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1、第二篇 呼吸系统疾病,第十二章 原发性支气管肺癌 内科教研室 阳旭军 课时数 2学时,主任医师教 授,教学目的,1.掌握原发性肺癌的定义、临床表现、临床诊断和确诊标准2.熟识原发性肺癌的高危因素和高危人群有哪些?3.了解原发性肺癌的分期与治疗措施,参考文献,中华人民共和国卫生部.原发性肺癌诊断,人民卫生出版社,北京2010原发性肺癌诊断与治疗指南,2010版,讲解内容,定义高危因素与高危人群临床表现检查方法临床诊断和确诊标准分期与治疗措施,原发性肺癌,术语和定义原发性肺癌 lung cancer 起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮细胞的恶性肿瘤小细胞肺癌 smoll cell lung canc
2、er,SCLC 一种特殊病理学类型的原发性肺癌，有时显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感,5/70,非小细胞肺癌 N-smoll cell lung cancer,NSCLC 除小细胞肺癌以外其它类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异中心型肺癌 central lung cancer 生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌,周围性肺癌 peripheral lung cancer 生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌隐性肺癌 occult lung cancer 痰细胞学发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜检未发现病变的原发性肺癌,
3、流行病学,原发性肺癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全球第一位癌症死因 年份 国家 肺癌发病人数 死亡人数 2009 美国 219440 159390 2000 中国 381487 327643 2005 中国 497908 428936中国已成为世界第一肺癌大国2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位,90-92年肺癌占恶性肿瘤死因第1位的省市上 海:43.53/10万天 津:38.86辽 宁:32.07黑龙江:29.06吉 林:28.06云 南:23.07北 京:22.25内蒙古:22.04,（一）高危因素,有吸烟史并且吸烟指数400支/年、高危职
4、业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史、年龄45岁，是肺癌的高危人群世界上80%90%的肺癌可归因于吸烟与非吸烟者比(4560岁,相对危险度)吸烟 支/d 患肺癌 死于肺癌 119 4.27 6.14 20 8.61 10.73,10,（二）临床表现,1.症状：咳嗽+血痰高度疑肺癌常见五大症状（1）刺激性干咳最常见（2）痰中带血或血痰最有意义（3）胸痛（4）发热（5）气促,还可有体重减轻有症状患者常合併COPD 40岁,有肺癌的常见症状,治疗2周不愈,应进一步检查小细胞肺癌者可出现N类付瘤综合征(脑脊髓炎、感觉N病）和内分泌付瘤综合征（库欣氏综合征、恶性低钠血症）,2.当肺癌侵及周围组织或转移时
5、，可出现如下症状侵犯喉返神经出现声音嘶哑侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛,上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能,持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱
6、氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能皮下转移时可在皮下触及结节血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状,15,肺癌的症状(小结),发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水非特异性症状:食欲不振 体重下降,外侵和转移症状上腔静脉综合征Horners SyndromePancoasts Syndrome肺癌伴随症状肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育,（三）体征,多数无明显相关阳性体征患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等临床
7、表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能,(四)影像检查,胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的重要手段和术后随访的方法之一胸部CT检查 进一步验证病变部位和累及范围，可大致区分其良、恶性，必要时应平扫+增强 低剂量螺旋胸部CT可有效地发现早期肺癌 CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术,20,Transthoracic needle aspiration(TTNA)of a non-sm
8、all cell Pancoast tumor,非小细胞肺癌 X线胸片,非小细胞肺癌 CT 扫描,B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移、双锁骨上窝淋巴结的检查 对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检 胸水抽取定位MRI检查：对临床分期有一定价值、判断脊柱、肋骨及颅脑有无转移,25,骨扫描：判断骨转移的常规检查 当提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证PET-CT：在诊断纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高;鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织;新辅助治疗后再分期,（五）纤维支气管镜检查,是最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检
9、、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断纤支镜引导透壁淋巴结穿刺活检（TBNA）有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持,（六）纵隔镜,确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值,30,纵隔镜检查,（七）胸腔镜检查,可准确地进行肺癌诊断和分期经纤支镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变
10、行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断对中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查,(八)其他检查,痰细胞学检查 是诊断肺癌简单方便的无创伤性方法之一 连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片可以获得细胞学的诊断 经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术可在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高,胸腔穿刺术：胸水原因不清时，行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌的分期胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋
11、巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗,(九)血液免疫生化检查,血液生化检查 对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查 血浆碱性磷酸酶或血钙升高骨转移可能 血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高肝转移可能血液肿瘤标志物检查 目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，可作评估的参考,35,（1）癌胚抗原（CEA）判断预后及对治疗过程的监测（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌首选标志物，诊断和治疗反应监测（3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有参考意义（4）鳞状细胞癌抗原（SCC）对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定
