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1、二级综合医院医院评审中 医院感染管理要求,内容第三章患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求 2条2款第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款 八、重症医学管理与持续改进 1条1款 九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款 十五、临床检验管理与持续改进 1条1款 十九、医院感染管理与持续改进 7条15款 二十、血液净化管理与持续改进 5条11款 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款,内容第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款第六章 医院管理八、后勤保障管理 1条 3款 共 25条46款第七章 日常统计学评价 六、医院感染控制质量监测指标
2、,注解,在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务、护理、院感三个部门查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改 措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重 医务医疗、医技人员 护理护理、保洁人员 院感全体人员、设施、设备、监测查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的,第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施1、按照手
3、卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施,医务、护理、院感,有手部卫生管理相关制度和实施规范手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（）对员工提供手卫生培训有手卫生相关要求的宣教、图示手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等现场查看5个科室,查看培训资料培训部门,抽查10名,现场考核20名（其中重点部门的10名）医务人员的手卫生依从性,包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂
4、液、干手设施及速干手消毒剂等,医务、护理、院感,第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进,4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范2、工作流程符合医院感染控制原则3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式,考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌操作技术知晓情况,医务、护理、院感,第四章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进,4.8.4严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导
5、尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行,1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（）医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等有医疗废物管理相关规定及措施有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施落实抗菌药物临床使用相关规定,非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每
6、2床1套,查看落实情况,医务、护理、院感,第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进,4.9.1执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作承担本单位医院感染管理工作开展相关制度、规范的培训,在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感
7、染,有传染病防治与医院感染管理职能部门有感染性疾病科有医院感染管理组织有传染病防治工作领导组织,感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等,传染病防治方面、医院感染防控方面查看培训部门,预防保健部门,医务、护理、防保、后勤、院感,4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定有感染性疾病患者就诊流程规定并公示有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行感染性疾病科医师具有感染性疾
8、病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验对医护人员进行相关制度、规范的培训,门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求：设独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等,查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施及人员配备,考核2-3名医师的专业知识及实际工作能力,2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划(查看培训主管部门
9、培训计划及培训内容)落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训,培训内容包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等,4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用（查看消毒与防护用品的配置）凡接
10、触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套,口罩、手套、护目镜、防水面罩、防水围裙、隔离衣、防护服,1.一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员2.一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员3.二级防护：适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人员；接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司机4.三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震
11、荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等,医务、护理、院感,2、按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范各类医疗废物、污水处理符合相关规范（实地检查医疗废物、污水处理情况，提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执行情况）对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行,医务、护理、院感、后勤,第四章 医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进,4.15.2.7 实验室废弃物、废水的处置符合要求依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实,医务、院感,第四章 医疗质量安全管理与持续改进十九
12、、医院感染管理与持续改进,4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配1、依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作,1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员4.有上述组织的工作制度与职责5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行,医院感染管理委员会：是医院感染
13、管理的最高决策组织，其组成应是多学科、多部门的由医院感染管理、医务、护理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管医疗工作的副院长担任职责与任务：根据医院感染管理工作的特点，以及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作会议，有会议记录或会议简报,医院感染管理部门：（实际）住院床位总数在100张以上的医院独立设置职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作,科室兼职医院感染管理质量控制人员医院感染管理小组：科主任、护士长
14、、监控医师、监控护士三级组织工作制度、职责相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况）医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中,根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预防与控制制度：针对医疗活动和工作流程制定具体措施（抽查2-3个科室工作流程和措施落实情况）医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求（提问3-5人掌握相关知识的程度）,如医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染的培训制
