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1、血液净化治疗在急症中的应用,血液净化治疗在急症中的应用血液净化治疗在急症中的应用1目 录2编撰人：徐飞22021/1/12,1,目 录,2,定义,CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.CRRT(连续性肾脏替代疗法)是指任何一种旨在替代受损的肾脏概
2、念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。,CRRT的优势,1.及时清除多余的容量及有害溶质，并保持血流动力学状态稳定2.电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3.代谢控制好 血浆氮质浓度平稳4.炎性介质不断清除 使其对全身器官的活性作用降低，使低血压发生率降低并减轻 全身炎性反应5.补液方便，便于营养支持-可给予高蛋白全胃肠外营养,概 述,伴随机械和电子技术的进展，临床出现了各种血液透析方法，使用方法和技术原理已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种危重症患者和MODS的重要支持疗法。传统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状，所以，将各种血液透析方法统称为血液净化更为确切
3、。,血液净化溶质清除原理,弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption,一、弥 散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,弥散,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子
4、等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,血流速,透析液流速,二、对 流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。,对流,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Insulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌红蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 P
5、epsin 35000肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000,弥散于对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过；应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式；透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果；血滤为等渗脱水，血流动力学稳定。,三、吸 附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果；应用于血液灌流等模式中；分全血吸附和血浆吸附。,血液滤过器的结构,吸附,CRRT中使用的液体,透析液(Dialysate)置换液(Replacement Fluid),透析液(Dialysate),透析液是血液净化中使用的经过
6、滤器的任何与血流方向相反的液体。在传统的透析治疗中，透析液在滤器中的流动方向与血流方向相反。相反的液体流动方向可以增加弥散梯度，增加溶质清除的效率。透析液是一种晶体（crystalloid）溶液，其成分含有多种电解质、葡萄糖、缓冲剂和其他溶质。最常见的透析液中的各溶质的浓度和正常血清的浓度相等。溶质的浓度可以根据患者的情况由医师开具医嘱进行配制,置换液(Replacement Fluid),如前所述，置换液是用来增加CRRT时溶质的对流转运。虽然起了一个置换液的名字，但其实置换液什么也不置换。懂得这一点非常重要。许多CRRT经验较少的医护人员错误的认为如果治疗中加入置换液，则液体清除(flui
7、d removal)的速率会降低。不是这样的，液体清除的计算是独立于置换液流速（replacement fluid rates）的。最常见的置换液是生理盐水。也可以使用其他的一些晶体溶液作为置换液。有时，置换液袋内还可以加入其他的添加剂以帮助纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。可以安全加入透析液的物质常常也可以安全的加入置换液当中。如同在透析液内加入添加剂一样，在置换液中加入任何药物之前应当向药师咨询。,CRRT的模式,连续性动静脉血液透析（CAVHD）连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）缓慢连续性超滤（SCU）高容量血液滤过（HVHF）,常用模式的对比,SCUF
8、,CVVH,CVVHD,CVVHDF,连续性血液净化的优点,血流动力学稳定 溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性可清除炎性介质 改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡,血液透析,需有透析液系统，应用血液透析机；主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分；主要用于慢性肾功不全、急性肾功能不全（ARF）、可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。,血液透析适应症,急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血钾 6.5mmol/L、无尿2天或少尿4天以上，CO2CP530.4umol/L。急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛
9、药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药；难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿；慢性肾功能衰竭尿毒症期。,血液透析模式图,血液滤过,无需透析液系统，只需要血泵或人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分小分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分有效，还有清除炎性介质作用。,血液滤过模式图,血液透析滤过,把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析和滤过，不仅对小分子物质清除增加，也能改善对大分子物质的清除。是治疗急慢性肾功能不全的有效方法。,血液透析滤过模式图,连续性静-静脉血液滤过,血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器，持续缓
