样的决定的选择有关的各种因素。简言之，国民保健服务的理由能充分的辩解他所施加的极端的负担这一点是值得怀疑的。国民保健服务的经验，在数量计划中优先工具的采用，而Elaine Barber的故事经验证明另外
19、两个相关的问题。首先，Barber的护理最初拒绝了数学和自动的。外在因素，如她的四个孩子的需求和她可能已经经历了抚养他们（即使从病床）的幸福，都没有任何意义，因为他们并没有增加Barber的“生活质量”，定义为排除外来因素，这实际上可能影响她的生活质量。无论Barber应该或不应该使用她想要的药物，实际上没有考虑它的立即应用就拒绝时非常不好的，而且还会产生不良影响。D按轻重缓急配给确定优先次序的今天的最常见形式并不被普遍认为是一种优先次序的形式。该方法被描述性地称为“先来先服务”，而且被卫生学者广泛谴责。优先考虑那些谁先到医院或医生并没有提供任何公共健康的目标。事实上，它甚至可能是因为糟糕的公
20、共健康政策的优先顺序，一般是谁最有可能恢复（假设第一次来的病情最严重的人）。此外，美国疾病控制和预防中心（CDC）已经站出来反对“先来先服务”作为优先分配大流行的流感疫苗的分配方法。它认为，这些优先分配系统发生在“某些群体，如那些谁是不太可能被告知或谁没有足够的交通工具，处于不利的地位。”而且，这造成潜在的司法管辖权问题。理事会在政府的支持下做出有法律依据的决定，该决定可能会受到上诉到司法管辖权民事法庭。授予这方面的有效性或解释问题（法律委员会的管辖范围问题该合同和干预州或联邦监管适用）将低效重复。这将是更有效地否定了纯粹的法律赔偿委员会的管辖范围。此外，为期望评判，必须在经济，心理学，卫生政
21、策，在法律上也有足够的熟练，使他们有能力进行审判并最终决定国家有关的问题，合同法可能是要求的太多了。相反，审判董事会应获准授权的保险公司支付的范围内，只有通过公平的要求和新的道德样例，董事会应行使其权力，授权私人当事方支付很少。如果保险公司预计潜在的无限责任，很多人会回应退出私人保险市场。其余，很可能会显着提高保险费，以支付增加的费用。这将破坏保险市场，有更多因为价格摆脱这些市场，并会极大地改变卫生保健的提供，并在可能的方式是不可取。至于私人保险市场保持稳定，对保险公司的风险将需要预测和有限的。保险公司意识到，董事会全体会议决定建立责任，它一般不会行使酌情权，除非出现可预见的，但相对广泛的情况
22、。在审判委员会的最重要的权力，给予它只能间接：权力，以控制医疗价格。如果主要是实行医疗改革，这种改革可能带来减少，保健花费如果在审判董事会授予的情况下，听到大量报道，这可能削弱政府的努力控制成本，从而使覆盖的价格。董事会必须认识到这一事实，仍然和采取相应的行动。这似乎不大可能，但是，这个董事会的存在将导致大幅度增加净价格。如果有足够的控制程序，我们希望相对较少声称自己是理所当然的。此外，该委员会的存在赋予政府更多的政治资本和道德自由，并能制定必要适当的健康护理服务的改革体系。因此，审判板补的充，而不是从改革努力削弱。因此，除了创造一个更道德的分配制度，裁判也产生了净成本节约。结论：提供医疗待遇给那些想要它，认为它具有相当吸引力的人。但是，它仍然不可能给每个人所有需要的医疗照顾，所以配给护理是必要的。有三种保健配给：配给的价格，数量和优先次序。在道德机制下，这都相当困难。在这种困难的情况下，本文提出一种道德必须纳入“新的道德范式，”。它允许进行配给，确保患者个人有权力和能力获得独立评审，并将其纳入了审查。这种审判模式为医疗保健改革工作提供了宝贵贡献，因为它可以最大限度地减少贫困政策可能造成的危害，使之更容易接受那些当前的建议。 Electronic copy available at:
