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1、功能性胃肠病的罗马IV 标准简介,神经胃肠病学的研究进展使我们对于 FGIDs 的认识发生观念上的突破 FGIDs现在被认为是一类独立的临床疾病,Drossman DA.Gastroenterology 2006.130:1377,FGIDs的相关病理机制观念的转变,最初的观念 罗马标准 罗马标准,功能异常无器质性,动力异常ENS,动力异常内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能CNSENS调节,罗马标准,FGIDs发病机制,心理社会因素,内脏感觉异常,肠道顺应性异常,脊髓信息处理异常,炎症,其他因素,肠道动力异常,胸痛、腹痛、消化不良、排便习惯改变,心理因素、身心应激与FGIDs发病机制,胃肠神经免疫
2、系统肥大细胞,精神心理因素身心应激,胃肠敏感性,C N S,E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HT,FGIDs,功能性胃肠病（FGIDs）的重大事件第一个事件：30年前医学模式的转变从300年来的 单一疾病模式转为生物-心理-医学模式。第二个事件：在过去20年检查手段显著增加，能够定量 分析FGIDs。第三个事件：在过去10年开发并应用新的药物治疗FGIDs。罗马诊断标准在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用,IBS诊断,1#FGID分类1990,1994Rome 1书,1992-1995Rome 1,1999Rome IIGut增刊,2000Rome II书,2006RomeIII,
3、功能性胃肠病的罗马标准演变,2016Rome,FGIDs 罗马分类,ROME 2006 DDW,罗马 2006 成人 6类,F.功能性肛门直肠病（7）,F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍,E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍,C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病,E.胆囊和SO功能障碍（3）,B1.功能性消化不良-餐后不适、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症 非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征,A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能
4、性吞咽困难A4.癔球症,B.功能性胃十二指肠病（8）,D.功能性腹痛综合征（1）,C.功能性肠病（5）,A.功能性食管病（4）,罗马IV 标准的变化,目前人们对功能性胃肠病(FGIDs)的认识由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。现在许多人仍认为FGIDs是诊断不太确凿的疾病，患者会因为有这些症状而倍感羞耻。为消除这种偏见，在即将出版的罗马标准中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异常(disorders of gut-brain interaction)。新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS
5、)处理功能异常有关。,罗马IV 标准的变化,基于此观点，在罗马诊断标准中，删去了每章标题疾病中“功能性”一词。一些疾病不再冠以“功能性”一词，或修改为更体现疾病发病机制和该新观点的疾病名：用“中枢介导的腹痛综合征(CAPS)”代替罗马中的“功能性腹痛综合征”修改为用“食管疾病”代替罗马中的“功能性食管疾病”用“大便失禁”代替罗马中的“功能性大便失禁”,罗马IV 标准的变化,在食管疾病中增加了反流高敏感(reflux hypersensitivity)这一疾病，用于诊断一些患者的酸反流属于正常范围，但他们对生理性反流很敏感，因此出现烧心症状，以与功能性烧心甚或非糜烂性反流病(NERD)相鉴别。”
6、,罗马IV 标准的变化,强调将IBS、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀/膨胀不再作为特定的疾病来看待，其有着与病理生理机制特征相联系的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重度有差异，如便秘型IBS(IBS-C)和功能性便秘的诊断可能因腹痛程度的变化而转换，IBS的亚型也可能随着粪便性状发生变化而改变。”,罗马IV 标准的变化,在胃十二指肠疾病中增加了大麻素呕吐综合征(cannabinoid hyperemesis syndrome，CHS)，在中枢介导的胃肠道疼痛病(罗马的功能性腹痛综合征)中增加了麻醉剂肠道综合征(narcotic bowel syndrome)/阿片引起的胃肠
