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1、卫生经济学分析与评价方法成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析是卫生经济学分析与评价的三种常用的方法。本课对卫生经济学分析与评价方法的基本概念和步骤等内容，进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。近年来，卫生经济学的分析与评价方法的应用比较广泛，主要应用的领域包括以下几个部分：论证卫生政策的经济效果；论证卫生规划实施方案的经济效果；论证卫生技术措施的经济效果；对医学科学研究成果进行综合评价。二、基本概念与基本步骤（一）基本概念上图是卫生经济分析与评价的主要构成示意图，以卫生项目为例，一个卫生项目有投入，在投入过程当中是要消耗一定的资源。通过卫生项目的实施的过程，最后有一个产出，在
2、产出的时候最大的目的是希望一个健康的改善，这是投入产出的一个总的框架。在投入过程中消耗资源称为成本叫做C，包含直接的、间接的、无形的等各方面的成本。在卫生服务产出的过程当中，从不同的角度它有不同的产出。从健康的角度健康的效果叫做E，它反应的是健康效果的指标。从生活质量、生命质量改善的程度做评价，把它叫做U，是一个效用的单位的指标。从效益的角度来讲，多收入多少或者节省了多少资源都是在产出中可以测量的，卫生经济学的分析与评价，就是从投入成本，以产出效益、效果、效用为单位进行一个总体的分析和评价。1.成本把成本分成直接和间接，直接成本是指实施健康干预项目以及处理项目结果耗用的所有商品、服务于其他资源
3、的价值。直接成本又分为直接的卫生服务成本和直接的非卫生服务成本。直接卫生服务成本是指提供健康干预项目涉及的卫生服务所消耗资源价值，包括检查、化验、药品、医用材料、卫技人员以及医疗设备、医疗服务管理成本、后续治疗的成本等。直接非卫生服务成本是指健康干预项目实施及其进城过程中耗用的非卫生服务方面的资源价值，包括辅助项目实施所需要的其他开支，比如说营养的补充、特种的饮食、接受服务时的交通费用，家属或志愿者为患者提供的非正式的照护等。间接成本主要是指因为病不能工作造成的生产力的损失，也叫患病成本，或者是因为死亡造成的经济损失叫死亡成本或者是工资的消耗。间接成本的测算有三种方法：人力资本法、磨合成本法、
4、支付意愿法。在这里只把人力资本法给大家做简单的介绍。人力资本法通常采用劳动力市场工资收入来测算一定年龄的健康人患病或死亡减寿年数带来的间接社会经济损失。人的生命价值相当于个人对未来社会生产贡献的贴现值之和。例如某工厂职工住院而引起的间接经济负担是住院天数和该工厂职工平均年工资的乘积。2.效果（Effectiveness）主要是指卫生服务产出的结果。一般会强调一些有用的结果。在临床上来讲，从生理的角度来讲，从临床的指标来讲，主要就是各种率，比如说某一种病采取措施治疗之后的好转率、出院率、治愈率等。某一种病治疗之后平均原来是需要10天院住院出院，现在5天就可以了。住院天数的减少也可以算做效果的指标
5、。主要强调的是卫生服务的产出的结果。3.效益(Benefit)效益强调的是用货币衡量的效果。比如好转率、治愈率用货币把它反映出来，就变成一种效益。效益分成直接效益和间接效益。直接效益是指实施某项卫生计划方案后所节省的卫生资源。比如以前生一种病到医院去看病，大概花一万块钱，现在采取了某治疗的措施，比如预防的措施，那就是不需要去生病住院了，那就省了一万块钱，这省了一万块钱就可以视为采取的技术方案的直接的效益。属于间接的效益如在实施方案之后，比如原来有病不能上班，现在可以去上班了，上班带给的那种收益，实际上也就是计划所取得的间接的效益。除此之外还有一些无形的效益等。4.效用（Utility）指人们对
6、不同健康水平和生活质量的满意程度。一般用两个指标DALY和QALY来反映。（二）基本步骤首先要确定评价的目的和分析的角度，比如现在就是研究某药物治疗的效果，药物治疗是评价的主要的目的；确定各种备选方案，比如说进行药物治疗的时候可以采取A、B、C、D四个不同的方案；排除明显的不可行的方案，比如A、B、C、D四个方案当中D方案是在受条件的限制或者是其他一些资源的限制，明显是不可实施的，就把它排除去；然后开始算成本；成本估计完之后，就是对方案实施的过程，实施完之后，就对方案的效益、效果进行测量；之后是贴现的问题，因为项目实施可能不是一年完成的，如果涉及到两年、三年甚至是时间更长，一定要进行贴现，就是
