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1、 目 录1、心血管内科常见症状护理心悸胸痛 意识障碍2、高血压病护理常规3、急性心肌梗死护理常规4、急性心肌梗死溶栓护理常规5、冠状动脉介入治疗护理常规6、慢性心力衰竭护理常规7、急性心力衰竭护理常规8、心源性休克护理常规9、中心静脉压监测护理常规10、心律失常护理常规11、房颤护理常规12、射频消融术护理常规13、心脏电复律术护理常规13、心跳呼吸骤停护理常规14、病态窦房结综合征护理常规15、临时起搏器植入术护理常规16、永久起搏器植入术护理常规17、病毒性心肌炎护理常规18、扩张型心肌病护理常规19、亚急性感染性心内膜炎护理常规20、心包炎护理常规 21、心包穿刺术护理常规22、先天性心
2、脏病护理常规 23、风湿性心脏病护理常规 24、胸、腹主动脉瘤护理常规 25、下肢静脉曲张护理常规 26、下肢深静脉血栓形成护理常规 27、下肢动脉硬化闭塞及血管闭塞性脉管炎护理常规 一、心血管系统常见症状及体征的护理 （一）心悸【相关知识】1.定义：心悸是由于心脏搏动增强所致，可伴或不伴频率及节律的改变，常常与精神因素和注意力有关，多伴有心前区的不适。正常人也可发生心悸。2.常见原因及表现2.1.心律失常 如窦性心动过速或过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、阵发性心动过速及高度房室传导阻滞等。2.2心脏搏动增强 如各种器质性心血管疾病（如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、左向右分流先天性心脏病及心室内压
3、力显著增高的患者）和全身性疾病（如甲状腺功能亢进症、贫血、发热、低血糖反应）。2.3生理性因素 如健康人剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，应用某些药物如肾上腺素类、阿托品、氨茶碱等可引起心率加快、心肌收缩力增强而至心悸。【评估及观察要点】评估患者生命体征及意识状况评估心悸发作的诱因、次数、频率、伴随症状，患者的用药史、既往史等了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果【干预措施】体位与休息：嘱患者当心悸发作时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。合理的休息，可减少心肌耗氧量及对
4、交感神经的刺激。给氧：伴有呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予氧气吸入。制订活动计划：与患者及家属共同制订活动计划，告诉患者限制最大活动量的指征。对无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。用药护理：严格按医嘱用药，口服药应按时按量服用，静脉注射药物（如普罗帕酮、维拉帕米）时速度应缓慢，用药过程中及用药后，注意观察病情变化，判断疗效和有无不良反应。心电监护：观察患者生命体征，重点监测脉搏、血压，如发现有严重心律失常，立即报告医生，协助采取积极的处理措施。【教育】1 坚持治疗。2 采取有效的安全措施。3 保持好的饮食生活习惯。4 如有病变先兆，及时就医
5、。（二）胸痛【相关知识】1.定义：胸痛指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的疼痛。2.常见原因及表现；2.1.典型心绞痛：特点是胸骨后及新前区压迫或紧缩的疼痛感觉，常伴有窒息和濒死的恐惧感，疼痛向上肢放射，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油类药物后可缓解。2.2.心肌梗死：发病突然，以剧烈的胸痛最常见，部位及性质与心绞痛相似，但持续时间长，可达1-2小时至十几个小时，甚至可达几天之久，常合并有心力衰竭及心源性休克。2.3心肌供血不足因素：其他影响心肌供血或导致心肌需氧量增加的疾病，如先天性冠状动脉畸形、重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全、右心室高压、甲状腺功能亢
6、进等由于冠状动脉血流两减少或致心肌耗氧量增加、心脏负荷突然增加时血供不足均能引起心绞痛。2.4急性心包炎的疼痛主要为心前区撕裂性疼痛，少数仅只有闷痛或紧压感，和呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或体位改变而加重，疼痛向颈部、左肩、左臂及左肩胛骨方向放射，且持续时间长。2.5胸主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤多有动脉硬化及梅毒引起，也可见于先天、外伤、风湿及感染等，其疼痛主要因为瘤体压迫胸壁、脊椎及神经或因主动脉中层撕裂而引起。3分类：不典型胸痛、咯血伴胸痛、心源性胸痛、冠心病心绞痛【评估及观察要点】评估患者有无因剧痛而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应，社交活动是否受限；了解患者胸痛发作的诱因、加剧或缓解的
