山东省综合医院评价标准实施细则.doc

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1、山东省综合医院评价标准实施细则(试行)目 录一、执业与管理（200分）（一）依法执业 （五）教学与科研管理（二）组织机构管理 （六）信息管理（三）人力资源管理 （七）财务管理（四）医疗与应急管理 （八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（600分）（一）质量管理组织体系健全 （七）门诊工作质量与安全（二）实施全面质量管理与持续改进 （八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理 （九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测 （十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理 （十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理 （十二）病理质量与安全管理（十三）医学影

2、像专业质量与安全管理 （十八）护理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理 （十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理 （二十）临终关怀与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理 （十七）病历质量管理三、知情与服务（100分）（一）知情同意 （四）规范服务 （二）病人权益 （五） 医德医风（三）健康教育 （六）规范收费（七）院务公开四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况 （二）工作效率（三）社会效益一、执业与管理（200分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20分）1、医疗机构及工作人员依法执业。8查看医疗机构执业许可证正本及副本：医疗机构执业许可证在

3、有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分； 实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣5分。实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。2、按照医疗机构管理条例的规定，重点考核诊疗科目许可情况。5实地查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3、落实执业医师法、护士管理办法医疗广告管理办法等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告5执行技术人员执业资格、

4、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见2查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。（二）组织机构管理（20分）1、组织机构设置101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。2到当地卫生主管部门了解该院

5、规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。5分。1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。3查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30

6、%扣1.5分。视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）组织机构管理（20分）1.3建立院、科两级管理责任制。 2有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。1查医院及科室员工继续教育

7、制度及档案材料。档案完善率100%。无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。2建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5

8、-1分。2、规划、计划管理82.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。4规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。员工访谈：员工对医院发展愿景是否了解。员工对本年度工作计划的知晓程度。1、医院无中、长期发展规划扣2分。2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。2.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。4医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。检查有关记录及比较分析资料。无记

9、录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。3. 医院文化建设。2结合医院实际，开展医院文化建设。视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（三）人力资源管理（30分）1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。151.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。5查阅人力资源统计报表和医院文件。制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。卫生技术人员占全院总人数：三级医院75%，二级医院75%.护理人员占卫技人员数50%。护理人员

10、：床位0.8:1。病房护士：床位0.6: 1。一项达不到标准扣5分。1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。10查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。查看住院医师培训制度、规范和实施记录。查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。建立专业技术人员技术档案。未建立制度和方案扣1分。其它一处不

11、符合要求扣0.5分。2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。152.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。5查看人力资源统计报表： 各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。 医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。病房护士:病房床位，三级0.6:1,二级0.6:1，卫生技术人员:床位，三级1.15:1,二级0.90:1， 各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣2分。 各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果2.2建立员工绩效评估体系。

12、5建立员工绩效评估的办法，查相关资料。无办法扣2分，执行不到位扣3分。2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。5 医院建立各级管理人员培训计划。 医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。 查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。一项达不到要求扣1分。（四）医疗与应急管理（25分）1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制

13、度。4查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣1分。监管不力扣1分。2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。4 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。无

14、三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣一分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。4查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣2分。无组织演练扣3分。处理突发事件不力扣2分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。4查看有关制度及记录。无报告制

15、度扣4分。有但执行不好扣3分。5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况9参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。（五）教学与科研管理（15分）1、承担临床教学与基层进修任务。2查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分。2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。3实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。设置不合理，酌情扣分。无教学计划扣1分。未承担临床教学

16、任务不得分。3、教学管理制度健全，设施完善。3实地查看管理制度及相关教学设施。教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。2师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85扣1分。5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。5重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。无科研奖励办法扣2分；无获奖科研成果不得分。（六）信息管理（30分）1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。5信息系统能够

17、以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要； 视医院信息系统建设情况，酌情扣分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（六）信息管理（30分）2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈

18、有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。51、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅有关信息扣1分。未按期提供简报或报告扣1分。3、医院信息系统（）符合医院信息系统基本功能规范的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。5 查看文件：医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的要求。 查原始资料：

19、在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。 现场查看：能够实现信息共享。不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。4、信息系统运行稳定、安全。5 查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。一处不符合要求扣0.5分。 查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。一处不符合要求扣0.5分。5、建立病历查阅制度及程序，确保

20、信息资料的保密、安全和完整。3查看制度及程序、登记是否符合医疗事故处理条例有关规定。未建立制度扣1分。登记不规范扣1分。违章查阅不得分。6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。2抽查病历20份。未使用标准诊断编码不得分。发现1份不规范扣1分。7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。5实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（七）财务管理（30分）1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管

