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1、PICC的操作与维护,南京军区总医院疗养区 外二科 李 慧,PICC介绍,概念：经外周静脉插入中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉（主要是贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，将一根生物相容性的、很细的（外径0.8mm）导管插入并使其尖端位于上、下腔静脉或锁骨下静脉的深静脉导管置入术,PICC介绍,置管静脉解剖位置,PICC的材料,目前PICC由硅胶等材料制成，导管及导丝具有纤细、光滑、柔软的特点，大多数接受PICC置管的病人感觉良好，无特殊不舒适感，插管上肢活动自如。,PICC的优点,操作方法简单、能放置较长时间插管比较舒适容易固定，不需严格限制上臂活动很少发生气胸、血胸或空气栓塞改变经周围
2、静脉输液不足情况感染等并发症发生率较低、可用于多种输液目的,PICC的适应症,1、缺乏外周静脉通道或条件不好，锁骨下或颈静脉插管禁忌，而患者又不愿意接受股静脉插管。2、需要反复多次输入刺激性药物（如化疗药）。3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。4、需要使用压力泵或加压输液(如全血、血小板、甘露醇等)。5、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血需4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管，第3次抽出血可直接送检，取血后连接或重新封管）。6、需长期输液治疗，如输入抗生素、补液和疼痛治疗。7、早产儿（2330周）输液。,PICC的相对禁忌症,1、已知或
3、怀疑与插管相关的感染，菌血症或败血症的迹象。2、患者身体条件不能承受插管操作的患者。3、已知怀疑患者对导管所含成分过敏者。4、既往在预定插管部位有放射治疗史。5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。6、局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。7、3F导管不能用于抽血。,PICC的操作流程,1、确定穿刺静脉和插管入点 2、测量置入导管的长度3、导管尖端放入上腔静脉：患者臂与身体成90角，测量自预定插入点至右锁骨头，然后向下至第3肋间，一般为4250cm。4、导管尖端放入锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹，再减去2cm。注意：体外测量永远不可能
4、与体内静脉解剖完全一致。5、消毒6、准备插管7、静脉穿刺8、放置导管9、完成插管10、抽吸和冲洗11、连接输液系统及固定导管12、封闭导管13、导管定位 X线检查,PICC导管置入长度测量方法,PICC操作后记录,1、记录内容导管型号导管的长度与内径宽度外露段的长度穿刺置管部位、臂围选择注射血管导管放置时间放置过程放置时出项的任何情况导管留置在左侧或右侧,PICC操作后记录,2、留置中记录导管留置状况（有无并发症）、臂围、输液情况、换膜时间、体位变动对输液有无影响、解决方法等。,影响PICC导管流速的因素,患者的基本情况患者的体位静脉壁的完整性静脉系统的阻力液体的渗透压注射泵的压力不适当的导管
5、固定可导致打折，影响流速导管的型号，主要与长度和内径有关。,PICC与中心静脉导管的比较,PICC导管留置期间的观察护理,观察：1、留置导管24小时内观察 前臂有无水肿或青紫 穿刺点有无出血 穿刺点部位有无红肿或血肿 穿刺点上方有无发红、硬、出现条索状线或疼痛 患者有无不适感，如头痛、发热,PICC导管留置期间的观察护理,2、留置过程中观察 穿刺点有无红，液体渗出或水肿 穿刺点周围有无疼痛或硬结 体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）液体输入状况 导管有无脱出 测量上臂周长，手臂外展90在上臂与肘部位之间进行。如臂围增粗2cm或以上，提示发生血栓，应及时拔管。,PICC导管
