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1、第三章,外科休克患者的护理,概述,一、概念,定义 是由各种病因引起的、但最终都 导致有效循环血容量锐减，组织灌注不足、细胞缺氧以致各重要器官功能代谢紊乱为主要病理生理改变的综合症。,出血创伤感染过敏,什么是有效循环血量,有效循环血量单位时间内参加心血管系统循环的血量（不包括储备血量：肝、脾、淋巴血窦以及微循环中的血量）。,1.充足的血容量 2.有效的心搏出量 3.周围血管合适的张力,影响有效循环血量的3大因素,二、分类与发病机制,休克的分类 低血容量性休克（最常见）因血容量锐减所引 起，包括：失血性休克、失体液性休克。感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。心源性休克：主要由心功能不全引起。
2、神经性休克：由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创 伤等引起。过敏性休克：由各种致敏因素引起。,各种休克共同的病理生理基础:,有效循环血容量锐减,组织血液灌注不足,休克的病理生理,微循环、代谢改变、器官功能损害,心、肺、肾造成休克死亡的三大原因,微循环变化,休克早期,由于有效循环血容量减少，导致细胞缺氧，机体为了维持稳定，通过一系列代偿机制调节和矫正发和的病理变化。心跳加快、心排出量；选择性的收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布。,微循环变化,（代偿期）,休克早期,少灌少流灌少于流,微循环变化,(缺血性缺氧期),（代偿期）,微循环仍处于低灌注、缺氧,休克期,（失代偿期）,微循环变化,细胞处于无氧代谢
3、，能量不足、乳酸堆积，舒血管介质不断释放，前括约骨舒张，后括约肌因敏感性低，所以仍处于收缩状态。,多灌少流灌大于流,（淤血性缺氧期）,休克晚期,微循环变化,（DIC期）,微循环内血液淤滞，血液处于高状态，血细胞很容易发生聚集并形成微血栓，严重时引起弥散性血管内凝血（DIC）。,凝血因子大量消耗,继发纤维蛋白溶解系统激活,内脏或全身广泛出血引起组织器官功能衰竭,休克晚期,不灌不流,（DIC期）,微循环变化,由于微循环失常，组织细胞缺氧，体内所需能量必须依靠无氧代谢提供。无氧代谢导致乳酸堆积引起酸中毒，酸中毒会使机体氧合血红蛋白的解离曲线右移，降低血红蛋白与氧的亲种力，使机体缺氧更加严重。因缺氧持
4、续进行，会导致重要脏器的功能障碍。,代谢变化和器官功能损害,脑缺氧,肺、肾缺氧,代谢变化和器官功能损害,第二节 休克患者的护理,健康史 了解引起休克的各种原因，如大量失血、严重损伤、烧伤、感染等。身体状况 评估休克的症状、体征，了解休克的程度及重要脏器的功能。根据病理生理的三个时期分别有轻、中、重三度（表3-1）心理社会状况辅助检查 评估红细胞计数、白细胞中性粒细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、动脉血气分析、中心静脉压、肺毛细血管楔压及生化检查结果等。,休克患者的护理,一、护理评估,表3-1 休克患者不同时期表现,休克患者的护理,二、护理诊断,组织灌注不足 体液不足 心输出量减少 气体交换障碍
5、体温异常 焦虑 潜在并发症,休克患者的护理,患者灌注得到改善；患者失衡得到纠正；患者心输出量能恢复正常；患者呼吸功能正常；患者体温恢复正常；患者情绪稳定，积极配合治疗；避免出现并发症。,三、预期目标,休克患者的护理,病情观察与监测一般处理快速扩容合理用药处理原发病纠正代谢紊乱维护重要器官的功能健康教育,四、护理措施：,休克患者的护理,（一）病情观察与监测1.意识状态 反映脑组织灌注状况，烦躁不安、口渴、意识模糊、表情淡漠、嗜睡。2.皮肤黏膜 反映组织灌注状况，皮肤湿冷、苍白、发绀。按压皮肤色泽消褪慢，反映外周灌注差。3.血压 收缩压不变或略升高，脉压变小。休克严重时血压无法测到。动脉压若持续低
6、于50mmHg，冠状动脉灌流减少，易出现心脏骤停。4.脉搏 脉搏增快，休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。休克指数：脉率/收缩压（mmHg）计算 0.5常无休克;1.01.5有休克;严重休克时2.05.尿量 反映肾灌注状况,留置导尿管监测每小时尿量.,护理措施,体位 平卧位或中凹位保持气道通畅 昏迷患者头偏向一侧或气管插管。常规给氧，氧流量68L/min。保暖 提高室温、加厚棉被，而不能使用热水袋、电热毯。,(二)一般处理,护理措施,中凹卧位,头和躯干抬高10-20度，下肢抬高20-30度,护理措施,通过扩容，快速恢复患者的有效循环血量，使组织器官的功能得以恢复。是治疗休克的基本措施。,尽快建立
7、静脉通路：关键性措施,根据患者病情需要、用药目的、合理安排输 液顺序,根据患者心肺功能、失血、失液 量、血压、中心静脉压，合理调整输液量和速度（表3-2）,护理措施,（三）快速扩容,表3-2 中心静脉压、血压、补液的关系,低 低,低 正常,高 低,高 正常,正常 低,血容量严重不足 充分补液,血容量不足 适当补液,心功能不全 强心、纠酸 或血容量多 舒血管,容量血管收缩过度 舒血管,心功能不全 补液实验 或血容量不足,护理措施,血容量恢复的依据 动脉血压接近正常，平均动脉血压在7090mmHg，脉压超过30mmHg中心静脉压为1215cmH2o尿量维持30ml/h以上外周循环好转、组织灌注改善
8、、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,护理措施,（三）快速扩容,应用血管活性药物 用药原则以小剂量、低浓度、速度慢，不可骤然停药。必须在血容量已补足的前提下使用血管扩张药。使用血管收缩剂时防止外溢，造成皮下组织坏死。强心药 在中心静脉压监测下输液量已充分但动脉压仍低，中心静脉压达15cmH2o以上时，可经静脉注射强心药。,（四）合理用药,护理措施,（五）处理原发病,根据休克病史，确定休克原因，作相应的处理。,失血引起,严重感染引起,过敏引起,护理措施,由于有效循环锐减导致组织缺血缺氧大多伴酸中毒。严重者可适当补充碱性溶液，常用药为5%的碳酸氢钠。,（六）纠正代谢紊乱,护理措施,（七）维护重要器官的功能,维护心功能,肺功能不全的防治,肾功能的维护,洋地黄类药、毛花苷C注射液0.20.4mg、地高辛0.5mg静脉注射，以纠正酸中毒、高钾。,给予吸氧。吸氧仍有低氧血症者，予气管插管及铺助通气。对氧耗依赖于氧供的患者，用呼气末正压通气，提高血氧饱和度。,休克纠正后依然少尿，可用利尿剂呋赛米，半小时后加倍剂量重复使用。一旦出现急性肾功能衰竭，早期用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。,护理措施,（八）健康教育,尽量避免各种意外损伤，出现损伤导致大量出血应就地包扎止血：患者出现全身感染或寒战高热应及时就医。,护理措施,