21、理规范。2检查落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）情况。一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。2、医院财务、预算、决算。5查核医院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格执行预算及相关规定。无预算不得分；落实不好扣1分。3、加强医院收入管理2检查医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核算，统一管理。严禁设置帐外帐和“小金库”。发现问题扣2分4、加强医院成本核算，降低医疗费用。4检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定。一项制度未建立扣0.5分。5、加强医院内部财务管理和内部控制，定期进行财务分析。4进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽

22、核制度、财务分析报告，有专人负责内部审计。至少每季度进行一次财务分析。一项制度未建立扣0.5分，无专人负责扣0.5分，未定期进行财务分析扣1分。6、建立医院综合目标奖惩与考核制度。2检查医院综合目标奖惩考核制度及落实情况。考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”。无方案和考核制度不得分，落实不好酌情扣分。7、规范经济活动决策程序。实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。31、查看相关文件：建立重大经济项目集体决策机制和重大经济事项领导负责制和责任追究制。对重大投资项目有可行性报告和投资效益分析。2、抽查5项50万元以上经济项目：有申报审批材料及医院领导会议讨论记录。未建立相关制度扣

23、1分。有一项未按规定报批或无会议讨论记录扣1分。无可行性报告和投资效益分析扣0.5分。8、评价医院固定资产管理情况。2查看医院固定资产购建、处置、维修保养等管理使用情况。无固定资产管理规定扣1分。自行处置不得分。每年应盘点固定资产一次，做不到扣1分。9、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。3建立收费服务规范，公示服务价格，提供一日清单和医药费用实时查询。未进行价格公示不得分，未提供费用实时查询或未提供一日清单者不得分。10、执行国家招标采购政策，按照合同采购，合理使用。3查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况。未执行招标采购不得分。项目评价要素分

24、值评价内容与方法扣分标准评价结果（八）医院建设设备和后勤保障管理（30分）、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划，医院要制定总体建设规划。2查看文件：医院建设业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构等发展建设，经过卫生行政部门和其它有关部门的审批，有批复文件。一项未经过审批不得分。无总体规划扣1分。、医院建筑符合综合医院建设标准和综合医院建筑设计规范，布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。3实地检查： 建筑符合综合医院建设标准和综合医院建筑设计规范，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。1处不符合要求扣1分 财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期安检，

25、并有记录。1处不符合要求扣1分。 医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科学合理，标识清楚，方便病人和员工，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求。达不到要求酌情扣分。3、设备、设施安全运转，有应急措施。3实地查看及查看检查记录：电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门用电需求。严格按操作规程使用设备，设备故障时维修程序完善。1种设备、设施不符合要求扣1分；无定期保养、维

26、修记录扣2分；有1种设备出现故障未得到及时维修扣2分4、建立健全医疗设备购置与更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要收集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。一次性医疗用品管理情况符合法规要求。有专门医学工程人员负责医疗设备的运行、维修、质控及维护。3有无健全工作制度和管理制度。查核抽验36件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。了解大中型医疗设备的购置与更新情况。查一次性材料“三证”情况。医疗器械设备完好率95%，大型医疗器械设备使用率每周30小时大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好适当扣1分。无大型设备成本分析扣1

27、分。一次性材料“三证”不全不得分。设备完好率、使用率达不到要求扣1分。5、落实大型医用设备准入管理制度。3检查大型医用设备购置与更新的的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可证等。无许可批文不得分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（八）医院建设、设备、安全和后勤理（30分）6、实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。4消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统 。实地查看，现场测试预警系统。消防设施1处不符合要求扣1分。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。现场查看和查看资料， 无专人管理扣1分；无定期检查记录扣1分有

28、火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录；有紧急状态时与外界联络的可靠方式。现场考核：抽查2名后勤、安保人员，查证各种消防设施使用可靠，使用方法正确。未定期演练扣1分；无可靠联络方式扣1分；1人不能熟练操作扣1分7、制订后勤服务流程，落实物流配送服务规范。2查看后勤物资供应部门服务流程，现场查看物流配送是否及时、无误。患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%。无服务流程不得分，服务不及时扣1分。服务满意度达不到要求扣1分。8、危险物品及要害部门管理108.1 建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有关于危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。2有放射性同位素使用许可证无

