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1、伤寒及副伤寒 typhoid fever paratyphoid fever,伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病，除病原体、免疫性各有特殊外，在病理变化、流行病学、临床特点及防治措施等方面均相近,概 述,伤寒由伤寒杆菌(salmonella typhi)引起的急性肠道传染病。临床特点:持续发热、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大、WBC减少。并发症：可有肠出血、肠穿孔等并发症。病理特征：以持续菌血症单核-吞噬细胞系统受累回肠远端微小脓肿及小溃疡形成,病原学,伤寒杆菌：革兰染色阴性杆菌，属沙门菌D组，呈短杆状，有鞭毛,能活动,不产生芽孢,无荚膜.在普通培养基可生长,含胆汁的培养基中生长更
2、佳，在自然界生活力较强,但对光、热、干燥、消毒剂抵抗力较弱.菌体裂解可释放出内毒素对本病发病和发展起重要作用。,病原学,伤寒杆菌凝集反应抗原有：脂多糖菌体“O”抗原“O”抗体 鞭毛“H”抗原“H”抗体 多糖毒力抗原“Vi”抗原“Vi”抗体 有助于带菌者的发现和流行病学调查。,流行病学,一、传染源：病 人：整个病程均有传染性，病程24W传染性最大。轻型患者。带菌者：潜伏期带菌者暂时性带菌者:3个月以内。慢性带菌者（主要）:3个月以上。原有慢性胆囊炎或胆石症,岁的女性或老年患者.,流行病学,二、传播途径:粪-口途径：污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播.水源污染-最主要-暴发流
3、行食物污染-主要-食物型流行日常生活接触-散发流行,流行病学,三、人群易感性：普遍易感。未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的。病后免疫力持久。很少再次发病。,流行病学,四、流行特征：世界各地均有本病发生，可散发、地方性流行、暴发流行。全年均可发生，以夏秋季多见，儿童、青少年多见.伤寒杆菌没有动物储存宿主.,发病机制,是否发病取决于：细菌的数量、致病性、及宿主的防御能力。胃酸的PH值105才能发病，非特异性防御机制异常（胃内胃酸减少、幽门螺杆菌感染等）,发病机制,伤寒杆菌穿过小肠粘膜上皮细胞侵入肠壁的淋巴组织，特别是回肠下段的集合淋巴小结和孤立淋巴小结，伤寒杆菌一方面被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖；
4、进一步侵犯肠系膜淋巴结经胸导管进入血液，引起菌血症(第一次菌血症)。属于潜伏期。患者无症状。,发病机制,伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬、繁殖再次进入血流引起第二次菌血症，血液中的病菌很快进入肝脾、胆囊、骨髓和淋巴结等组织器官，肠壁淋巴结出现髓样肿胀、增生、坏死，临床上处于初期和极期（病程第1-3周）。,发病机制,病变主要发生于回肠末段，其肠壁的淋巴组织出现明显的增生肿胀，此时相当于疾病的第一周。病程第2-3周，来自胆囊的细菌再次侵入肠道淋巴组织，引起严重炎症反应。,发病机制,随着病程的发展，伤寒杆菌在胆囊内繁殖到一定数量，大量病菌随胆汁再度进入小肠，又可穿过肠粘膜再次侵入肠道淋巴组织，使原已致敏
5、的肠壁淋巴组织发生强烈的过敏反应，导致坏死、脱落和溃疡形成。临床上处于缓解期（病程3-4周）。一部分随大便排出体外。,肠出血：在极期和缓解期，坏死或溃疡的病变累及血管时，可引起肠出血。肠穿孔：溃疡侵犯小肠的肌层和浆膜层时。随着机体免疫力增强、细菌清除、肠壁溃疡愈合，临床上处于恢复期。伤寒杆菌释放脂多糖内毒素激活单核吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等，引起临床表现。,病理特点,全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，回肠下段淋巴组织病变明显。伤寒细胞：巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片伤寒肉芽肿、伤寒结节(typhoid granuloma)：伤寒细胞聚集成团形成小结节。,四期
