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1、休克护理常规,休克,休克病因和分类,1,休克的病理生理改变及临床表现,2,休克的病情评估,3,休克的护理常规、应急预案、工作流程,4,休克的定义,休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,表情淡漠神志不清,抢救原则改善微循环障碍,shock,微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律,
2、一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大血管病变,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,二、休克分类,三、休克的病理生理和临床表现,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期：休克的代偿期,期：休克的进展期,期：休克的难治期,1、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,1、休克期,主要临床表现,面色苍白,
3、四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚烦躁不安,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,2、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流 血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,恶性循环的形成,2、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,3、休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的
4、发生,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,主要临床表现,3、休克期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,4、内脏器官继发性损害,肾脏 急性肾功能衰竭-死亡主要原因肺脏 急性呼吸功能衰竭心脏 心功能下降 脑 功能障碍消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能 内毒素血症,四、休克的病情评估,临床观察,血流动力学检测,实验室检查,1、临床观察,神志,皮肤,血压,脉搏,呼吸,尿量,原则,一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压
5、四量：尿量,休克的早期诊断至关重要！,2、血流动力学监测,中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP 心排血量CO 心脏指数CI 休克指数脉搏收缩压（mmHg）,3、实验室检查,血常规 失血性、感染性休克动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势电解质DIC的检测,五、休克护理常规,（一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况）
6、，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。,五、休克护理常规,4、观察中心静脉压（CVP）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。,五、休克护理常规,（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作
7、好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。,五、休克护理常规,4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管。,五、休克护理常规,6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的
8、管理与护理，预防各种感染。,五、休克护理常规,9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。,六、休克的应急预案（一）,1、患者发生休克，立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。,六、休克的应急预案（二）,5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并及时送检。7、安慰患者和家属，做好心理护理。8、准确、及时记录抢救经过。,七、休克的工作流程,患者发生休克-通知医生-选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索-氧气吸入-严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循-注意保暖-正确留取标本及时送检-安慰患者和家属，做好心理护理-准确、及时记录抢救经过,