7、相关因素。2.观察胸痛的特点：部位、性质、程度、持续时间观察脉搏、血压、心率及节律的变化，必要时床边描记心电图。观察患者是否伴随：呼吸困难、焦虑、濒死感【干预措施】心绞痛发作时的处理：立即停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适体位，解开衣领，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量，测量血压、脉搏，评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心律、心率变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。 心绞痛时药物处理：遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌内注射地西泮，也可酌情给予吗啡或哌替啶镇痛，并及时询问患者疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变
8、化。调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重，戒烟酒，克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和心情，注意防寒保暖，避免呼吸系统感染等诱发胸痛的因素。 发生疼痛时，患者往往紧张焦虑，会加重病情。护士要安慰患者，帮助患者正确认识疾病及预后，提供患者所需要的任何信息与知识，指导患者积极配合，解除其紧张焦虑的情绪，动员家属关心和体贴患者，给予患者心理、情绪上的支持。【教育】1 警惕不明原因引起的胸痛。2 随身携带硝酸甘油。3 生活饮食指导，保持大便通畅。4 活动与休息指导。（三）意识障碍 【相关知识】1.定义 意识指大脑的觉醒程度，是机休对自身和周围环境的感知和理解的功能，井通过人们的
9、语言、躯体运动和行为等表达出来;或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。意识的内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。脑干上行网状激活系统或弥漫性大脑皮层损害会引起意识障碍。2.分类 根据意识障碍的严重程度、意识范围的大小、内容及脑干反射分类。 2.1意识水平下降的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷。2.2伴意识内容改变的意识障碍:意识模糊、谵妄状态。2.3特殊类型的意识障碍（睁眼昏迷）：去皮层综合征、无动性缄默征、闭锁综合征。.【护理问题/关键点】1.吸道管理 2.神志、生命体征 3.饮食及营养 4.大小便 5.
10、颅内高压 6.安全及压疮 7.意外拔管 8.DVT 9.康复运动【 评估 】1.呼吸系统。1.1呼吸的频率和节律。I.2呼吸道通畅的情况:有无舌后坠。1.3患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性状。1.4氧饱和度、呼吸音、血气结果。1.5人工气道和辅助通气的情况。 2.神经系统。 2.1昏迷程度和GCS昏迷指数的评估。2 2.瞳孔大小和光反应。2.3四胶活动和肌力。2.4深浅感觉。2.5专科的症状体征 详见专科护理常规。3.循环系统体温、心率/律、血压。4.消化系统。4.1 吞噬能力和进食情况。4.2鼻饲患者见鼻饲护理常规。4.3营养情况：蛋白、血色素等。4.4大便情况：是否有便秘及大便失禁。5.泌尿系
11、统。 5.1排尿方式 5.2尿量和尿液状况。 6.皮肤、粘膜、四肢和肌肉的情况。6.1全身皮肤和粘膜的完整性和Beaden评分。 6.2有无肌肉萎缩，关节畸形6.3肌体水肿情况（单侧肢体水肿需要排除是否有深静脉血栓形成可能）。7.安全措施需要的评估。 7.1坠床的危险。 7.2意外拔管及自伤的危险。 7.3保护具和约束具的有效性。 8.家属心理状况及家庭支持情况。【干预措施】本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发生，提高患者的生活质量。1.基础护理。l.1保持清洁，口腔每日清洁2次以上，每周洗头一次，每天擦身一至两次。1.2眼睛护理:有隐形眼镜者须取下
