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1、附件一天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊特殊病种（肾透析治疗）医疗费审核规范（试行）根据关于印发天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳局2001320号）、关于调整部分特殊病种支付范围的通知（津劳局2002438号）、关于印发天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳社局发2007133号）的规定，特制定肾透析治疗医疗费审核规范。一、透析治疗（一）采用血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗的费用给予支付。（二）肾透析治疗中使用中药进行结肠透析的费用给予支付。（三）肾透析病人在门诊造瘘的费用给予支付；深静脉插管换药的费用给予支付（每次不超过26.9元）；患传染性
2、疾病的肾透析病人的床旁隔离费给予支付（每次不超过11.4元）。二、化验检查（一）电解质检查支付项目，包括：钾（K）、钠（Na）、钙（Ca）、氯化物（Cl）、磷（P）、铁（Fe）、二氧化碳结合力。（二）乙肝病毒标志物检查支付项目，包括：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（抗-HBs或HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（抗-HBe 或HBeAb）和乙肝病毒核心抗体（抗-HBc或HBcAb）五个项目。每月可支付一次。（三）肾功能检查支付项目，包括: 尿素（UR）或尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）。每月支付一次。（四）肝功能检查支付项目，包括：谷丙
3、转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素(T-Bil)、结合胆红素(D-Bil)、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）。每月支付一次。（五）血常规检查每月支付一次。（六）尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野（尿潜血）、白细胞、亚硝酸盐、颜色，共计十一项。每月支付一次。（七）血糖检查每月支付二次。（八）血脂检查支付项目，包括：甘油三酯（TG）、总胆固醇（T-CHOL）、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白（LDL）。每月支付二次。三、输血费支付比例不变。每次输血同时支付一次血型鉴定和交叉配血
4、费用，不支付血制品鉴定费。四、药物支付范围（一）降血压药物，包括：吲达帕胺（口服常释剂型、缓释控释剂型、滴丸）、尼群地平（口服常释剂型）、硝苯地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、氨氯地平（口服常释剂型）、左旋氨氯地平（口服常释剂型）、地尔硫卓（口服常释剂型、缓释控释剂型、注射剂）、非洛地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、拉西地平（口服常释剂型）、乐卡地平（口服常释剂型）、尼卡地平（注射剂）、阿替洛尔（口服常释剂型）、美托洛尔（口服常释剂型、注射剂）、普萘洛尔（口服常释剂型 、缓释控释剂型）、卡维地洛（口服常释剂型）、比索洛尔（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）、乌拉地尔（口服常释
5、剂型、缓释剂型、控释剂型、注射剂）、卡托普利（口服常释剂型）、贝那普利（口服常释剂型）、福辛普利（口服常释剂型）、赖诺普利（口服常释剂型）、雷米普利（口服常释剂型）、咪达普利（口服常释剂型）、培哚普利（口服常释剂型）、西拉普利（口服常释剂型）、依那普利（口服常释剂型）、厄贝沙坦（口服常释剂型）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（口服常释剂型）、坎地沙坦（口服常释剂型）、氯沙坦钾（口服常释剂型）、氯沙坦钾氢氯噻嗪（口服常释剂型）、替米沙坦（口服常释剂型）、缬沙坦（口服常释剂型）、复方利血平片（复方降压片）（口服常释剂型）、硫酸镁（注射剂）、硝普钠（注射剂）、地巴唑（口服常释剂型）、复方利血平氨苯蝶啶（口服常释剂