7、道高敏感(opioid-induced gastrointestinal hyperalgesia)，在肠道疾病中增加了阿片引起的便秘(OIC)。,罗马IV 标准的变化,在IBS 的诊断标准中，罗马删去了腹部不适这一症状，将诊断的症状阈值调整为“近3个月内平均发作至少1日/周”，将“腹痛/腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”;在分型标准中，将主导型粪便的判断调整为按“有不正常排便(至少1次)的天数中的粪便性状计算”。,罗马IV 标准的变化举例-成人便秘（一）基础篇,便秘型 IBS（IBS-C）和功能性便秘（FC）均为功能性疾病，即无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常
8、。二者的主要区别是 IBS-C 存在腹痛症状，并可随排便缓解，而 FC 无此症状，但并非绝对。病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS 常为结肠高敏感，FC 常为直肠低敏感。基于二者相似之处较多，罗马IV 标准将二者合并讨论。,罗马IV 标准的变化举例-成人便秘（二）诊断篇,FC 根据病理生理机制不同可分为三类：功能性排便障碍、结肠慢传输（SCT）、结肠正常传输（NCT）。球囊排出试验、肛门直肠测压、测定结肠传输时间等检查技术有助于排便异常的诊断分型。区分功能性便秘不同类型的临床意义在于其治疗方案不尽相同。生物反馈治疗对排便功能异常及结肠慢传输的效果较好。对非排便障碍者，结肠传输时间
9、延长有助于选择更少侵入性的治疗方法，SCT 者对纤维素、通便药反应差，而骶神经根调节以及次全结肠切除术、回结肠吻合可获良效。,罗马IV 标准的变化举例-成人便秘（二）诊断篇,症状相关的病史采集、细致的查体有助于排除肠内肠外器质性疾病。如有报警症状需安排相关检查。血细胞计数有助于判断有无贫血、感染。其他检查，如电解质、甲状腺激素、钙、生化等，既无诊断价值，费用效益性差，因此除非可疑异常不进行上述检查。腹平片、钡灌肠的作用有待验证，也没有证据表明结肠镜在便秘临床诊断方面的价值，因此，指南均不推荐上述检查。如有报警症状，结肠镜检查最为必要。,罗马IV 标准的变化举例-成人便秘（三）治疗篇,1.强调治
10、疗依从性：患者的依从性是各种专业治疗的基础。不仅是指药物，而且包括饮食及生活方式的改变。建立良好的医患互信关系至关重要。此外，护士在健康宣教及观察病情方面也发挥重要作用。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,2.有氧运动：规律的有氧运动可改善便秘，提高全结肠、直肠传输时间，也可改善腹胀。有报道在 IBS 中改善症状与大便性状，还能改善引起 IBS 的焦虑、抑郁。中度规律的运动无临床限制，但最佳强度及维持时间仍需设计。对 FC 及 IBS-C 患者推荐进行规律的有氧运动。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,3.液体摄入：多数指南都推荐饮水及高纤维食物。但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘。由于缺
11、乏证据，只在轻度便秘患者中，推荐饮水配合高纤维饮食。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,4.膳食纤维：多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘，推荐量为 25 g30 g/日。然而该方法在改善便秘同时并不能改善 IBS 腹痛腹胀症状，甚至会加重。也有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘，而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,5.饮食疗法：将近 2/3 的 IBS 患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦胶及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与 IBS 的腹痛腹胀症状有关。
12、由食物吸收不良理论外推，现有人提倡 IBS 患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（FODMAP 饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,6.纤维素添加剂：是一类复杂的不消化的碳水化合物，到达结肠时不分解形成粪块，部分可被微生物分解产气。可加快结肠传输，改善 pH 值及微生态、通透性及炎症。对其效果，目前的荟萃分析很难得出一致结论。一般认为可改善便秘（尤其是可溶性纤维）。主要风险是引起腹胀，在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护，因有嵌顿梗阻的可能,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,7.渗透性通便药：多数研究表明该类药物可改善便秘及