12、并交家属保管；对眼睛不能闭合者，可给患者涂用抗生素眼膏并加盖凡士林纱布，以防止角膜损伤。1.3保持胶体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓形成。1.4及时更换被服，保持床单位整洁。2.保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染。2.1根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。2.2舌根后坠患者给予放置口咽通气管，必要时建立人工气道。2.3采取合适的手段帮助患者排痰:CPT、气道吸引、雾化吸入等。2.4每2小时翻身，防止坠积性肺炎。2.5及时清除口腔分泌物，防止误吸。2.6人工气道患者见相关的护理常规。3.降低颅内压，防止脑疝。3.1燥动
13、不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。3.2无禁忌的患者床头抬高30一45度。3.3安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。3.4积极降温，减少脑耗氧。3.5防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。3.6配合降颅压治疗:脱水、侧脑室引流等详见专科护理常规。4.维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压-颅内压,保持脑灌注在70-90mmHg,5.采取合理的进食方式，保证患者的营养。5.1可以经口进食的患者，准备营养合理的软食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸；进食时床头抬高，尽量采取坐位；偏瘫患者食物放在健侧颊部，井注意口腔内是否有食物残留。5.2肠内营养见肠
14、内营养护理常规。6.维持正常的排泄功能。6.1尽量帮助患者建立自主排尿功能。可以每4小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协助排尿。6.2留置导尿管或者膀胱造瘘管定期夹管，注意管道护理防止尿路感染。6.3保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。定期按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露或者人工取便。7.注意患者安全。7.1固定患者身上的各种管道，防止脱落。7.2避免使用热水袋取暖以免烫伤。7.3常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或自伤。8.预防并发症的发生。8.1皮肤破损，使用常规气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体应给予特别注意和保护，防止受压，定期检查皮肤完整性；大小便失
15、禁患者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保护产品，防止皮肤破溃。8.2泌尿系统感染：尽量帮助患者自行排尿，帮助家属选购合适的接尿产品。如患者需用导尿管帮助排尿，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液返流。鼓励患者多进水，保持一定的尿量，以达到冲洗尿道的目的。【教育】1.体位与翻身的方法。2.采取安全措施的方法。3.自备饮食方法和喂食注意事项。4.生活护理的指导:卧床患者床上洗头、擦浴，更换被服方法、口腔护理、协助排尿、排便方法。5.皮肤护理和褥疮预防知识。6.被动活动和防止关节崎形和肌肉萎缩。7.缺氧的表现及窒息的紧急处理。二、高血压病护理常规【疾病概述】高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性
16、心血管损害的疾病，是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日三次测量，一般间隔2周，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg就考虑诊断为高血压。【护理问题/关键点】1.血压监测 2.头痛 3.常见并发症的观察 4.抗高血压药物的护理 5.教育需求【初始评估】1.基础生命体征、脉搏、氧饱和度、特别关注血压变化，有无伴随头痛、头晕及眼花等症状。2.体重、性别、年龄、过敏史等。3.个人史:有无吸烟、饮酒史。4.过去史、近期手术史、既往用药情况。5.心理、社会、精神。6.呼吸系统:咳嗽、咳痰、呼吸音等。7.排泄系统:大小便情况。8.营养状况。9.皮肤黏膜情况。10.坠床/跌倒风险评分。11.活动能力