6、型）、复方硫酸双肼屈嗪（口服常释剂型）。（二）促红细胞生成类药物，包括：右旋糖酐铁（注射剂）、富马酸亚铁（口服常释剂型）、蔗糖铁（注射剂）、多糖铁复合物（口服常释剂型）、叶酸（口服常释剂型）、重组人红细胞生成素（注射剂，限肾性贫血）。（三）抗心律失常药物，包括：胺碘酮（口服常释剂型、注射剂）、美西律（口服常释剂型）、普罗帕酮（口服常释剂型、注射剂）、阿普林定（口服常释剂型）、安他唑啉（口服常释剂型）、莫雷西嗪（口服常释剂型）、阿替洛尔（口服常释剂型）、维拉帕米（口服常释剂型、缓释剂型、注射剂）、普萘洛尔片（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）、左卡尼汀（注射剂）。（四）抗心力衰竭类
7、药物，包括：地高辛（口服常释剂型、注射剂）、毒毛花苷K（注射剂）、毛花苷丙（注射剂）。（五）普通维生素类药物，包括：维生素A（口服常释剂型）、维生素B1（口服常释剂型、注射剂）、维生素B2（口服常释剂型）、维生素B6（口服常释剂型、注射剂）、复合维生素B（口服常释剂型）、维生素B12（注射剂）、维生素C（口服常释剂型、注射剂）、维生素D2（注射剂）、维生素D3（注射剂）。（六）普通钙剂及钙代谢调节药，包括：葡萄糖酸钙（口服常释剂型、注射剂）、碳酸钙（口服常释剂型）、维生素D3碳酸钙（口服常释剂）、维生素D3（注射剂）、维生素D2（口服常释剂型、注射剂）、阿法骨化醇（口服常释剂型，限肾性骨病）、
8、骨化三醇（口服常释剂，限肾性骨病）、氯化钙（注射剂）。（七）保肝药，包括：谷氨酸（注射剂）、多烯磷脂酰胆碱（口服常释剂型、注射剂）、还原型谷胱甘肽（注射剂）、硫普罗宁（口服常释剂型、注射剂）、葡醛内酯（口服常释剂型、注射剂）、水飞蓟宾（口服常释剂型）、双环醇（口服常释剂型）。审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支付系统的“特殊情况”栏中所作说明可作为证明材料使用。在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录异名库、天津市城镇职工基本医疗保险诊
9、疗项目目录暨服务设施标准管理办法、天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库、儿童诊疗项目补充报销范围，均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。附件二天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊特殊病种（肾移植术后的抗排异治疗）医疗费审核规范（试行）根据关于印发天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳局2001320号）、关于调整部分特殊病种支付范围的通知（津劳局2002438号）、关于印发天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳社局发2007133号
10、）的规定，特制定肾移植术后病人抗排异治疗医疗费审核规范。一、化验检查（一）肝(肾)功能检查、血(尿)常规检查、血糖检查、血脂检查、尿酸检查的支付标准同肾透析治疗。（二）B超和彩色多普勒检查支付移植肾B超、移植肾彩色多普勒（含移植肾彩色多普勒-血管）检查。每月可支付一次。（三）肾穿刺费包括肾穿刺、B超导向穿刺、手术包、药品、快速石腊切片（检查与诊断）、针吸取活检（穿刺组织活检检查与诊断）的费用。行B超导向穿刺的，不另支付肾穿刺费用。（四）环孢素浓度测定费用给予支付。二、药物支付范围（一）降血压药、保肝药、普通维生素、普通钙剂及钙代谢调节药等药品及输血支付范围同肾透析治疗。（二）促红素药品支付范围
11、同肾透析治疗中的促红细胞生成类药物。 （三）抗心律失常类药物，包括：胺碘酮（口服常释剂型、注射剂）、美西律（口服常释剂型）、普罗帕酮（口服常释剂型、注射剂）、阿普林定（口服常释剂型）、安他唑啉（口服常释剂型）、莫雷西嗪（口服常释剂型）、阿替洛尔（口服常释剂型）、维拉帕米（口服常释剂型、缓释剂型、注射剂）、普萘洛尔片（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）。（四）免疫抑制药物，包括：环孢素（口服常释剂型、口服液体剂、注射剂）、环磷酰胺（注射剂）、雷公藤多甙（口服常释剂型）、硫唑嘌呤（口服常释剂型）、吗替麦考酚酯（口服常释剂型）、咪唑立宾（口服常释剂型）、他克莫司（口服常释剂型）、西罗莫
12、司（口服液体剂、口服常释剂型）、抗人T淋巴细胞免疫球蛋白（注射剂）、泼尼松（口服常释剂型）、泼尼松龙（注射剂）、地塞米松（口服常释剂型、注射剂）、倍他米松（片剂）、甲泼尼龙（口服常释剂型、注射剂）、百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊（自2009.1.1执行）。（五）胃粘膜保护剂，包括：碳酸氢钠（口服常释剂型）、复方铝酸铋（颗粒剂）、枸橼酸铋钾（口服常释剂型）、吉法酯（口服常释剂型）、胶体果胶铋（口服常释剂型）、硫糖铝（口服常释剂型、口服液体剂）、铝碳酸镁（口服常释剂型）、磷酸铝凝胶。（六）升白细胞药物，包括：肌苷（口服常释剂型、注射剂）、利可君（口服常释剂型）、氨肽素（口服常释剂型）、鲨肝醇（口服