7、让不同时间内的价值具有一定的可比性；再之后要做敏感性的分析，A、B两个方案分别做敏感度的分析；最后是对两个方案进行分析和评价。（三）研究设计卫生经济学分析当中常用的三种方法分别是成本效果分析、成本效益分析和成本效用分析。1.成本效果分析，简称CEA它的主要的过程首先是要做成本的识别和测量。既然要做成本效果分析，首先要把跟项目有关的成本进行归集，按照直接和间接的方式来进行成本的归集。成本归集完之后选择衡量效果的指标。比如说常用的发病率、病死率、寿命年数，还有其他的一些中间指标等。选择这些技术性的指标，一般都是用一种结果的指标来反映它，把指标都选好。在选的过程中要根据方案本身的这种专业的特点去进行
8、选择。然后要考虑一下效果有没有贴现的问题，贴现率一般可以按照3%5%来进行成本的贴现。分析方法有三种，一种是如果成本相同的时候那来比较效果，如果效果相同的时候来比较成本，如果成本和效果都不相同的时候，来比较成本效果比和增量的分析。大家看例子，比如现在选择的是A、B两个方案。A方案经过归集它的成本是40万，B方案的成本也是40万。A方案治疗病人是2500个病人，B方案治疗3000个病人。成本相同的时候选择效果好的，也就是B方案是成本效果比较好的方案。再来举个例子，现在治疗方案是手术和药物，手术的成本是43万，药物的治疗成本是39万，手术治疗病人是50例病人，药物也治疗50例病人。比较起来，当效果
9、相同的时候选择成本比较低的，也就是选择药物治疗的方案比较好。有的时候成本和效果都不一样，就进行成本、效果的比值分析。比如说A方案成本27万，治疗30个人，测算治疗一例患者的成本是9000。B方案成本40万，治疗40个人，测算了一例病人的成本是1万。C方案成本49.5万，治愈病人45个，治愈1例病人的成本是1.1万。从比值当中可以看出来，治疗一例患者的成本最低的是A方案，把A方案作为优选的方案。还有方法就是增量的分析。当成本和效果都不一样的时候，就算增量分析，就是说增加的成本与增加的效果比较一下，来看一下增加成本增加的效果大概是多少。各种干预方案或者项目都必须与完全相同的效果指标来衡量。比如说治
10、疗病人都是反映治疗病人，治疗的好转率都是用好转率，住院天数都用住院天数。指标要一样，这样才去做比较，这也成为它最大的局限性。2.成本效益分析（CBA）成本效益分析包含两种：一种是静态分析法，一种是动态分析法。（1）静态分析法1）投资回收期是作为方案中最常采用的指标。投资回收期是以投资项目的各年现金净流量来回收该项目原始投资所需要的时间。它的测算有两种，第一种就等于原投资额比上平均每年现金净流量。适用的条件是每年的净流量如果相等的情况下，就用原始投资除上每年的净现金流就可以算出来多少年回收。如果说每年的净现金流不一样，投资回收期就是各年末尚未回收的投资余额/各年末累计现金净流量。现金净流量营业收
11、入-营运成本。举个例子，比如现在有甲方案，投资是10000块钱，每年的现金流是3200，乙方案投资是12000，每年的现金流分别是3800、3560、3320、3080、7840。两个方案的寿命周期都是5年，A方案投资回收期，因为每年的现金流一样的，3200，所以直接用100003200=3.125年。也就是说3年多一点的时间就可以把初始投资收回了。B方案每年现金流不一样，所以不能够直接地取除数，根据每年的现金流的累计来算。4+(3800+3560+3320+3080-15000)78404.16年。也就是说B方案大概是四年多一点的时间把它收回。2）简单的收益率它是指达到设计年产量的年份所取得
12、的现金净流与原始投资之比。简单收益率=平均每年现金净流量/原投资额。3）追加的收益率它是指两个方案现金净流量之差与原始投资额之差之比。追加收益率=（方案2的现金净流量-方案1的现金净流量）/（方案2的原始投资额-方案1的原始投资额）。举个例子，甲方案因为每年的现金流是一样的，3200，所以用3200直接除10000，初始投资就可以算出来平均每年的回收率是32%左右。乙方案因为每年不一样，把它加在一起然后再除上5，求出来平均每年的投资，然后再除上初始投资，最后算出来平均每年投资是在28%左右。所以两个方案比起来可能甲方案会好一些。再看它的追加收益率，就是先算甲乙两个方案的现金流之差，甲方案把各年