17、。12.出院计划:出院后去处、交通工具、照顾者。【持续评估】1.生命体征的变化，血压波动情况。2.神志及意识状态，有无头痛加剧，恶心、呕吐等情况。3.观察药物使用效果，静脉使用降压药物的患者，应密切关注血压波动情况。4.注意尿量及眼底的观察。【干预措施】1.休息 早期患者宜适当休息，尤其是工作过度紧张者。对血压较高、症状明显或伴有脏器损害表现者应充分休息。通过治疗血压稳定在一般水平，无明显脏器功能损害者，除保证足够的睡眠外可适当参加力所能及的工作，并提倡适当的体育活动，如散步、做操、打太极拳等，不宜长期静坐或卧床。2.饮食 应适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物。多食富含维生素、蛋白
18、质的食物，适当控制食量和总热量，以清淡、无刺激的食物为宜。忌烟酒。3.心理护理 了解患者的性格特征和有无引起精神紧张的心理社会因素，根据患者不同的性格特征给予指导，训练自我控制的能力，同时指导亲属要尽量避免各种可能导致患者精神紧张的因素，尽可能减轻患者的心理压力和矛盾冲突。4.血压的监测。4.1需在固定条件下测量血压，测量前患者需静坐或静卧30分钟。4.2当收缩压高于200mmHg时，应及时与医师联系并给予必要的处理。4.3如发现患者血压急剧升高，同时出现头痛、呕吐等症状时，应考虑发生高血压危象的可能，立即通知医师并让患者卧床、吸氧，同时准备快速降压药物、脱水剂等，如患者抽搐、躁动，则应注意安
19、全。5.对症护理（头痛）5.1当患者出现明显头痛，颈部僵直感、恶心、颜面潮红或脉搏改变等症状体征时，应让患者保持安静，并设法去除各种诱发因素。5.2对有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗。5.3对有心、脑、肾并发症患者应严密观察血压波动情况，详细记录出入液量，对高血压危象患者监测其心率、呼吸、血压、观察神志情况等。5.4对静脉使用特殊降压药物的患者，应严格监测血压的变化。常规心电监护，1小时内间隔测血压时间设定为515分钟一次，降压较快时，可缩短间隔时间。当血压下降趋势明显时，应立即停药。一般血压下降幅度不要超过基础血压的20%30%,以保证有效的脑灌注压，并同时注意神志的变化
20、。5.5冬季应注意保暖，室内保持一定的室温，洗澡时避免受凉。6.常见并发症的观察及护理 脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变是高血压的四大合并症。6.1高血压脑病 少数高血压病患者，血压可一时性升得很高，如血压达到200-270/120-160mmHg，此时因脑血管严重痉挛、脑循环急剧障碍而引起脑水肿和颅内压升高，产生剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐、甚至惊厥、昏迷，此时应注意保持呼吸道的通畅。6.2高血压危象 有的患者在血压急剧升高时除上述神经系统症状(但无惊厥、昏迷、神志不清)外，尚表现为发热、口干、出汗、肢体震颤，以及心悸、气急、心绞痛等，称高血压危象。发作时血中游离肾上腺素或去甲肾上腺
21、素明显增高，血糖亦可能升高。除上述二症外常有情绪激动，气候变化等诱发。【教育】1.要广泛宣教有关高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定时测量血压。2.向患者或家属说明高血压病需坚持长期规则治疗和保健护理的重要性，保持血压接近正常水平，防止对脏器的进一步损害。3.服药注意事项3.1忌突然停药。长期服用降压药的高血压患者，如果突然减量或停药，可使血压反跳而引起一系列反应，称为降压药停药综合征。主要表现为血压突然急剧升高、头昏、头痛、乏力、出虚汗等。有的因血压骤升而并发心血管痉挛、心肌梗死或脑血管意外而危及生命。这是由于部分降压药长期服用使机体产生耐药性和依赖性。突然停药而出现血压反跳升高所
22、致。3.2忌服药量过大，血压骤降。人体的动脉血压是流向组织器官的动力，对保障各组织器官所需要的血流量具有重要意义。如果血压骤降，全身各组织器官血供应不足，尤以脑、心、肝、肾等重要器官，可因缺血缺氧而发生机能障碍，导致不良反应。3.3忌睡前服药。有些高血压患者习惯睡前服用降压药，以为服药后血压下降，可以安然入睡。殊不知，睡前服药，2小时后药物达到高效值，而机体本身血压在此时也下降，导致血压大幅度下降，从而诱发脑血栓、心绞痛和心肌梗死等。因此高血压患者一定要按规定的时间服药，除已知血压过高外，应避免睡前服药，如需晚上服用，也应安排在睡前34小时。4.提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不