13、常释剂型）、维生素B4（口服常释剂型）、重组人粒细胞集落刺激因子（注射剂）、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （注射剂）、复方皂矾丸、生白口服液、生血丸、十一味参芪片、参芪十一味颗粒。升白细胞中成药每次支付一种。三、输血费每次输血同时支付一次患者的血型鉴定和交叉配血费用，不支付血制品鉴定费。审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支付系统的“特殊情况”栏中所作说明可作为证明材料使用。在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录异名库、天津市城镇职
14、工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法、天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库、儿童诊疗项目补充报销范围，均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。附件三天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊特殊病种（癌症病人的放、化疗和镇痛治疗）医疗费审核规范（试行）根据关于印发天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳局2001320号）、关于调整部分特殊病种支付范围的通知（津劳局2002438号）、关于印发天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳
15、社局发2007133号）的规定，特制定癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗医疗费审核规范。一、癌症病人的门诊放疗支付范围（一）化验检查1、X线检查，包括：普通X线照相、计算机X线成像。2、肝功能检查支付项目，包括：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素(T-Bil)、直接胆红素(D-Bil)（调整为结合胆红素自2009.1.1执行）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）。每月支付一次。3、肾功能检查支付项目，包括: 尿素（UR）或尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）。每月支付一次。4、血常规检查，每月可支付四次。白血病、淋巴瘤等
16、恶性血液病患者，可以支付血细胞分析（含血常规），每月可支付四次。5、尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野（尿潜血）、白细胞、亚硝酸盐、颜色，共计十一项。每月支付一次。6、肿瘤标志物检查，包括：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、人绒毛膜促性腺激素亚单位（-HCG）、前列腺特异性抗原（PSA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、铁蛋白（Fer）、角蛋白19片断（CYFRA211）、游离前列腺特异性抗原（F-PSA）。糖类抗原（CA19-9）、糖类抗原（CA-72-4）、糖类抗原（CA-153）、糖类抗原（CA
17、125）、糖类抗原（CA19-9）、糖类抗原（CA-50）、岩藻糖苷酶（AFU）、糖类抗原（CA-242）（自2009.1.1执行）。7、B超（彩色多普勒）。8、CT检查，包括普通或螺旋CT，体部平扫、扫描加层、强化CT。支付强化CT费用（包括强化药物）同时可支付同部位平扫费用。9、ECT限骨转移和骨癌患者，支付项目包括全身骨显像、局部放大显像，同时支付其核源、放射源费用。每月支付一次。10、特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用，如食管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜等检查。每月支付一次。（二）放疗的支付范围1、放疗照射，包括：外照射、近距离照射、内用同位素。2、放疗的放射源，包括：放射性同位素；X线治