15、度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度，医院环境卫生学及 消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、ICU、感染疾病科病房、母婴室、新生儿病房、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度等,如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程
16、、医院感染突发事件处理流程等,4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育,1、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。医务人员的医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求（提问3-5人掌握相关知识与技能的程度）,科研教学管理部门,4.19.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险,1、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。每年开展现患率调查，调查方法规范 科室能按照制度
17、和流程要求，监测医院感 染监测规范要求的全部项目，并有记录（抽查2-3个科室，考核开展监测情况）,新建或未开展过感染监测的医院，应先开展，监测时间至少2年内容：医院（各科室）医院感染（例次）发病率、医院感染暴发调查、医务人员职业接触调查、医院感染危险因素监测（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺素激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）等,200-250实际开放床位配一名专职人员,针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测内容：手术部位感染监测（按手术风险分级）、重症监护病房医院感染监测（感染发病率、器械使用率、相关器械感染发病率）、新生儿
18、病房医院感染监测、细菌耐药菌监测,2、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）有针对重点环节、重点人群与感染危险因素管理与监测计划有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施（抽查2-3个重点科室如ICU、新生儿室、手术科室）有重症医学科导管相关性血源性感染千日感染率、呼吸机相关肺炎千日感染率、导尿管相关尿路感染千日感染率的统计资料（工作量、感染率、数据来源追踪）（抽查5份病例核实数据）,软组织感染：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋
19、巴结炎、淋巴管炎,医务、护理、院感,手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等,3、有医院感染暴发报告流程与处置预案 有医院感染暴发报告流程与处置预案 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息（提问2-3名医务人员，如何获得医院感染信息）医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%（提问2-3名医务人员知晓程度）按要求上报医院感染暴发事件（查看近3年医院感染暴发案例资料）,4.19.4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动,1、执行手卫生规范，实施依从性监管定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录手卫生设施种类、数量、安置的位
20、置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求（抽查5个重点部门和2个普通病房的手卫生设施）医务人员手卫生知识知晓率100%（抽查5个 重点部门和3个普通病房中各2名医护人员）,医务、护理、院感,4.19.5贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动,1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的措施,医务、护理、院感,根据细菌耐药性监测情况，
21、加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用（抽查微生物室5份报告单与病历核实）有落实MRSA或VRE的控制措施。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制度并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（抽查2个科室，措施落实情况）,2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制有多部门参与的协作机制的具体落实方案（查看各部门的落实方案）微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（查看微生物实验室定期报告）3、有预防多重耐药感染措施培训有对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施,医院感染管
22、理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室,培训部门,4.19.7消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求,1、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 制定全院和不同部门的消毒与隔离制度（提问3-5人制度知晓及执行程度）有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录 为医务人员提供合格的防护用品（查看3-5个科室防护用品的配置，考
23、核医务人员防护用品的正确使用）,重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等,医务、护理、院感、后勤、设备,2、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂（查看3个科室消毒设备、设施及消毒剂的配备）医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全（抽查3个科室相关产品质量及证件）定期对有关设备设施进行检测（抽查3个科室检测资料）定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测（抽查3个科室检测资料，并现场进行浓度和有效性的监测）,设备、院感,3、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告有清洗消毒及灭菌技术操
24、作流程有清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准 消毒供应中心人员知晓相关规范并执行（提问3人考核知晓度及执行情况）,4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果,1、有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范开展监测工作并记录有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范开展监测工作并记录（查看监测资料及工作记录）有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件（询问院感科及临床科室人员，监测信息收集及反馈的方式，并查
25、看原始记录）2、按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息,监测项目、谁来监测、怎样监测、每项监测指标,第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进,4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定分区布局：布局和流程符合医院感染控制要求，分清洁区（医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库）和污染区（透析治疗室、候诊室、污物处理室）,房屋、设施：（1）每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要（2）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要设备：非接触式水龙头、消毒
26、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备,4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案 1、执行医院感染管理的相关制度与流程有医院感染管理的相关制度有传染病患者隔离制度与具体措施有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练,处理预案，及演练记录,医务、护理、院感,2、患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测 有接诊制度乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书,对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的