10、慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内；其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。一般血流量为150200ml/min，超滤率为825ml/min；对BUN清除少是其不足。,连续性静-静脉血液透析,其技术与CVVH类似，不同在于透析器应用低通透膜，同时需要透析液，使其与血流成相反方向地流过透析器；其对清除小分子物质有效；一般血流量150200ml/min，超滤率为24ml/min，透析液流量10-20ml/min。,瑞典 金宝公司较为新的产品五个泵（特殊的血泵前泵，PBP泵）,丙烯腈及甲基磺酸共聚钠（AN 69）水凝胶膜材具有强大的弥散，对流和吸附能
11、力,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免
12、疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,CRRT治疗在急症中的应用,全身炎症反应综合
13、征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急慢性肾衰伴心衰或脑水肿肝功能衰竭毒物或药物中毒重症胰腺炎其他,编撰人：徐飞,CRRT在非肾脏疾病领域应用的优势(1)CBP在ARDS中的应用 1.清除血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，改善气体和组织供氧 2.体外循环所致的低体温可减少CO2的产生降低氧耗3.清除炎症介质,下调炎症反应，恢复机体内稳状态，从而改善呼吸4.调节水、电解质酸碱平衡(2).CBP在SIRS和MODS中的应用1.通过弥散或对流产生的吸附滤过作用 清除促炎和抗炎性介质和血管活性物质。2.与膜接触有关的反应：a.激活白细胞和前炎症反应 b.消耗血小板3.其他作用：a.降低血液温度
14、b.抗凝可能起到抗炎作用c.减轻组织水肿，改善供氧和器官功能d.清除乳酸（使用不含乳酸的置换液时）e.补充置换液的作用（影响渗透压）f.纠正代谢性酸中毒,全身炎症反应综合征（SIRS）,SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而触发的全身炎症反应，其间产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的临床综合征；SIRS使全身内皮细胞和实质细胞受损，发展至不可逆休克和MODS。目前认为没有哪一种炎症介质起决定性作用，早期发现和干预SIRS是治疗的关键；CBP可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，改善败血症SIRS的反应过程和预后，也使SIRS和代偿性抗炎反应综合征（CARS）处于新的平衡，稳
15、定机体内环境，对防治MODS有重要意义；PE对于清除炎症介质和细胞因子优于CBP。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS是由严重创伤，休克，败血症引起的以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭；25%的SIRS导致ARDS，而后者是MODS的肺部表现；CBP和PE清除炎症介质可改善ARDS患者的预后，已证实CVVH可改善存活率，可能与CBP使血管外肺间质水肿被大量清除有关。,急慢性肾衰伴心衰或脑水肿,CBP能缓慢和等张地排除液体，在休克和严重水超负荷状态时，也能保证好的血液动力学耐受性，适用于肾衰伴心衰的病人；CBP时血浆渗透压缓慢下降，使脑水
16、保持稳定，不会引发急骤的颅内压增高。,肝功能衰竭,对肾移植后肾功能延迟恢复的患者进行CBP有如下优点：缓慢和等张地清除液体，不会导致有效血容量的急骤变化；有效清除中小分子毒素；能保证肠内外营养的供给，利于脏器功能的恢复。还可防止急性肾衰，减少死亡的危险因素。肝功能衰竭时，体内有毒代谢产物和细胞因子会明显增加，可用CBP，PE，HF，IA等治疗，目前多联合用CBP与PE；CBP可用于急性肝肾综合征和等待肝移植的慢性肝肾综合征，使患者有足够的时间使肝细胞再生或为肝移植创造条件；肝昏迷病人应用CBP可清除假性神经递质、中分子物质、细胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。,毒物或药物中毒,中毒时，当内科
17、治疗效果不佳或伴有严重脏器损害威胁生命时，应及时应用CBP，PE或HP；CBP的超滤液中含血浆中的所有药物，其含量取决于血浆药物浓度和与蛋白的结合力，只有游离的药物才能被滤出；HP优于HD。若与HF结合，会取得更好的效果。,重症胰腺炎,重症胰腺炎是一种非感染性SIRS，其机制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血循环，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质和炎性介质，导致胰腺坏死，炎性反应，血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起多器官功能不全；有人主张在胰腺炎毒性物质未进入血液前可用CBP，国内应用PE和CBP，同时辅以腹腔灌洗和外科引流取得较好效果。,（4）CBP在急性重症胰腺炎
18、中的应用1.清除血浆细胞因子和炎症介质2.清除各种胰酶3.纠正水、电解质、酸碱紊乱，维持内稳定4.减轻应激反应5.减少血浆内毒素水平6.改善机体免疫系统功能7.改善SIRS和MODS症状CBP治疗急性坏死性胰腺炎胰腺炎毒性物质未进入血液循环前,应用CRRT,其 他,高钠血症；低钠血症；高钾血症；严重低钾血症；对一般方法治疗不佳的水中毒，可采用HF或CVVH。乳酸酸中毒；清除挤压综合征时产生的肌红蛋白；PE治疗袼林-巴利综合征和重症肌无力；应用PE，IA可治疗系统性红斑狼疮（SLE），类风湿关节炎，血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血等疾病。慢性心衰患者清除体内水分，纠正生化异常和电解质紊乱。,CB
19、P的并发症 出血：最为常见的并发症，包括留置静脉插管相关的出血和体外抗凝引起的出血。血栓：留置静脉插管相关的血栓与插管时的损伤和留置的时间有关。感染和败血症：导管局部的感染是较为严重的并发症，导致导管失功的主要原因。低温：适当的温度降低有利于保持心血管功能的稳定，但大量液体交换也可导致患者温度不升。不低于35.水、电解质平衡障碍：要注意在治疗前、治疗中定期检测电解质、血气，以便及时调整置换液的平衡，以防出现低钾、低磷等。空气栓塞：泵前输注大量的置换液时，由于负压吸引，可导致空气大量进入。滤器功能丧失：持续检测体外循环中的TMP、超滤液与血液中BUN比值（0.6)、定期盐水冲洗有利于早期发现。,Thank You!,