18、疗机、后装治疗、各类加速器；X刀。3、核素治疗（限骨转移病人和骨癌病人），包括：89Sr放射性核素，3个月一次；153Sm每月只支付一次。（三）他莫昔芬（又名三苯氧氨，口服常释剂型）的费用给予支付。二、癌症病人的门诊化疗支付范围（一）化验检查X线检查、肝肾功能、血尿常规检查、B超、CT、ECT、特殊部位癌症患者的相关镜检费用支付范围同癌症病人的门诊放疗支付范围。（二）化疗药物所列药品在天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录异名库的“使用范围限定”中做出说明的，按照使用范围审核支付。药品名称如下：1、作用于DNA化学结构的药物，包括：多柔吡星（注射剂）、环磷酰胺（注射剂）、卡铂（注射剂）、
19、顺铂（注射剂）、丝裂霉素（注射剂）、奥沙利铂(注射剂)、白消安（注射剂）、苯丁酸氮芥（口服常释剂型）、吡柔比星（注射剂）、表柔比星（注射剂）、福莫司汀（注射剂，限黑色素瘤、脑瘤、恶性淋巴瘤）、卡莫司汀（注射剂）、六甲蜜胺（口服常释剂型）、洛莫司汀（口服常释剂型）、尼莫司汀（注射剂，限脑肿瘤、肺癌、消化道恶性肿瘤、恶性淋巴瘤）、柔红霉素（注射剂）、异环磷酰胺（注射剂)、复方环磷酰胺（口服常释剂型）。2、影响核酸合成的药物，包括：阿糖胞苷（注射剂）、氟尿嘧啶（注射剂）、甲氨蝶呤（口服常释剂型、注射剂）、羟基脲（口服常释剂型）、氟达拉滨（注射剂，限慢性淋巴细胞白血病及淋巴瘤二线用药）、吉西他滨（注射
20、剂，限晚期非小细胞癌、胰腺癌）、卡培他滨【口服常释剂型，限晚期乳腺癌、（自2009.5.18限乳腺癌）、大肠癌、不能手术的晚期或者转移性胃癌的一线治疗】、硫鸟嘌呤（口服常释剂型）、巯嘌呤（口服常释剂型）、去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷）（口服常释剂型）、氟尿嘧啶脱氧核苷（注射剂）。3、作用于核酸转录的药物，包括：放线菌素D（注射剂）、博安霉素（注射剂）、平阳霉素（注射剂）。4、作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂，包括：苯丙氨酸氮芥（口服常释剂型）、拓扑替康(注射剂)。5、作用于微管蛋白合成的药物，包括：长春新碱(注射剂)、高三尖杉酯碱（注射剂）、羟喜树碱（注射剂）、依托泊苷（口服常释剂型、注射剂）、长
21、春地辛（注射剂）、长春碱（注射剂）、长春瑞宾（注射剂，限非小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌）、多西他赛（注射剂，限晚期卵巢癌、非小细胞癌、乳腺癌）、三尖杉酯碱（注射剂）、替尼泊苷（注射剂，限小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、颅内恶性肿瘤）、紫杉醇（注射剂，限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌）、去甲斑蝥素（片剂，限肝癌）。6、其他细胞毒药物，包括：门冬酰胺酶（注射剂，限急性淋巴细胞白血病）、L-门冬酰胺酶（注射剂，限急性淋巴细胞白血病）。7、激素类及抗激素类抗肿瘤药，包括：地塞米松（口服常释剂型、小剂量注射剂自2009.1.1执行）泼尼松（口服常释剂型）、泼尼松龙（注射剂）、甲泼尼龙（口服常释剂型、注射剂）
22、、曲安西龙（口服常释剂型）、苯丙酸诺龙（注射剂）、己烯雌酚（注射剂）、苯甲酸雌二醇（注射剂）、甲羟孕酮（口服常释剂型）、甲地孕酮（口服常释剂型）、氨鲁米特（口服常释剂型）、他莫昔芬（三苯氧胺，口服常释剂型）、阿那曲唑（口服常释剂型，限乳腺癌自2009.1.1执行）、比卡鲁胺（口服常释剂型，限前列腺癌二线用药）、来曲唑（口服常释剂型，限乳腺癌自2009.1.1执行）、托瑞米芬（口服常释剂型，限晚期乳腺癌）、依西美坦（口服常释剂型，限晚期乳腺癌）、戈那瑞林（注射剂，限前列腺癌、绝经前乳腺癌、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、儿童性早熟自2009.9.1执行），戈舍瑞林（缓释植入剂，限前列腺癌、可用激素治疗
23、的绝经前及围绝经期妇女的乳腺癌）、亮丙瑞林（注射剂，限前列腺癌）、曲普瑞林（注射剂，限前列腺癌）。8、其他化疗药，包括：替加氟（口服常释剂型、注射剂）、安吖啶(注射剂,限急性白血病、恶性淋巴瘤二线用药)、达卡巴嗪（注射剂，限何杰金病、黑色素瘤、软组织肉瘤）、氟他胺（口服常释剂型）、甲异靛（口服常释剂型）、卡莫氟（口服常释剂型）、美司钠（注射剂）、米托蒽醌（注射剂，限恶性淋巴瘤、乳腺癌、急性白血病）、维A酸（口服常释剂型）、维胺酯（口服常释剂型）、亚叶酸钙（口服常释剂型、注射剂）、尿嘧啶替加氟（口服常释剂型）、沙利度胺（口服常释剂型）。三、癌症病人的镇痛治疗支付范围（一）检查B超、CT两项检查的