6、,（1）髓样肿胀期：在起病的第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。,（2）坏死期：从发病的第二周开始进入坏死期，肿胀的淋巴组织在中心部发生多数灶性坏死。,（3）溃疡期：一般发生于发病后第三周。由于坏死组织逐渐崩解脱落、形成溃疡。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。,4）愈合期：相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落干净，并长出肉芽组织将溃疡填平，愈合。,临床表现,潜伏期:7 14日.典型伤寒：初期、极期、缓解期、恢复期 初期：相当于病程第1周。病多缓起，最早的症状是发热，可有畏寒，体温呈阶梯状上升，于37日达高峰，39-40，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽、食欲下降、
7、恶心、呕吐、腹痛右下腹轻压痛。部分有肝脾肿大。病理：淋巴组织增生肿胀,临床表现,极期：病程第23周。出现伤寒特征性临床表现。病理：肿大淋巴结坏死，溃疡形成 波及血管-肠出血，侵入肌层与浆膜层-肠穿孔。高热：持续发热，呈稽留热。2.神经系统症状：内毒素的致热和毒性作用，表情淡漠、呆滞、耳鸣，重者-谵妄、颈项强直、昏迷。,临床表现,3.循环系统表现：相对缓脉或重脉。4.肝脾肿大。5.玫瑰疹：病程714日，多见于胸腹。6.消化道表现：伤寒舌、腹胀、便秘和腹泻交替。,临床表现,缓解期：病程第4周。病理：溃疡期。仍有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。（四）恢复期：相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，但体
8、质虚弱，一般约需1个月方全康复。,其他类型轻型：儿童多见或发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预防者。症状轻，病程短，12周可康复。暴发型：起病急，毒血症状重，高热或体温不升，并发症多。中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎或休克等。：,其它类型,迁延型：有消化系统基础疾病（慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病等），初期表现与典型伤寒相似，驰张热或间歇热，可持续5周或数月。肝脾大明显。逍遥型：症状不明显，可照常生活。,临床表现,老年、小儿伤寒的临床表现常不典型。小儿伤寒：越小越不典型。起病急，消化道症状明显，热型不规则，相对缓脉、玫瑰疹少见；肝脾大明显；易并发支气管肺炎。肠出血、肠穿孔少见,血W
9、BC不减少。老年伤寒：发热不高，病程迁延。恢复期长，易并发支气管肺炎和心力衰竭。病死率高。,复发、再燃,复发(relapse)：1020 经有效治疗已稳定退热13周，临床症状再度出现。由于潜伏于巨噬细胞内的病原体再度繁殖，入侵血循环。血培养（）。再燃(recrudescence)：处于缓解期，体温下降但未稳定至正常，又重新升高，持续57天后退热，再燃时症状加剧。与菌血症未完全控制有关。,实验室检查,常规检查：WBC下降、中性粒细胞减少骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素抑制、粒细胞破坏增加、分布异常。EC下降或消失诊断和评估病情。PLT下降溶血尿毒综合症、DIC.,实验室检查,细菌学检查：1、血培养：
10、12周阳性率最高，8090，第三周末50。2、骨髓培养：出现阳性和血培养相仿，阳性率高8095。3、大便培养：第二周起阳性率增加，第 3、4最高达75。4、尿培养：第34周阳性率仅25。5、其他：十二指肠引流液培养,实验室检查,血清学检查：肥达氏试验（Widal test)采用伤寒杆菌菌体抗原（O)、鞭毛抗原（）、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原，凝集法测定血清中相应抗体的凝集效价。第2周出现阳性，3周阳性率50%，4-5周80%，痊愈后阳性可持续几个月。,评价：、伤寒流行区：1:80、H1:160或O有4倍升高。、抗体只支持沙门菌感染，不能区分伤寒副伤寒。、不同抗体提示伤寒或副伤寒某一种感染。、单独