23、良刺激的影响。5.注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟酒。6.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。7.适当参与运动。8.定期随访，高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，应及时就医。三、急性心肌梗死护理常规【疾病概述】AMI是指冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，使相应心肌严重、持久地急性缺血所致心肌坏死。其病理生理是在冠状动脉硬化的基础上，由于某些机械原因诱发了易损性斑块破裂和血栓形成，导致急性冠状动脉严重狭窄和完全闭塞的结果。近来年，根据ECG表现，结合冠状动脉病理生理改变，将AMI分为ST抬高型（STAMI）和非ST抬高型(NSTAMI)，前者提示冠状动脉完全闭塞
24、，后者是由于冠状动脉未完全闭塞或闭塞后迅速再通或有侧支循环替代的结果。【护理问题/关键点】1.疼痛 2.药物护理 3.介入治疗 4.常见并发症的观察 5.教育需求【初始评估】1.生命体征。2.脉搏氧饱和度。3.12导联ECG,如果怀疑后壁梗死或右室梗死者，行18导联ECG。4.简短而有目的病史、体检，重点:溶栓适应症、急诊PCI。5.心肌坏死标记物检查。6.血电解质及凝血功能评价。7.床边胸片检查。【初始干预】1.开放静脉。2.氧气吸入:4升/分（即刻）。3.阿司匹林:100300mg，嚼服。4.吗啡：IV5.评估溶栓指征。6.评估急诊PCI指征。【持续评估】1.疼痛的评估 胸痛的部位、性质、
25、有无向其他部位放射、有无其他伴随症状如大汗、恶心、乏力、头晕等、疼痛持续时间、缓解方式，有无诱因存在。2.患者日常用药情况。3.重要脏器功能:有无高血压、冠心病、糖尿病及慢支等。4.患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧。5.患者就诊后所做的心肌酶、血凝、电解质、血脂、血糖、ECG。6.用药后的效果。【干预措施】1.疼痛护理。1.1疼痛发作时，立即协助患者卧床休息。1.2给予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同时给予床边12导联ECG，注意ECG的变化。1.3如疼痛不能缓解给以镇痛药，吗啡为首选镇痛药物。伴有慢阻肺疾病的患者禁用吗啡。吗啡用量为10mg，皮下注射或静脉注射。哌替啶镇痛效果比吗啡弱，剂量
26、25mg-50mg肌肉注射。在使用镇痛药物的过程中，护士要注意观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对镇痛药物的反应情况。同时注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。如剧烈疼痛持续不缓解，可能提示心肌破裂的前兆，又可成为促进休克的因素。因此当患者发生疼痛时应立即处理报告医生及时处理。1.4患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的诱因，总结预防的方法，如避免过度体力劳动和屏气用力动作，避免情绪过分激动、饱餐、坚持规律服药，保持心境平和。1.5教给患者在心绞痛发作时应采取的应对技巧。2.心理支持。2.1保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，可让患者和家属与同种手术患者交谈，消除思想顾虑。2.2
27、积极采取止痛措施，有效缓解胸痛。2.3医护人员应以有条不紊的方式工作，以增加患者的安全感和信任感。3.做好术前准备和术前指导(介入治疗)。4.注意药物不良反应的观察和处理(常用药)4.1血管紧张素转换酶抑制剂和受体拮抗剂:常见副作用有皮疹、体位性低血压、干咳、头晕、疲乏、胃肠道反应，与保钾利尿剂合用易致高钾。治疗时相关护理措施:患者的生活习惯、饮食，有无吸烟和饮酒，服药时有不明原因的干咳时应立即停用，每天监测患者的血压、体重，记录进出量。4.2受体阻滞剂:常见副作用有体位性低血压、头晕、疲乏、水肿、心衰、低血糖、乏力、恶心、呕吐、腹泻、支气管哮喘、阳痿、抑郁、睡眠紊乱等。治疗时相关护理措施:获
28、取完整的病史和用药史，用药前测体重。糖尿病患者在服用降糖药时，会引起低血糖反应。同时每天应监测患者的血压以防低血压的发生。4.3抗凝溶栓及抗血小板药:常见副作用有肝功能损害、出血、胃肠道反应。治疗时相关护理措施:获取完整的病史和用药史，严重的肝脏、肾脏疾病患者应慎用。评估用药部位有无血肿、红、痛或感染。对于皮下注射的患者，应经常更换注射部位，避免摩擦，持续按压2-3分钟防止出血，遵医嘱抽取APTT和PT。5.并发症的护理。5.1监测患者血清电解质的情况。5.2定期对抢救设备及抢救药物进行检查，保证备用状态。5.3注意观察各种并发症的先兆症状，及时发现并通知医生。常见并发症：心力衰竭、心律失常、