13、的现金流加一起是16000，乙方案各年的现金流加起来是16600，两者之差是600。甲方案的投资是10000，乙方案投资的是12000，两者之差是2000，这样用600/2000，追加投资收益率是在30%左右。静态分析法最大的优点是计算比较简单。最大的问题是没有考虑贴现的问题，就是说货币的时间价值。（2）动态分析法它最大的优点是引入贴现的问题，就是考虑到货币的时间价值。它有四种方法：净现值法、年当量净效益法、效益成本比率法，还有内部收益率法。1）净现值法净现值法根据货币时间价值的原理，消除货币时间因素的影响，计算计划期内方案各年效益的现值综合与成本现值综合之差的一种方法，是反映项目在计算期内获
14、利能力的动态评价的指标。它适用的是初始方案相同或者是相近，或者是方案计划期比较相同这些项目。决策的标准是这样，算出来的净现值如果是大于0，那方案是可以接受的。方案等于0的时候，方案可以接受，小于0的时候，方案是应该拒绝的。比如说甲方案每年的现金流是3200，根据货币时间价值的计算原则，可以求年折现系数是3.791，相乘以后再减掉初始投资，也就是说把每年的3200都折算成第一年。这样算一下它的收益再减去第一年的成本的投入，这样算出来2131元是净的现金流入。乙方案算的时候比较麻烦，因为每一年的现金流是不一样的，所以每一年都要贴现到第一年，要求贴现系数。分别乘上现金流，这样算出来总的贴现的现金收入
15、的贴现的值，再减去初始投资的值，最后等于861。甲乙两个方案都大于0，净现值都大于0，都是可取的。两个方案比较起来，甲方案的净现值大于乙方案，所以首选的是甲方案。2）年当量净效益法它是指当方案的计划期限不同的时候，年当量净效益法是一种经常采用的行之有效的方法。它主要的方法是将方案各年实际发生的净效益折算为每年的平均净效益值。它的决策的规则是如果算出来年当年效益大于0，方案可以考虑，小于0方案是要拒绝的。两个方案，多个方案进行比较的时候，与年当量净效益大的方案为优。3）效益成本比率法它反映了是效益的现值与成本现值的比率关系，考察了资金的利用效率。效益成本比率法表示单位投资现值所取得的超额净效益。
16、它的计算公式就是实际上，就等于方案的净现值，效益的净现值与成本的净现值之比。4）内部收益率它是对方案进行营利能力分析时常采用的一种方法。内部收益率是指方案在计划期内使其净现值等于零的时候贴现率。前几个都是在算它的净现值有多大，现在，实际上在算净现值的时候，其中有关键的因素，就是它有资金的贴现率的问题。在算净现值是贴现率固定的，然后来求净现值。现在是这样，让净现值等于零，就是至少保证方案是可行的。当它等于零的时候，贴现率大概是等于多少，就是内部收益率的方法。主要是来求它的贴现率，它的一些公式比较复杂，一般可以通过计算机或者一些公式来算出来。如果算出来贴现率以后，贴现率大于当时的市场的利率或者是银
17、行的利率的时候，方案是可以考虑的。如果贴现率小于银行利率的时候，方案是应该拒绝的。如果多个方案当中，要选择贴现率比较大的方案，是优选的方案。独立方案的评价和可行性的一些分析判断的优点是考虑了货币的时间价值，反映了投资项目的真实的报酬率，去掉了通货膨胀的影响，所以算出来值是更真实地反映了资金的利率的问题。它的缺点就是计算非常复杂，一般要经过多次的计算。当多个互斥的方案比较的时候，一般用差额投资内部收益率和净现值的方法来进行分析。尤其净现值的方法是在进行项目评价的时候比较常使用的一种方法。3.成本效用分析它是指比较项目投资成本量和经质量调整的健康效益产出量，来衡量卫生项目和治疗措施的一种经济学分析
18、的方法。该方法的应用条件包括当生命的质量是最重要的预期结果时；当生命质量是重要的结果之一时；当备选方案同时影响死亡率和患病率，即生命的数量和质量，而决策者希望将两种效果用同一指标反映时；备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较时。效用的衡量主要就是两种，叫质量调整生命年（QALY），还有叫伤残调整生命年（DALY）。主要的方法有评价法、文献和抽样调查的方法。比如说患者治疗以后延长了寿命，可以延长一年两年、六年、九年都可以。每年生存的质量也不一样的，比如最好的生存质量视为1，最不好的生存质量就是死亡视为0，在1和0之间的这些数，比如0.6、0.7就代表不同的质量。用生存的数量乘以生存的质量就可以看出来它生存的效用。伤残调整寿命年将伤残所致的生命年损失转换成相当于死亡所致的生命年损失，再与真实死亡所致的生命年损失相加，计算出某一疾病所造成的综合生命年损失。成本效果的评价的结果，三种方法的成本的归集都是一样的，区别就在于怎么去衡量结果。成本效果主要用自然单位，生理或临床上的指标来反映。成本效益主要是用货币来反映，成本效用主要是用生命质量来反应，用于多个结果之间的比较。