11、出现抗体对伤寒诊断意义不大。,、肥达test阴性不能除外本病；也可有假阳性。、须动态观察。、其他沙门菌有交叉反应。、i抗体1:40慢性带菌者的调查有一定意义,肥达反应 结果及意义,O1:80 H1:160 意义 伤寒；某些其他疾病发病早期曾患或菌苗或非特异反应非伤寒；早期应用抗菌素,并发症,肠出血：常见严重.2-3周，215，肠穿孔:最严重，14，23周，回肠末段，中毒性肝炎：最常见，13周，1050。,中毒性心肌炎：23周，支气管炎或肺炎：分别初期、极期。溶血性尿毒综合征：内毒素诱发，13周。其他：胆囊炎、骨髓炎、脑膜炎等。,诊 断,1.流行病学资料2.临床表现:持续发热、相对缓脉、全身中毒
12、症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大。3.实验室检查:WBC,EC,Widal(+)血、骨髓伤寒杆菌培养(+)：确诊,鉴别诊断,1.病毒性上呼吸道感染 2、细菌性痢疾 3.疟疾 4、败血症：革兰阴性杆菌 5.结核病,治 疗,一般治疗.消毒和隔离：临床症状消失后，每隔5-7天大便培养，连续2次阴性。.休息：卧床休息。.护理：T；P；Bp；大便。.饮食:流质、无渣半流。,治疗,（二）对症处理:.降温措施;物理降温 2.便秘;禁用高压灌肠和泻剂 3.腹胀：禁用新斯的明 4.腹泻：一般不用鸦片制剂 5.肾上腺皮质激素：仅使用于严重毒血症的高危患者。应在有效足量的抗菌药物配合下。,治 疗,病原治疗1.喹诺
13、酮类:首选药物。（1）口服吸收好、（2）在血液、胆汁、肠道和尿路浓度高（3）能进入细胞内发挥杀菌药效；（4）无交叉耐药诺氟沙星、左旋氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。,治 疗,2.头孢菌素类：孕妇、幼儿首选。抗菌活性强胆汁浓度高不良反应少头胞噻肟、头胞哌酮、头胞他啶、头胞曲松。,治 疗,3.氯霉素：用于敏感株。新生儿、孕妇和肝功能异常者忌用；注意骨髓抑制、外周血白细胞下降0.25*109/L需停药.4、氨卞西林：用于敏感株.5.SMZ-TMP：用于敏感株,带菌者治疗：1、氧氟沙星或环丙沙星2、氨苄西林或阿莫西林3、合并胆囊炎或胆囊结石者,病原治疗无效时，需作胆囊切除。复发的治疗同伤寒治疗。,治
14、疗,并发症治疗肠出血:1、绝对卧床休息、2、暂时禁食、3、镇静、4、补充血容量维持水电解质、和酸碱平衡；5、止血药、6、必要时输血、7、内科无效考虑手术。,肠穿孔：局限穿孔内科治疗 并发腹膜炎手术治疗,治 疗,中毒性心肌炎：1、严格卧床休息、2、保护心肌药物、3、必要时加用肾上腺皮质激素、4、如出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿药,溶血性尿毒综合症 1、足量有效抗菌素控制伤寒杆菌；2、肾上腺皮质激素；3、输血，碱化尿液；4、小剂量肝素、低右抗凝；5、必要时血透。肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC内科治疗。,预 防,控制传染源病人带菌者切断传播途径：提高人群免疫力,及早隔离、治疗,调离饮食业，治疗,
15、关键！,注射伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。副作用大，保护效果差。,口服减毒活菌苗。,副伤寒特点,包括副伤寒甲、乙、丙。副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，一般病情较轻，病程较短，病死率较低。肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。潜伏期比较短，2-15天，一般8-10天。党有腹痛、腹泻、呕吐等症状，体温波动大。稽留热少见，甲型3周、乙型2周。皮疹出现较早、稍大颜色 较深，肠出血肠穿少见，病死率低。,副伤寒丙的临床表现复杂、多变。表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。起病急、寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1-3周，可出现迁徙性化脓性病灶，以肺部、骨骼及关节常见。肠出血穿孔少见。副伤寒的流行病学、发病机制、诊断、治疗及预防，基本与伤寒相同。,思考题,1、伤寒的病理特征？2、伤寒的典型临床表现。3、复发和再燃。,谢 谢,