29、心源性休克、猝死等。【术后评估】1.了解手术情况，手术方式、术中出血、冠脉病变的情况等。2.生命体征、脉搏、氧饱和度、神志。3.穿刺部位敷料有无渗出、疼痛的情况。4.ECG和心肌酶谱的结果有无变化。5.胸痛有无缓解。6.心理支持。【术后干预措施】1.心电监护。1.1 PTCA及冠脉支架术后仍可出现各种心律失常及心肌缺血ST-T改变。可因冠状动脉痉挛，内膜夹层，血栓形成或支架内急性和亚急性血栓形成而致心肌缺血甚至冠脉急性血管闭塞，也可因冠脉再灌注损伤所致。1.2严密监测，术后常规做十八导联ECG以观察有无心肌缺血改变。2.临床症状的观察：患者是否出现各种症状，如胸闷、胸痛、出汗，恶心和呕吐，气急
30、等，应充分警惕，提早发现隐藏的危机。3.伤口的护理。3.1对于经桡动脉穿刺的患者，嘱患者抬高患肢，制动，并注意观察肢端血运情况，局部有无血肿。3.2经股动脉穿刺的患者，因拔鞘后肝素抗凝，压迫止血后穿刺部位可再次出血或血肿，必须及时发现，重新压迫止血。要求患者拔管12小时内手术侧肢体完全制动，绝对平卧24小时，严密观察足背动脉搏动情况以免股动脉阻塞。4.抗凝药物使用 监测PCI术后低分子肝素皮下注射37天，要教会患者如何按压，观察有无皮下血肿。波立维一般服用6个月至1年，服用期间要监测白细胞的变化。5.常见并发症的观察5.1冠状动脉穿孔:指造影剂从局部撕裂的血管壁持续外渗，可分二型:I型 导致严
31、重并发症，如死亡、心肌梗塞或需CABG。型 用辅助球囊成形术治疗后无临床后果者。冠状动脉穿孔可由导丝穿透血管壁或PTCA内膜撕裂扩展至外膜引起，导致心包填塞、心肌梗塞等，心脏彩超是诊断心包积液的最敏感和可靠的方法。I型冠状动脉穿孔需心包穿刺、心包切开、CABG等治疗。现在最好的治疗方法是冠状动脉穿孔处支架的运用。5.2心律失常:包括室性早搏，室性心动过速或心室颤动以及窦性心动过缓，房室传导阻滞等，原因为缺血及再灌注等。处理:多数室性早搏以及窦性心动过缓呈一过性可不必处理。持续室性心动过速或心室颤动者需复律或电除颤，严重心动过缓、房室传导阻滞致长间歇心室停搏需心室起搏治疗。5.3血管并发症:多由
32、于穿刺部位过高或过低，反复穿刺致动脉损伤，拔管压迫止血不当等有关。伴有高血压或糖尿病患者更要注意。5.4血管迷走神经反应:表现为血压下降至90/60mmHg以下，心率逐渐减慢至60次/分以下，面色苍白、出汗、恶心和呕吐，常与血管穿刺时紧张、疼痛有关及术后拔管时紧张、疼痛、血容量低、膀胱过度充盈等有关，可给鞘管留置部位局麻，必要时用阿托品、多巴胺及补液治疗，并分散患者注意力。5.5其它并发症:如脑血管并发症、过敏反应、肾功能损害等均与冠脉造影并发症相同，但发生率更高。【教育】1.饮食指导。1.1少食动物脂肪和含胆固醇较高的食物，如动物内脏等。以进食植物油为主，每天半两左右，多吃新鲜水果和蔬菜。1
33、.2进食清淡，不食过咸的食物，如咸菜、咸酱瓜、咸鱼等。忌辛辣刺激性食品，戒烟酒，不喝咖啡、浓茶。2.运动指导。2.1负重训练等阻力运动，心血管病患者不宜做，因易诱发心血管病的发作。心血管患者运动强度不能过大，可以选择步行、骑自行车、正常速度爬楼梯、慢跑、太极拳、保健操等项目。运动要循序渐进，不能急于求成。2.2全身运动时，动作要慢，不要过快低头。避免长时间静止站立和屏气用力。运动前要做好准备活动，运动后要及时放松。已有心绞痛、心律失常、心衰的患者，要以不出现心绞痛、呼吸困难、身体不舒服为原则。3.日常生活注意事项。3.1绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然要弯腰屏气。3.2要放松精神，生活愉快
34、保持心态平和。每周至少要有三次认真的体育锻炼，每次不宜超过50分钟，运动量根据锻炼后的最高心率限度来计算，方法:(220-年龄) 0.75。3.3不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当。3.4要注意气候变化。3.5懂得和识别心肌梗塞的先兆症状并给予及时处理。3.6应定期进行ECG、血糖、血脂的检查。坚持服药。保持大便通畅。 三、急性心肌梗死溶栓护理常规 【疾病概述】 1.血栓形成使冠状动脉急性闭塞，造成心肌严重缺血坏死，及时采取溶栓治疗尽快使血栓溶解，恢复心肌再灌注，挽救频临坏死的心肌对维护心室功能，降低并发症的发生，改善预后起到重要作用。临床溶栓疗法有两种途径给药即静脉内溶栓和冠状
35、动脉内溶栓。应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。【护理问题/关键点】1.用溶栓药过程的观察 2.生命体征的观察 3. 并发症的观察及护理:：再灌注心律失常、低血压、出血、心衰、再心梗 4.辅助检查（心电图、心肌酶、血凝分析）5.排便护理 6.教育【评估】1.一般评估 同急性心肌梗死护理常规。2.溶栓护理评估。 2.1术前评估：2.1.1询问病史、了解病情、取得患者合作。2.1.2溶栓前应检测酶类及各项有关化验，如纤维蛋白酶凝血时间，凝血酶原活动度、APTT、血常规及心电图检查等。 2.1.3注意观察患者意识及生命体