24、支付范围同癌症病人的门诊放疗支付范围。（二）镇痛药物包括：芬太尼（注射剂）、芬太尼贴剂（限晚期肿瘤不能口服者）、吗啡（口服常释剂型、注射剂、缓释控释剂型）、哌替啶（注射剂，限急性疼痛，短期应用）、哌替啶（口服常释剂型）、氨酚待因I号,II号（口服常释剂型）、布桂嗪（口服常释剂型、注射剂）、草乌甲素（口服常释剂型）、丁丙诺啡（口服常释剂型、舌下片、注射剂）、对乙酰氨基酚羟考酮（氨酚羟考酮）（口服常释剂型）、对乙酰氨基酚双氢可待因（口服常释剂型）、复方丙氧氨酚（口服常释剂型）、罗通定（口服常释剂型）、洛芬待因（口服常释剂型、）、美沙酮（口服常释剂型、口服液体剂、注射剂）、曲马多（口服常释剂型、缓释
25、剂型、注射剂）、舒芬太尼（注射剂）、双氢可待因（口服常释剂型、缓释控释剂型）。使用中药饮片镇痛的，方剂的功效原则为理气活血止痛、解痉通络止痛、益气养血止痛、补气活血止痛、益气温阳止痛、活血通络止痛、软坚散结止痛、清热解毒活血止痛、扶正培本止痛。医疗机构要出具处方对癌症疼痛起镇痛作用的证明并盖医保章，限定每日支付一剂。每剂最高限额60元。（三）镇痛治疗止痛泵(PCA)、椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术、神经阻滞麻醉、颈丛阻滞麻醉、痛点阻滞、硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、腰麻、穴位注射的费用给予支付。针灸镇痛治疗的费用给予支付。针灸治疗项目包括针灸、耳针穴位治疗、梅花针、温灸、快针、电针灸、芒针、微针针
26、刺、头皮针、穴位拔罐治疗（含刺络拔罐）。每日限支付一次，最高限额30元。（四）他莫昔芬（又名三苯氧氨，口服常释剂型）的费用给予支付。四、中成药的使用使用中成药的费用可以支付。支付的中成药包括：华蟾素注射液、平消胶囊（片）、艾迪注射液（限肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤）、安替可胶囊（限消化系统肿瘤）、参莲胶囊、得力生注射液（限肝癌、肺癌）、复方斑蝥胶囊（限消化系统肿瘤）、复方斑蝥注射液、复方红豆杉胶囊、复方苦参注射液（限中晚期肿瘤）、肝复乐片（限肝癌）、华蟾素片、槐耳颗粒（限肝癌、胃肠癌自2009.1.1执行、肺癌自2009.9.1执行）、金龙胶囊、康莱特软胶囊（限肺癌）、康莱特注
27、射液（限肝癌、肺癌）、榄香烯注射液、威麦宁胶囊、消癌平片、消癌平注射液、鸦胆子油口服乳液、鸦胆子油乳注射液、紫龙金片【（限肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌）限癌症自2009.5.18执行】、葫芦素片、增生平片（限食管癌）、回生口服液（限中晚期肿瘤）、复方菝葜颗粒（限中晚期肿瘤、恶性肿瘤免疫功能低下）、欣力康颗粒、西黄丸、西黄胶囊、参芪扶正注射液（限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下）、复方皂矾丸、黄芪注射液（限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下）、健脾益肾颗粒（限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下）、金复康口服液、螺旋藻胶囊(片)（限免疫功能障碍及恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、益血生
28、胶囊、贞芪扶正胶囊(颗粒)、猪苓多糖注射液（限恶性肿瘤免疫功能低下）、益肺清化膏、博尔宁胶囊、生白口服液、云芝菌胶囊（限免疫功能障碍及恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、参一胶囊、抗癌平丸。五、支持疗法支付范围（一）放疗、放疗期间、化疗(全身、局部)、化疗期间必需的支持疗法范围包括：核糖核酸（注射剂）、重组人白介素2重组人白介素-2（125Ala），注射剂、-干扰素（重组人干扰素2a、1b、2b，注射剂，限用于患白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病）、胸腺肽1（注射剂，限于晚期肿瘤病人的二线用药）、胸腺肽（注射剂）、小牛脾提取物（注射剂）、香菇多糖（注射剂）。已做门诊特殊病登
29、记的癌症参保人员，在住院期间进行了放、化疗，出院后一个月内在门诊进行的与住院放、化疗具有连续性的上述支持疗法费用，可以按门诊特殊病待遇审核支付。（二）肾癌、恶性黑色素瘤的病人不做放化疗，可以支付使用重组人白介素2重组人白介素-2（125Ala）、-干扰素（重组人干扰素2a、1b、2b，）、胸腺肽1、胸腺肽四种药物的费用。（三）患白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，骨髓增殖性疾病(高嗜酸性粒细胞综合征、原发性血小板增多症、慢性特发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症)病人不做放化疗，可以支付使用干扰素的费用。六、全身或局部反应的对症处理（一）造血系统毒性1、在白细胞低于4.0x109/L时，可以给予支付升血