27、相关检查，每半年复查1次,医务、护理、院感,3、医疗废物管理符合有关规定按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理废液排入污水处理系统定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录,不具备集中处置医疗废物条件的地区，医院应按照当地卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求：(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；(二)能够焚烧的，应当及时焚烧；(三)不能焚烧的，应当消毒后集中填埋,医务、护理、院感,4.20.4血液透析机与水处理设备符合要求1、
28、血液透析机符合国家要求血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国家要求有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录有操作运行和维修记录,设备,2、在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水 水处理设备符合国标要求有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施有操作运行和维修记录,设备,3、各种透析器材管理符合要求
29、各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内有提取使用流程与登记制度使用前认真检查，无过期、破损现象记录相关的不良反应，并有应对处理流程,护理、设备、院感,4.20.5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标 1、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程有完整的水质量监测记录（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理（2）透析用水定期进行残余氯及游离氯、软水硬度检测及电导率监测（前处理系统）（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格,2、透析液配制符合
30、要求透析液和透析粉符合国标透析液配制有操作常规4.20.6执行血液透析器复用操作规范 1、医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名,除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用,复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书,护理、院感,医务、护理、院感,2、对从事血液透析器复用的人员资质有规定 复用过程中对消毒
31、剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次废弃血液透析器有登记、有处理流程,必须是护士、技术员或经过培训的专门人员，经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求,护理、院感,第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进,4.22.4 符合环境保护、医院感染管理规范的要求1、特殊
32、检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质,设备、防保、院感,特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定符合医院感染管理感染的要求，措施到位（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求有主管的职能部门监管相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求,第五章
33、 护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测,5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则各工作区域功能与实际工作内容保持一致医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行（提问2-3名护理人员对各工作区域功能的知晓情况及执行情况）,护理、院感,4、根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督（查看记录）定期对感染、空气质量、环境等进行监测
34、，有记录有医务人员职业卫生安全防护必要防护用品护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录存在问题与缺陷（考核5名医务人员对职责和管理知识的掌握情况）,医院空气净化管理规范空气每季度洁净手术室每间洁净房间每年至少监测一次，监测方法和结果判定符合GB50333医院洁净手术部建筑技术规范非洁净手术室监测方法和结果判定符合GB15982医院卫生消毒标准,医务人员职业卫生安全防护制度、手卫生规范、医疗废物管理制度、手术室及医疗设备清洁消毒制度、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定等、,5.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监
35、测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录1、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求,相对独立，周围环境清洁，无污染源，内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔,污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道,护理、院感,2、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求 根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督应采取集中管理的方式，对
36、所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理,护理、院感,4、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。专人负责质量监测工作,护理、院感,5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录4、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施有医务人员手卫生规范的培训有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁
37、消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求（抽查3名护理人员考核手卫生规范、隔离措施等的知晓情况）,护理、院感,第六章 医院管理八、后勤保障管理,6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。1、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责污水处理系统符合相关法律法规的要求有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格（培训合格证明）,查看污水处理系统运行管理达标资料,后勤、院感,2、工作人员的安全防护符合规定有安全防
38、护规定工作人员经过相关培训合格 3、医疗废物处置和污水处理符合规定（）医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价,后勤、院感,防护用品的配备、使用方法、发生职业暴露的处理及报告流程等污水处理站：口罩、手套 医疗废物收集人员：工作服、口罩、长橡胶手 套、护目镜,医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情
39、况,呼吸机相关肺炎发病率（）呼吸机相关肺炎的例数=-1000 所有患者使用呼吸机的总日数留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）留置导尿管患者中泌尿系感染人数=-1000 所有患者使用导尿管的总日数血管导管相关血流感染率（）使用中心静脉置管患者中血流感染人数=-1000 所有患者使用中心静脉置管的总日数对象选择：全院ICU或使用较多的科室使用的患者 指标改善：比率下降,不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）指定感染风险指数手术部位感染发病例数=-100 指定感染风险指数手术总例数对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者 指标改善：比率下降,级手术例数/季/年感染例数1）浅层组织手术2）深部
40、组织手术3）器官手术4）腔隙内手术,级手术例数/季/年感染例数1）浅层组织手术2）深部组织手术3）器官手术4）腔隙内手术,级手术例数/季/年感染例数1）浅层组织手术2）深部组织手术3）器官手术4）腔隙内手术,0级手术例数/季/年感染例数1）浅层组织手术2）深部组织手术3）器官手术4）腔隙内手术,16个感染率,评审结果,项目类别 第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级 甲等 90%60%20%乙等 80%50%10%条款数量43款（甲等）39款 26款 9款（乙等）35款 22款 5款核心条款 4款 C级 B级 A级 甲等 100%（4）70%（3）20%（1）乙等 100%（4）60%（3）10%（1）,谢谢！,