13、便质，但难缓解腹痛、腹胀症状。常见副作用为腹痛、腹胀、腹泻。安全性高，可用于老年、孕妇、哺乳者及肝肾功能衰竭者。聚乙二醇在缓解腹痛腹胀方面优于乳果糖，故后者不推荐用于 IBS-C 患者。目前是治疗 FC 的一线用药，但对 IBS-C 作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首选药物。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,8.刺激性通便药：包括二苯甲烷类（酚肽、比沙可）及蒽醌类（番泻叶、芦荟），通过促进结肠内水电解质分泌起效。对照研究证实在改善便秘方面有效。副作用较常见，老年人、心衰、使用利尿剂及激素者慎用。对腹痛、腹胀症状无改善，甚至可能加重，因此也限用于 IBS-C。安全性次于
14、渗透性通便药。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,9.益生菌：根据相关系统综述，益生菌在改善 IBS 相关症状方面作用尚不肯定，对 FC 的研究更不足。该类药物虽然无明显副作用及使用限制，由于缺乏有效的依据，目前无法推荐其在 IBS-C 及 FC 中的使用,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,10.抗生素：利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收，专用于肠道杀菌。根据相关研究，利福昔明可减轻无便秘的 IBS 患者腹痛、腹胀、肠胀气等症状。有一项研究提示其有潜在的治疗 IBS-C 价值。对 FC 的作用尚无研究。与安慰剂相比无更严重副作用。目前资料尚不足以支持利福昔明用于 FC 及 IBS-C，但可能
15、会减轻腹痛腹胀症状。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,11.解痉剂：由于平滑肌收缩与 IBS 症状有关（腹痛），因此解痉剂被经验性用于 IBS。共分 3 类：钙通道阻滞剂（奥替溴铵、匹维溴铵）、平滑肌松驰剂（美贝维林）、抗胆碱药（东茛菪、西托溴铵）。研究表明在改善 IBS 症状方面优于安慰剂，对便秘无效。比较各种药物效果的研究很少。副作用发生较多，尤其是抗胆碱药物，有心梗、高血压史的老年人应慎用。孕妇及哺乳期不推荐使用。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,12.普卢卡必利：系高选择性 5-HT4受体激动剂，可促进肠道蠕动及分泌。临床试验及相关系统综述表明，该药可改善便秘症状、大便性状，并提高
16、生活质量。对老年顽固性便秘也有作用，在假性肠梗阻等其他肠道动力疾病中有潜在价值。因其具有高度特异性，因此心脏安全性好。该药可有效治疗其他药物无效的 FC，也能改善腹痛腹胀症状。用于老年顽固性便秘时建议使用半量。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,13.肛门直肠生物反馈治疗（BFB）：BFB 是一种对不协同性排便患者的再训练方法。对患者肛门、直肠生理运动进行监测，再将结果反馈给患者，训练其正确的方式。有研究比较 BFB 与假 BFB、标准疗法、通便药与安定的疗效，发现在改善便秘方面 BFB 不同程度优于以上方法。有一项研究表明 BFB 对腹痛效果优于通便药，没有 BFB 对腹胀疗效的研究。,罗马
17、IV 标准的变化（三）治疗篇,14.抗抑郁药：按照作用机制分 3 类。（1）三环类（TACs）：如：阿米替林。调节中枢神经系统痛觉。具有改善 IBS 患者腹痛、腹胀及大便性状的作用，但有便秘的副作用，不能用于 IBS-C 及 FC 的治疗。心脏病、神经系统、泌尿系统疾患及肝功能不全者应谨慎使用。（2）选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普兰。降低内脏敏感性，增加舒适感。耐受性好，副作用一般较轻。（3）5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如：度洛西汀、文拉法辛。阻滞 5-羟色胺及去甲肾上腺素受体，改善痛觉。推荐使用 SSRIs，避免
18、TACs。但其使用应安排在其他疗法无效时，以及合并心理异常需要药物干预者。如果有效，疗程应持续 6 个月以上。现有资料不足以推荐 FC 患者使用该类药物。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,15.心理治疗：一些研究表明 IBS 患者中心理压力与胃肠道症状间存在关联性。心理治疗可能降低压力，改善内脏感受阈，从而改善腹痛及内脏习惯。对 FC 无效。其中认知-行为疗法、催眠疗法、面谈-电话多组分等方法被证明有效。没有副作用的报道。主要缺陷是需要患者配合、费用较昂贵。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,16.针灸疗法：其理论基础是身体上存在许多穴位，与内脏器官及机体组织结构相关。通过细针以恰当方式刺激穴位，可改善腹痛、腹泻、便秘症状。一项荟萃分析纳入 17 个盲法对照试验，观察针灸对 IBS 患者改善症状及提高生活质量的作用。结果不支持针灸疗效。迄今无针灸对 FC 作用的研究。,罗马IV 标准的变化（三）治疗篇,17.灌肠及栓剂的应急治疗：常用于便秘合并粪便嵌顿、梗阻性排便障碍。各种灌肠剂均能扩张直肠利于排便，但不同药物有不同作用：磷酸盐可刺激结肠运动，矿物油润滑软化干硬大便。究竟该使用何种灌肠液的科学研究很少，一般常用温水、盐水及高渗混合液。,感谢各位领导和专家！,