30、药物，包括：肌苷（注射剂）、重组人粒细胞集落刺激因子（注射剂）、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （注射剂）、肌苷（口服常释剂型）、利可君（利血生）（口服常释剂型）、鲨肝醇（口服常释剂型）、维生素B4（口服常释剂型）。联网结算的，医师应在支付系统的“特殊情况”栏中说明使用药品的原因；非联网结算的，应附相应检查报告。2、伴随放化疗，在白细胞不低于4.0x109/L时，为预防白细胞下降，放化疗停止后最多再支付一周升白药品费。支付的口服升白药品包括：肌苷（口服常释剂型）、利可君（利血生）（口服常释剂型）、鲨肝醇（口服常释剂型）、维生素B4（口服常释剂型）。生白中成药只支付一种，给予支付的中成药包括：
31、复方皂矾丸、生白口服液、生血丸、十一味参芪片、参芪十一味颗粒。联网结算的，医师应在支付系统的“特殊情况”栏中说明使用药品的原因；非联网结算的，应附相应检查报告或情况说明 。（二）消化系统毒性支付止吐药物，包括：甲氧氯普胺（口服常释剂型、注射剂）、昂丹司琼（口服常释剂型、注射剂，限高催吐放化疗使用）、多潘立酮（口服常释剂型）、格拉司琼（口服常释剂型、注射剂，限高催吐放化疗使用）、托烷司琼（注射剂，限高催吐放化疗使用）、雷莫司琼（注射剂，限高催吐放化疗使用）。（三）肝肾功能损害1、支付保肝药，包括：肌苷（口服常释剂型、注射剂）、谷氨酸（注射剂）、多烯磷脂酰胆碱（口服常释剂型）、多烯磷脂酰胆碱（注射
32、剂，限严重肝病）、复方甘草甜素（注射剂，限严重肝病）、还原型谷胱甘肽（注射剂）、硫普罗宁（口服常释剂型、注射剂）、葡醛内酯（口服常释剂型、注射剂）、水飞蓟宾（口服常释剂型）、双环醇（口服常释剂型）。2、使用顺铂化疗的，支付缓解顺铂肾脏毒性的药物，包括：氯化钾（注射剂）、甘露醇（注射剂）、碳酸氢钠（注射剂）、乳酸钠林格（注射剂）、复方乳酸钠葡萄糖（注射剂）。（四）其它损害大剂量激素抗癌药使用后造成骨质疏松，所使用的治疗骨质疏松药物给予支付。包括：苯丙酸诺龙（注射剂）、维生素D2（注射剂）、维生素D3（注射剂）、羟乙膦酸钠（口服常释剂型，限严重骨质疏松）、依替膦酸二钠（片剂，限严重骨质疏松）、葡萄
33、糖酸钙（口服常释剂型、注射剂）、碳酸钙（口服常释剂型）、碳酸钙D3咀嚼片。癌症骨转移、骨癌病人使用骨溶解抑制药给予支付。支付的药品包括：依降钙素（注射剂）、鲑鱼降钙素（注射剂、吸入剂）、依替膦酸二钠（片剂）、羟乙膦酸钠片（口服常释剂型）、氯膦酸二钠（注射剂）、氯膦酸二钠（口服常释剂型）、帕米膦酸二钠（注射剂）。七、LAK细胞过继免疫疗法的使用LAK细胞过继免疫疗法限用于肾癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤及70岁以上不适宜放化疗的患者。支付项目包括LAK细胞过继性免疫治疗、单采外围造血干细胞冷冻保存、单核细胞表型测定。每月LAK细胞治疗不超过16次，每年度不超过48次。不可与其它免疫制剂在同一月内同
34、时应用。八、其他费用（一）造血系统恶性肿瘤可支付骨穿和输血费用。支付骨穿的费用包括骨髓穿刺的手术费、麻醉费、材料费、骨髓穿刺液涂片形态学检查、骨髓活检。每次输血同时支付1次患者的血型鉴定和交叉配血费用，不支付血制品鉴定费。（二）当药物使用注射剂型时，注射液和一次性材料（注射器、输液器），应与注射次数相符。（三）每一次化疗使用若干种化疗药物，每一种化疗药支付一次药物稀释费。（四）已做门诊特殊病登记的癌症参保人员，在停止放、化疗和镇痛治疗的情况下，可以支付相关的复查费用。1、X线检查：每一部位每6个月支付一次。2、B超（包括彩色多普勒）：每一部位每6个月支付一次。3、CT（普通或螺旋CT：体部平扫
35、、扫描加层、强化）,每一部位每6个月支付一次 。强化CT费用（包括强化药物）同时可支付同部位平扫费用。4、镜检费用：特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用，如食管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜等检查。每6个月支付一次。九、血液与淋巴组织肿瘤类型主要包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高嗜酸性粒细胞综合征和恶性嗜酸性粒细胞增多性疾病、原发性血小板增多症、特发性（原发性）骨髓纤维化、真性红细胞增多症、浆细胞肿瘤（孤立性浆细胞瘤、免疫球蛋白沉积病、骨硬化性骨髓瘤、重链病），以及骨髓增生异常综合征、肥大细胞病、不能分类的骨髓增殖性肿瘤。审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支付系统的“特殊情况”栏中所作说明可