36、征，评估患者，注意有无禁忌症。2.1.4评估患者的血管条件，建立静脉通路。2.2用溶栓药过程中护理评估：2.2.1有无过敏反应，如发热、荨麻疹、皮肤潮红、关节痛及脉管炎等反应。2.2.2低血压状态：溶栓治疗中出现低血压的情况为5.9%14.3%出现低血压状态时扩容或多巴胺治疗。2.2.3胸痛缓解的情况。2.2.4再灌注心律失常：为冠脉再通的间接征象之一，多表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心律。下壁AMI出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞等，也可发生致死性室性心律失常，再灌注心律失常出现突然，严重可致猝死，因此要加强监护并做好电转复的准备。2.2.5出血倾向：出血是溶栓治疗最主要的并发症。
37、在溶栓治疗期间，由于溶栓抗凝，抗血小板药物的应用抑制凝血功能，促进纤维蛋白溶解，可引起其他部位出血，应注意观察有无皮肤破损，黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅脑内出血征象：如：牙龈出血，鼻出血，痰中带血，呕吐咖啡样液，黑便，肉眼血尿，皮下血肿或血肿渐大，脑出血时意识变化，如有异常及时报告医师给予处理。定时测凝血功能。溶栓次日应复查血常规，纤维蛋白原凝固时间，尿、便常规等。2.2.6溶栓开始后3h内每30分钟复查1次12导联心电图（正后壁、右室梗死仍做18导联心电图）。2.2.7发病后6、8、10、12、16、20h采血监测血清酶学的动态变化。2.2.8应用肝素后每2小时测APTT一次，维持APT
38、T在6080s，根据APTT值调整肝素用量。3.临床评价再通的标准：3.1溶栓开始后2h内胸痛明显减轻或消失。3.2开始给药后2h内心电图ST段在抬高最明显的导联迅速下降50%。3.3溶栓开始后23h出现再灌注心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。3.4酶峰前移，即CK-MB峰值提高至距发病后14h以内或总的CK提前至16h以内。具备任意2条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。临床判断再通的标准简单易行，与冠状动脉造影结果有很好的相关性。胸痛和心电图变化可用于早期判断冠状动脉开通情况，以决定下一步治疗措施。溶栓治疗后早期ST段回落是预测心肌再灌注强有力
39、的指标。【干预措施】1.一般护理同心肌梗死护理常规。2.协助医师询问病史，以便严格选择适应证。注意观察患者意识及生命体征，评估患者，注意有无禁忌证，遵医嘱给溶栓前口服药如阿司匹林等口服。3.尽快为患者留置套管针，建立两条静脉通道，一般选择双侧上肢，静脉给药与静脉采血通道分开。静脉采血通道应用正压接头封管。严禁使用抗凝剂封管，以免影响化验室检查数值。4.按要求输注溶栓药，溶栓治疗要求在一定时间内输入一定剂量的溶栓剂。使之在循环中达到有效的治疗浓度。护理人员应熟悉各种溶栓剂的使用方法，确保按要求输注。4.1 尿激酶：目前建议剂量为150万U左右于30min静脉滴注，配合肝素750010000U皮下
40、注射，q12h或低分子肝素皮下注射q12h。4.2 链激酶或重组链激酶：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素75001000U皮下注射，q12h或低分子肝素皮下注射q12h。4.3 重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：我国的TUCC方案，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。5.急性期持续心电监护，发现异常应立即通知医生，遵医嘱给药，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备
41、抢救。6.急性心肌梗死病人在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，听诊肺部有无湿性啰音；避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理。7.绝对卧床24h。病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。8.心理护理。8.1 严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问题，严禁在病人面前讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事情告诉病人。8.2 进入监护室的病人有紧张、恐惧的心理，应将监护室内的环境、各种机器使用中出现的情况(如机
