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1、胃肠外科护理查房,胃肠外科护理查房胃肠外科护理查房胃肠外科442病区实习生护理查房-胃恶性肿瘤查体汇报：徐蜜蜜病史采集、PPT制作：徐盈盈、谢俊娜2,胃肠外科442病区实习生护理查房-胃恶性肿瘤,查体汇报：徐蜜蜜病史采集、PPT制作：徐盈盈、谢俊娜,一般情况,姓名：詹潘妹性别：女年龄：43岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：温州入院日期：2014-9-9 入院诊断：胃恶性肿瘤,主诉：上腹部疼痛伴黑便1月。,现病史：近1月来，患者在无明显诱因下反复发现上腹部阵发性疼痛，不剧，无向它处放射，进食后疼痛缓解，无恶心呕吐，无肛门停止排便排气，大便1日1次，有黑便，柏油样，质地较硬，有轻微便秘，腹泻，
2、无发热畏寒寒战，无胸闷胸痛心悸，无呼吸困难，无吞咽困难，无咳嗽咳痰，无明显消瘦。20天前在当地医院就诊，行胃镜示：“胃体溃疡”，病理诊断：“（胃体）印戎细胞癌”，症状同前。现为求进一步手术治疗，拟“胃恶性肿瘤”收住我科。发病来，患者神志清，精神可，胃纳差，睡眠可，大便如上述，小便清长，体重无明显减轻。,简要病史,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,患者步行入院，神志清，呼吸平稳，腹软，中上腹隐痛，全腹无压痛、反跳痛。二便
3、正常。诉有高血压病史1年，规则服药。,T：36.9 P：66次/分R：20次/分 BP：115/71mmHg,托马斯跌倒风险评估3分Braden压疮评分4+4+4+4+3+4=23分ADL评定100分 NRS疼痛评分0分,入院查体,外院胃镜示：胃体溃疡病理诊断：（胃体）印戎细胞癌,医嘱外护级，低盐半流，完善各项辅助检查。护理上注意观察腹部体征及大便情况。,辅助检查,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,1.健康认识-健康管
4、理形态：无饮酒史，无吸烟史。2.营养-代谢形态：食欲一般，体重无明显减轻。3.排泄形态：小便清长，排黑便。4.活动-运动形态：平时适量活动。5.睡眠-休息形态：睡眠正常。6.认识-感知形态：各种感觉正常，对自己的疾病不了解。,戈登形态,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,7.角色-关系形态：家庭关系和睦，邻里关系好，与病友关系和谐。8.性-生殖形态：19岁结婚，育有一子一女，体健。9.自我感觉-自我概念形态：早日恢复健康
5、，尽早出院。10.应对-应激耐受形态：患者遇到问题时一般都家人商讨解决，费用社保,无家庭经济负担。11.价值-信仰形态：信仰佛教。,戈登形态,心理准备饮食：术前晚进清淡饮食，晚10点禁食，次日4点后禁饮呼吸道准备：指导病人进行深呼吸和有效咳嗽的训练肠道准备：术前一天口服恒康正清皮肤准备：术前一天进行皮洁、沐浴等术前各种谈话完毕术晨插胃管术前四项、血常规、血生化、出凝血及辅助检查等请患者排尽大小便，取下假牙、首饰等饰品和贵重物品换上手术衣裤,术前准备,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Exce
6、l教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,9月21日 9:50 术前准备完毕，送手术,9月21日 16:30 患者手术毕，送病房,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,患者在连硬+全麻下行“腔镜辅助根治性远端胃大部切除，毕式吻合术（D2）”，现术毕返房。神志清，持续3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，腹带包扎完整。双下肢有麻木感。尾骶部皮肤完整。各引流管在位，通畅，胃肠减压管内置
7、50cm，排50ml无色色液，文氏孔排100ml血性液，留置导尿管排1900ml黄清尿液，静脉镇痛泵呈开放状态，NRS评分2分，穿刺处敷料干燥。暂取平卧位，4-6h后可协助床上活动。Braden评分4+4+1+4+3+3=19分，跌倒评分4分，ADL评定10分。医嘱予外护级，禁食，抗炎、止血、补液治疗。,手术当日,治疗经过,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,各引流管引流情况,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模
8、板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,患者现为术后第7天，神志清，呼吸平稳，肺部听诊？腹软，腹部创口敷料干燥，进食情况？各引流管在位通畅，文氏孔引流管排？大便?肠鸣音？睡眠？活动？尾骶部皮肤？跌倒评分3分，Braden评分4+4+3+4+3+3=21分，ADL评分，NRS?医嘱予外护级，饮食，补液治疗。,测T：P：次/分 R：次/分 BP：/,查体小结,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：P
9、PT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,入院护理诊断,P1.焦虑/恐惧,相关因素：与对癌症、手术的恐惧有关预期目标：患者焦虑/恐惧减轻，能够配合治疗和护理护理措施：提供舒适的病房环境操作做到轻快稳，做好解释，避免在病人面前交头接耳关心体贴病人，尽量满足其提出合理要求鼓励家属和朋友给予关心和支持效果评价：焦虑稍微较前减轻,P2.知识缺乏,相关因素：缺乏胃癌及手术的相关知识预期目标：患者对疾病对手术相关知识有一定了解，并配合做好术前准备护理措施：提供相关的疾病知识，使之理解手术的必要性嘱患者注意保暖，预防上呼吸道感染指导病人做术前各种训练：