12、价值,(十)组织学诊断,是确诊和治疗的依据如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，可重复活检,鉴别诊断,1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除,2.结核性病变是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。易误诊误治或延误治疗难于鉴别时，应反复做痰细胞学、纤支镜及其他辅助检查，直至开胸探查在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标,3.肺炎 约1/4的肺癌早期以
13、肺炎的形式出现。起病缓 慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生 在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能4.其他 包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别,40,临床诊断（标准）,符合下列情况之一者可作为临床诊断,但不能作为放、化疗或试验性放、化疗的依据1.胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物,呈放射状或分叶状2.肺癌高危者有咳嗽或血痰,胸部X线检查发现局限性病变,经积极抗炎或抗结核治疗(24周)无效或病变扩大者3.节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张,或肺叶不张短期内发展成为全肺不张,4.短期内出现无其它原因的一侧增长血性胸水,或一侧多量血性胸
14、水同时伴肺不张者,或胸膜结节状改变者5.明显咳嗽、气急；胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒性肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者6.胸片发现肺部肿物,伴有肺门淋巴结肿大,并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者,确诊肺癌,经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学、纤支镜、胸水细胞学、胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者应除外鼻、口、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确者免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况,肺癌的分类,按
15、部位分:中心型周围型按生物学分:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,肺癌病理类型,鳞癌 0.300.35腺癌 0.350.40大细胞癌 0.10小细胞癌 0.200.25,45,肺癌TNM分期（IASLC 2009第七版）,TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIB,T2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4
16、，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b,四、肺癌的分期,（一）非小细胞肺癌 采用国际肺癌研究协会的TNM分期（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）不再用2000版(教材为2000版)1.肺癌TNM分期中T、N、M的定义（1）原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌,非小细胞肺癌分期,DiseaseEarlyLocalizedAdvanced,Stage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV,TNM TIS N0 M0(carcinoma in sit
17、u)T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4,Any N,M0 Any T,N3,M0 Any T,Any N,M1,50,T1a：肿瘤最大径2cmT1：肿瘤最大径3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）T1b：肿瘤最大径 2cm且3cmT2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3cm;但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺,T2a：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径
18、3cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2b：肿瘤最大径5cm且7cm,非小细胞肺癌分期,Lymph nodes,Invasion of chest wall,Main bronchus,Contralateral lymph node,Metastasis to distant organs,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IIIB,Stage IV,T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺
19、的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶,（2）区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,55,（3）远处转移（M）MX：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积
20、液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节M1b：胸腔外远处转移,（二）小细胞肺癌 分期：非手术患者分期方法接受外科手术的患者采用IASLC 2009年第七版分期标准,局限期广泛期,五、治疗,（一）治疗原则采取综合治疗的原则，即：机体状况 肿瘤的细胞学 病理学类型 侵及范围和发展趋向 多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化/放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主,根据患者,非小细胞肺癌：治疗概况,肿瘤局限手术肿瘤范围较大化疗,放疗(手术)晚期肿瘤化疗,非小细
21、胞肺癌的治疗：0期,肺叶，肺段切除术，或楔形切除术根治性化疗（有手术禁忌者）内镜下光动力学治疗(疗效待评估),60,非小细胞肺癌的治疗：I期 和 II期,肺叶切除术或肺切除术根治性化疗（有手术禁忌者）辅助化疗辅助放疗新辅助化疗,非小细胞肺癌的治疗：III期,单纯手术治疗(部分 IIIA 期患者)术后放疗化疗+放疗单纯放疗单纯化疗(IIIB期伴恶性胸腔积液）,IV期非小细胞肺癌的治疗,化疗（含铂方案）,有生存获益新一代化疗药物外放射治疗(姑息治疗)内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻塞）,非小细胞肺癌化疗后复发,手术(部分伴局限脑转移灶)姑息放疗姑息化疗内镜下激光治疗或组织内放疗,小细胞肺癌分
22、期治疗模式,I期：手术+辅助化疗II-III期：放、化疗联合 1.可选择序贯或同步 2.序贯治疗2周期诱导化疗后同步化、放疗 3.经过规范治疗达到疾病控制者，行预防性脑照射IV期：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量规范治疗3个月内疾病复发进展：3-6个月内复发者可用拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案,65,新的生物学治疗方法,表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂 抗血管治疗金属蛋白酶抑制剂,免疫治疗和基因治疗,免疫调节剂 干扰素,白介素疫苗被动免疫主动免疫基因治疗?癌基因免疫调节剂，如 白介素,六、诊疗流程和随访,拟诊肺癌患者,肺癌门诊,继续随访,肺癌相关标记物检测,影像学检查,组织或病理学检测,确定诊断,排除诊断,可切除性评估,不可切除,可切除,以手术为主的综合治疗,以放化疗为主的综合治疗,随访,（一）肺癌诊疗流程,（二）随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等随访频率:治疗后 5年 一次/年,69,再见,