36、作为证明材料使用。在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录异名库、天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法、天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库、儿童诊疗项目补充报销范围，均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。附件四天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊 特殊病种（糖尿病）医疗费审核规范（试行）根据关
37、于印发天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳局2001320号）、关于调整部分特殊病种支付范围的通知（津劳局2002438号）、关于印发天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳社局发2007133号）的规定，特制定糖尿病治疗医疗费审核规范。一、化验检查（一）血常规检查每月支付一次。（二）尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野（尿潜血）、白细胞、亚硝酸盐、颜色，共计十一项。（三）尿微量蛋白检查支付项目，包括：微量白蛋白(MA)、2-微球蛋白(2 -M)、转铁蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，每月支付一
38、次。（四）糖化血红蛋白检查，每三个月支付一次。（五）尿素氮（BUN）或尿素（UR）、肌酐（CREA）查检。每项每月支付一次。（六）血脂检查支付项目包括：甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）。每月支付一次。（七）糖耐量试验是以5个时间点的血糖测定为一次糖耐量试验，原则上每年支付一次。（八）胰岛功能测定以最多5个时间点的胰岛素测定为一次胰岛素功能测定，原则上每年支付一次。（九）C肽检查是以5个时间点的C肽测定为一次C肽检查，原则上每年支付一次。（十）眼底检查指普通眼底检查，每月可支付二次。（十一）心电图检查每月可支付二次。（十二）血糖检查的费用给予支
39、付。二、药品支付范围（一）胰岛素。（二）口服降糖药，包括：格列本脲（口服常释剂型）、格列吡嗪（口服常释剂型、控释剂型）、格列喹酮（口服常释剂型）、格列美脲（口服常释剂型）、格列齐特（口服常释剂型、缓释剂型）、那格列奈（口服常释剂型）、瑞格列奈（口服常释剂型）、二甲双胍（口服常释剂型、缓释控释剂型）、阿卡波糖（口服常释剂型）、伏格列波糖（口服常释剂型）、吡格列酮（口服常释剂型）、罗格列酮（口服常释剂型）。（三）中成药，包括：玉泉丸、玉泉颗粒、十味玉泉胶囊、参芪降糖颗粒、金芪降糖胶囊、金芪降糖片、糖脉康颗粒、消渴康颗粒、参芪消渴胶囊、肾炎康复片、黄葵胶囊、癃清片、蒲参胶囊、百令胶囊、金水宝胶囊（自
40、2009.5.18执行）。（四）中药饮片。中药方剂要具有滋肾养阴，益气生津；滋阴生津，清热润燥；养阴清热，活血化淤，益气固肾功效。每剂最高限额50元。（五）控制糖尿病微血管病变用药。糖尿病患者患有视网膜、肾脏、下肢、足部等并发症的，使用控制糖尿病微血管病变药品给予支付。联网结算的，医师应在支付系统的“门诊诊断”栏中说明；非联网结算的，需同时提供诊断证明或在处方诊断中明确。药品包括：肌醇烟酸酯（口服常释剂型）、蚓激酶（口服常释剂型）、胰激肽原酶（口服常释剂型）、前列地尔（注射剂）、己酮可可碱（口服常释剂型、缓释剂型、控释剂型、注射剂）、血塞通胶囊/软胶囊/片/分散片/滴丸/注射剂、复方丹参片/胶
41、囊/滴丸、西洛他唑（口服常释剂型）、甲钴胺（口服常释剂型、注射剂）、依帕司他（口服常释剂型）、丹参酮A（注射剂）、阿司匹林（口服常释剂型自2009.6.16执行）、羟苯磺酸（口服常释剂型自2009.5.18执行）、丹参多酚酸盐注射液（自2009.5.18执行）。三、注射器可使用一次性注射器和胰岛素专用注射器两类。两者交叉使用，只支付其中一类。胰岛素专用注射器价格不高于260元的，每年度支付一个；胰岛素专用注射器价格高于260元，低于500元的，每两年支付一支。胰岛素专用注射器配套针头费用每季度最高支付240元。使用一次性注射器者每季度最高支付300元。 审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支
42、付系统的“特殊情况”栏中所作说明可作为证明材料使用。在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录异名库、天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法、天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库、儿童诊疗项目补充报销范围，均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。附件五天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊 特殊病种（肺