10、深呼吸和有效咳嗽介绍术后各类引流管的目的和意义以及导管的护理介绍术前和术后的常规护理效果评价：患者能配合做好术前准备、对疾病与手术有一定了解,相关因素：与患者患病后食欲差有关预期目标：营养状况能维持平衡，无水电解质失衡，机体处于接受手术的最佳状态护理措施：评估患者的营养状况和进食情况向病人讲解饮食营养的重要性，加强营养，鼓励其少量多餐，易消化饮食监测体重变化效果评价：病人体重维持恒定,P3.营养失调：低于机体需要量,1、有体液不足的危险2、疼痛3、低效性呼吸型态4、排尿型态改变5、舒适的改变6、营养失调：低于机体需要量7、活动无耐力8、知识缺乏9、潜在并发症：出血、感染、吻合口漏等,术后护理问
11、题,P1.有体液不足的危险,相关因素：与术中出血、术前术后禁食 和引流液丢失有关,预期结果：患者液体出入量及电解质平衡,P1.有体液不足的危险,1）监测生命体征变化，尤其是心率、血压的变化2）观察尿量、色，并做好记录,观察病人皮肤、粘膜情况3）观察创口敷料情况，引流管引流液的量、色、质的变化情况，做好记录4）遵医嘱进行止血、补液治疗，合理安排顺序，控制滴速5）定期检测电解质的变化,护理措施：,效果评价：患者无电解质紊乱，生命体征平稳,P2.疼痛,相关因素：与手术创伤有关预期目标：疼痛减轻,P2.疼痛,护理措施：1）生命体征平稳后，多取半卧位，以减轻伤口张力，减少疼痛 2）翻身、咳嗽时，双手保护
12、伤口，防止牵拉痛 3）评估疼痛的部位、程度，及时遵医嘱给予止痛处理 4）保持镇痛泵在位，开放，做好主动止痛 5）使用注意力转移法，提高病人对疼痛的耐受 性 效果评价：评价：患者疼痛得到有效控制。,P3.低效性呼吸型态改变,相关因素：与术后疼痛，术后卧床，痰液粘稠不可易咳出有关。,预期目标：患者能自主咳嗽咳痰,P3.低效性呼吸形态改变,效果评价：患者自行咳嗽咳痰。,护理措施：1）指导病人进行深呼吸，有效咳嗽。2）进行翻身拍背，并指导家属进行操作。3）鼓励患者多活动，多翻身。,P4.排尿形态改变,相关因素：与留置导尿管有关,预期目标：患者留置尿管期间无诉不适，无尿路感染,P4.排尿形态改变,效果评
13、价：患者无诉不适，无尿路感染,护理措施：1）保持导尿管通畅，观察其量、色、质，做好记录2）定期更换引流袋，严格无菌操作3）保持会阴清洁干燥，每日会阴护理2次4）妥善固定引流管，引流袋不能高于耻骨联合5）术后第三日予以夹闭尿管，每2-3小时开放 一次，锻炼患者膀胱的舒张功能。,P5.舒适的改变,相关因素：与手术创伤、留置各类导管有关,预期结果：术后不适程度减轻，得到较好休息,P5.舒适的改变,效果评价：术后不适程度减轻，得到较好休息,护理措施：,1）全麻清醒前去枕平卧，头偏一侧，清醒后若血压稳定取低半卧位2）保持有效的胃肠减压，减少积气、积液3)镇痛：遵医嘱予镇静止痛药物4）休息：创造良好的休息
14、环境,P6、营养失调：低于机体需要量,预期结果：患者营养摄入充足，体重维持，未出现营养不良状况,相关因素：与术后禁食有关,P6.营养失调：低于机体需要量,效果评价：患者无营养不良，体重保持,护理措施：,1）遵医嘱给予静脉补充营养2）指导患者术后48-72小时肛门排气后，先开始进流质饮食,再逐渐过渡到半流饮食，术后2周左右可进普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品3）监测相关营养指标的变化,P7、活动无耐力,预期结果：日常生活能在他人协助下或者独立完成,相关因素：与病人接受腹部大手术有关,P7、活动无耐力,护理措施：1)将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障
15、碍物，避免下床时发生危险或跌倒。2)加强病人的生活照料，如头发护理、口腔护理等。3）加强病情观察，以及尾骶部皮肤的观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并根据病情逐步增加活动量。,效果评估：患者术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第？天开始下床活动，未发生任何并发症。,P8、知识缺乏,预期结果：对术后护理相关知识和疾病转归有所了解,相关因素：与知识来源不足有关,P8、知识缺乏,效果评估：对术后护理相关知识和疾病转归有所了解,护理措施：1）尽量多活动，促进身体机能恢复2）引流管的护理：平卧时引流袋应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，保持通畅，经常挤压，有效引流3
16、）饮食护理：低脂、高糖、高蛋白、高维生素等易消化吸收饮食,P8、潜在并发症：胃出血、感染、吻合口漏、倾倒综合征、消化道梗阻等,预期结果：预防并发症的出现,P8、潜在并发症：胃出血、感染、吻合口漏、倾倒综合征、消化道梗阻等,护理措施：1）严密观察患者有无腹痛、腹膜炎等症状和体征，遵医嘱告知患者禁食，检测患者生命体征予补液、抗炎等治疗2）保持引流管通，及时评估引流管是否通畅及时观察引流液量色性状。每日按无菌要求更换引流管一次（必要时随时更换）3）留置导尿管的护理4）生命体征监测效果评价：未出现明显并发症,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载
17、：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,舒适的改变营养失调：低于机体需要量潜在并发症：术后出血、切口感染吻合口瘘,目前存在的护理问题,护理措施：密切观察病人生命体征及腹部体征变化鼓励早期活动，注意安全引流管护理，注意观察引流液的量、色、质情况创造良好的休息环境饮食护理：逐渐恢复饮食监测患者体重及各项实验室检查,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,