29、许可证扣2分。有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施，专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，储存与使用有严格的程序。一项达不到要求扣1分。有定期检查，并有记录，查看资料。 无定期检查记录扣2分。8.2 有处理放射事故等意外事件的应急预案。2有处理放射事故等意外事件的预案，并定期演练。查看资料，随机抽查2名相关人员对预案的知晓程度。无预案不得分；未定期演练扣2分；1名人员对预案不知晓扣2分8.3 加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。2制定重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并记录，查看资料。无

30、安全管理制度或措施扣2分，无定期检查记录扣2分。各重要部门的安全措施到位，实地查看。一处不符合要求或有安全隐患扣2分。查相关科室、相关设备获得相关管理部门验证与验收资料。无相关文件资料扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）8.4 医疗废物及污水处理符合规定。4医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员应该进行专门培训，有发生意外事件应急预案，查资料， 无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分。医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送，现场查看。不能分类处理不得分。包装物与容器符合国家规定，外标识明确，现场查看， 不符合规定不得分

31、。医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全，有专人管理，查资料，看登记内容。登记内容不完善扣0.5分。医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时， 现场查看，1项不合格扣0.5分。微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧，现场查看。 未做到扣5分。尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准，现场查看。不符合标准扣0.5分有污水管理制度、处理设施及专人负责，有污水化验制度，污水排放符合国家标准医疗机构污水排放标准，查资料，查记录。一项达不到要求扣0.5分二、质量与安全(600分)项目评价要素分值评价内容与方法扣分

32、标准评价结果（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。6医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。9 院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。无记录扣2分。院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。无记录扣2分职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查

33、与持续改进记录。无计划、无记录扣1分。了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。无整改措施扣2分。根据医疗事故处理条例，建立医疗质量与安全管理处罚规定。不落实处罚规定扣2分（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。2有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。无实施方案扣3分查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不得分。2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。6落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊

34、制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。一处不符合制度要求扣2分。3、加强质量关键过程流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。5有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。每项执行

35、不好扣23分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）4、加强重点部门及重要岗位的管理。5建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。无制度不得分，无落实记录扣3分5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。3有职工质量和安全教育培训计划,每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。一项不符合要求酌情扣1分6、医疗技术人员均应接受心肺

36、复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。4要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。现场抽查34人，1人不合格扣1分。7、医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。5医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。（三）医疗技术准入管理（20分）1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。10 按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。

37、无制度扣1分。无资料记录不得分。 建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到100%档案不全每份扣0.5分。有开展新技术项目应急处置预案。无应急预案扣2分，未落实记录酌情扣分。2、医疗技术、科研项目开展应符合法律法规要求及医学伦理道德规范。5查医疗技术、科研项目档案。不符合法律法规要求不得分。人体试验项目应履行知情同意和谈话签字手续，并有医学伦理委员会论证报告。未履行知情同意和谈话签字手续不得分；无论证报告扣1分。项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（三）医疗技术准入管理（20分）3具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施

38、发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展5有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求， 1项不符合要求扣1分有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制（四）患者重点安全目标监测（20分）1、正确辨识患者及手术部位。4患者身份辨识至少采用2种辨识方法，避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。现场检查落实情况。 达不到要求扣4分。2、增强医患沟通的有效性 。3与患

39、者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通效果。现场抽查落实情况。达不到要求扣3分3、提高使用高危险药物及物品的安全性。3高危险药物及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。一项不符合标准扣2分4、改进使用输液泵的安全性。3输液泵应定期进行安全性及计量准确性检测，并作好观察记录。现场检查落实情况。达不到要求扣3分5、改善临床警示系统的有效性。2临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应准确有效，确保患者得到正确的监测与警示。现场检查落实情况。达不到要求扣2分6、降低院内感染的风险 。5评价职能部门及关键部门：有完善医院

40、院内感染规范，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少院内感染的风险 。无配套文件不得分；达不到要求扣3分。（五）非手术科室质量与安全管理（25分）1、科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。6查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣3分， 落实患者入院、出院标准。未落实扣3分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（五）非手术科室质量与安全管理（25分）2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。6抽查住院病历，检查： 制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合规定扣1分诊疗计划应

41、与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。一份病历不符合要求扣0.5分3、病种质量控制。8抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率三级95%，二级90%急危重病人抢救成功率80%一份病历不符合要求扣1分。4、加强运行病历质量监控与管理5重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。一份病历不符合要求扣

42、1分。（六）手术科室质量与安全管理（50分）1、科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。5查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。8抽查20份住院病历，检查：制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合规定扣2分诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。一份病历不符合要求扣2分。3、落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。5 制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。发现1例未按手术权限开展手术不得分。 制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。1例未符合要求扣2分项目评价要素