42、器噪音、电板使用后皮肤搔痒等)详细介绍给病人，使其尽快适应环境，稳定情绪，配合治疗。8.3对盲目自信、过分乐观的患者，应反复讲明本病的有关常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生活;对有焦虑心理的病人，可采取放松治疗法，如学习气功，使病人自如地应用放松疗法应付内心的焦虑情绪和外界环境的刺激。8.4 改变不良的生活方式，劝病人戒烟、戒酒。9. 指导病人进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；适当腹部按摩以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要时使用开塞露、甘油灌肠剂灌肠等通便措施，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。
43、病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。【教育】1.宣教内容同急性心肌梗死的宣教内容。 2.在用药期间及用药后的一段时间内，注意有无出血倾向，皮肤、粘膜有无出血点。刷牙时尽量使用软毛牙刷，注意有无牙龈出血；穿刺后注意按压时应适当加大力量并且按压时间应大于5min，以免出现皮下血肿。 四、冠状动脉介入治疗护理常规【疾病概述】冠状动脉造影术：用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少量含碘造影剂，使冠状动脉及其主要分支显影，是诊断冠心病的“金标准”。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）:经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄段血管，扩张球囊使狭窄
44、管腔扩大。冠状动脉内支架植入术（PCI）：将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，植入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流通畅，是弥补PTCA的不足特别是减少术后再发狭窄发生率的PCI。【护理问题/关键点】1、出血 2、生活自理能力缺陷 3、知识缺乏【术前评估】1.生命体征是否平稳。2.有无介入治疗的禁忌症。3.碘皮试有无过敏。【干预措施】1.向患者及家属介绍手术的意义、过程及可能的并发症。2.术前禁食68小时，训练床上大小便。3.遵医嘱服用抗血小板治疗药物:如阿司匹林片、波立维。4.通过“艾伦”试验检测桡动脉和尺动脉的循环情况。艾伦(All
45、en)试验是检查尺动脉和桡动脉是否通畅的一种试验。患者取坐位或直立位，将患肢高举超过头部，同时用指压法阻断桡动脉，嘱患者进行握拳和松手交替动作若干次，然后让患肢下垂，低于心脏部位，将手放松，观察手指和手掌的皮肤颜色改变。正常供血情况下，皮肤无苍白，即便有也应在1015秒钟内转红。若苍白时间超过1015秒，提示尺动脉狭窄或闭塞。反之，如压迫患者搏动的尺动脉，则可判断桡动脉是否完全闭塞。【术后评估】1.了解手术情况，手术方式、术中出血、冠脉病变的情况等。2.生命体征、脉搏、氧饱和度、神志。3.穿刺部位敷料有无渗出、疼痛的情况。4.ECG和心肌酶谱的结果有无变化。5.胸痛有无缓解。6.心理支持。【术
46、后干预措施】1.心电监护。1.1 PTCA及冠脉支架术后仍可出现各种心律失常及心肌缺血ST-T改变。可因冠状动脉痉挛，内膜夹层，血栓形成或支架内急性和亚急性血栓形成而致心肌缺血甚至冠脉急性血管闭塞，也可因冠脉再灌注损伤所致。1.2严密监测，术后常规做十八导联ECG以观察有无心肌缺血改变。2.临床症状的观察：患者是否出现各种症状，如胸闷、胸痛、出汗，恶心和呕吐，气急等，应充分警惕，提早发现隐藏的危机。3.伤口的护理。3.1对于经桡动脉穿刺的患者，嘱患者抬高患肢，制动，并注意观察肢端血运情况，局部有无血肿。3.2经股动脉穿刺的患者，因拔鞘后肝素抗凝，压迫止血后穿刺部位可再次出血或血肿，必须及时发现，重新压迫止血。要求患者拔管12小时内手术侧肢体完全制动，绝对平卧24小时，严密观察足背动脉搏动情况以免股动脉阻塞。4.抗凝药物使用 监测PCI术后低分子肝素皮下注射37天，要教会患者如何按压，观察有无皮下血肿。波立维一般服用6个月至1年，服用期间要监测白细胞的变化。5.常见并发症的观察5.1冠状动脉穿孔:指造影剂从局部撕裂的血管壁持续外渗，可分二型:I型 导致严重并发症，如死亡、心肌梗塞或需CABG。型 用辅助球囊成形术治疗后无临床后果者。冠状动脉穿孔可由导丝