43、心病）医疗费审核规范（试行）根据关于印发天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳局2001320号）、关于调整部分特殊病种支付范围的通知（津劳局2002438号）、关于印发天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法的通知（津劳社局发2007133号）的规定，特制定肺心病治疗医疗费审核规范。一、化验检查（一）血气分析给予支付。（二）电解质检查支付项目，包括：钾（K）、钠（Na）、钙（Ca）、氯化物（Cl）、磷（P）、铁（Fe）、二氧化碳结合力。（三）心电图给予支付。（四）胸部X线检查给予支付。（五）血常规检查给予支付。二、药品支付范围（一）抗生素，用于治疗呼吸系统感染的给予
44、支付。（二）支气管扩张剂、平喘剂、肾上腺皮质激素，包括：氨茶碱（口服常释剂型、注射剂）、茶碱（缓释控释剂型）、沙丁胺醇（吸入剂、口服常释剂型、缓释控释剂型）、班布特罗（口服常释剂型）、倍氯米松（吸入剂）、丙卡特罗（口服常释剂型）、多索茶碱（口服常释剂型、注射剂，限二线用药）、二羟丙茶碱（口服常释剂型、注射剂）、氟替卡松吸入剂(不含鼻喷雾剂)，限二线用药、氟替卡松沙美特罗（吸入剂，限二线用药）、布地奈德（吸入剂）、福莫特罗（口服常释剂型）、福莫特罗（吸入剂，限二线用药）、复方茶碱（口服常释剂型）、孟鲁司特（口服常释剂型，限二线用药）、沙丁胺醇（口服常释剂型、缓释控释剂型、吸入剂）、特布他林（口服
45、常释剂型、吸入剂、注射剂）、异丙托溴铵（吸入剂）、复方异丙托溴铵（吸入剂，限二线用药）、扎鲁司特（口服常释剂型，限二线用药）、复方甲氧那明胶囊（胶囊剂）、福莫特罗（口服常释剂型）、甲泼尼龙（口服常释剂型、注射剂）。（三）祛痰药，包括：氯化铵（口服常释剂型）、溴己新（口服常释剂型、注射剂）、氨溴索（口服常释剂型、缓释胶囊、口服液体剂、注射剂）、糜蛋白酶（注射剂）、羧甲司坦（口服常释剂型、口服液体剂）、乙酰半胱氨酸（口服常释剂型、吸入剂）、舍雷肽酶（口服常释剂型）、标准桃金娘油提取物（口服常释剂型）。（四）呼吸兴奋药，包括：洛贝林（注射剂）、尼可刹米（注射剂）、多沙普仑（注射剂）。（五）利尿剂，包
46、括：氨苯蝶啶（口服常释剂型）、呋塞米（口服常释剂型、注射剂）、螺内酯（口服常释剂型）、氢氯噻嗪（口服常释剂型）、布美他尼（口服常释剂型、注射剂）、托拉塞米（口服常释剂型、注射剂）、氢氯噻嗪氨苯蝶啶（口服常释剂型）。（六）强心剂，包括：地高辛（口服常释剂型、注射剂）、毒毛花苷K（注射剂）、毛花苷丙（注射剂）、米力农（注射剂）、环磷腺苷（注射剂，限心衰）。（七）血管扩张剂、减轻右室前后负荷及改善左室功能的药物，包括：尼群地平（口服常释剂型）、维拉帕米（口服常释剂型、缓释控释剂型）、硝苯地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、氨氯地平（口服常释剂型）、地尔硫卓（口服常释剂型、缓释控释剂型、注射剂）、非洛
47、地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、拉西地平（口服常释剂型）、乐卡地平（口服常释剂型）、尼卡地平（注射剂）、左旋氨氯地平（口服常释剂型）、酚妥拉明（注射剂）、利血平（注射剂）、乌拉地尔（口服常释剂型、注射剂）、酚苄明（口服常释剂型）、卡托普利（口服常释剂型）、贝那普利（口服常释剂型）、福辛普利（口服常释剂型）、赖诺普利（口服常释剂型）、雷米普利（口服常释剂型）、咪达普利（口服常释剂型）、培哚普利（口服常释剂型）、西拉普利（口服常释剂型）、依那普利（口服常释剂型）、厄贝沙坦（口服常释剂型，限高血压）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（口服常释剂型，限高血压）、坎地沙坦（口服常释剂型，限高血压）、氯沙坦钾（口服常释剂型，限高血压）、氯沙坦钾氢氯噻嗪（口服常释剂型，限高血压）、替米沙坦（口服常释剂型，限高血压）、缬沙坦（口服常释剂型，限高血压）、复方降压片（复方利血平片，口服常释剂型）、硫酸镁（注射剂）、硝普钠（注射剂）、川芎嗪（注射剂）、硝酸甘油（口服常释剂型、注射剂）、硝酸异山梨酯（口服常释剂型、缓释控释剂型、注射剂）、单硝酸异山梨酯（口服常释剂型缓释控释剂型、注射剂）、阿魏酸钠（口服常释剂型）、阿魏酸哌嗪（口服常释剂型）、地巴唑（口服常释剂型）、复方利血平氨苯蝶啶（口服常释剂型）、复方硫酸双肼屈嗪（口服常释剂型）、曲美他嗪（口服常释剂型）、罂粟碱（注射剂）、萘哌地尔（口服常