6、留置期间的观察护理,护理：1、导管固定 用贴膜固定导管，将固定器用贴膜贴住，用胶布交叉固定尾端，胶布贴在透明膜上。2、防止脱出 换膜时压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。3、换膜 更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，在导管置入后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或一周更换一次（与使用贴膜特性有关），出现潮湿、脱落等任何污染情况随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换一次敷料，患者若带导管洗澡时应使用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全部贴住，以防止水渗进引起感染；肝素帽或可来福接头每周更换12次。4、保持导管通畅 定时检查流速及导管连接口是否安全，输液完毕用稀释肝素液正压封管。5、注药速
7、度适宜 静脉推注药液时，选择10ml及10ml以上注射器，压力不可过高，速度不可过快，以免管内压力过高而损坏导管。,PICC导管留置期间的观察护理,护理6、封管 应采用正压封管技术，每次治疗结束后用生理盐水20ml冲管，将残留药液全部冲入血管内，再用肝素盐水4.5ml封管，浓度为每毫升盐水含100U肝素，当肝素盐水注入3ml时，要边退针边推封管液，直至针头退出，以防止血液回流到导管内造成阻塞；停止输液后应每46小时冲管一次；用三通时也需边推肝素盐水边关开关，开关一定得关死，避免回血导致堵塞。一段时间不输液时用肝素盐水1520ml每周封管2次，以防堵管。7、更换接头 接头受损松动或导管受损修复需
8、更换接头。首先检查导管，确定由何处剪断，体外至少要保留5cm；消毒后以90角剪断导管，去掉导管的受损部分；把连接器的减压套筒部分套在导管外；将导管套到连接器翼形部分的金属柄上，推进到底，勿出皱褶；把减压套筒上的沟槽与翼形部分上的倒钩对齐，锁死固定到皮肤上；用贴膜和胶布妥善固定导管；20ml肝素生理盐水冲洗导管，接肝素帽。8、采血9、局部观察 注意观察穿刺局部有无红肿，倾听患者的主诉。若出现原因不明的高热，在排除其他部位感染后，应考虑为导管感染，应立即拔管，并做血培养及导管培养；穿刺侧肢体不能剧烈活动。,置管后出现的并发症,1、机械性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过
9、度活动。防治：根据需要选择适当的导管；局部湿热敷每次20min，每日4次；抬高患肢，避免剧烈活动。若3天未见好转或更严重应拔管。2、血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细有关（导管外周形成血栓），与穿刺时损伤血管内膜有关。防治：热敷、尿激酶溶栓、拔管。3、感染原因：与无菌技术和不及时换药有关，多见于免疫力低下患者。防治：严格无菌操作，给予抗生素治疗，加强换药，并做导管尖端、静脉血、导管内液体、导管周围皮肤细菌培养。无效时拔管。,置管后出现的并发症,4、导管堵塞原因：导管可能有弯曲、盘绕或受损；正压封管不严格，未经盐水冲管就肝素封管，血块堵塞导管腔；药物配伍禁忌，药物之间不相溶导致药物沉
10、淀堵塞导管腔；脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤；如果使用缝线固定的方式，缝线可能太紧。防治：嘱患者活动一下，检查体位改变是否影响到输液，若有缝线固定，拆除后改用固定翼来固定导管，怀疑是脂质沉积物堵塞时，可以灌注与导管容积相等的70%乙醇溶液（注意如果导管被剪短，容积会较低），保留1小时；怀疑是钙或磷酸盐沉淀时，可以使用0.1%的盐酸灌注并保留1小时；碳酸氢纳可以清除易溶于碱性的沉积物；怀疑血块堵塞，可用尿激酶溶栓，溶栓方法为PICC导管端连接三通，直的一端连接溶栓剂注射器后关闭，另一端连接空的注射器，抽出导管内液体后关闭，直的一端注入溶栓剂后，关闭30min，然后每隔5min用空注射器抽吸回血，
11、可反复进行，若多次无效，则应拔管；行X线胸片或造影检查，确认导管的位置，若导管尖端不在静脉内，更换导管。,置管后出现的并发症,5、前臂水肿原因：加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起。防治：松开包扎过紧的绷带；置管侧肢体勿受压；效果不佳拔除导管。6、导管异位原因：临床最常见的导管异位经右侧头静脉插管至静脉角处再下行，插管顶端易顶在颈内静脉左侧壁上，因右锁骨下静脉与右无名静脉夹角虽然较大（114.5），但右锁骨下静脉与右颈内静脉夹角（静脉角）却很小，而且此处管腔大。防治：置管后应常规行X线检查。如发现导管位置异常，可以在透视下调整导管位置，或将导管拔出，在对侧重新穿刺置管。,置管后出现的
12、并发症,7、液体从穿刺点渗出原因：导管在置入前被刺破；暴力输液、冲管，包括使用10ml注射器；中心静脉处有血栓或肿瘤；导管被纤维蛋白包裹，阻挡液体进入静脉，则液体流入阻力最低的方向，即沿着导管外壁回流到穿刺点处。防治：注入10ml生理盐水并观察液体有无在皮下的渗漏；做造影检查；若发现体内导管有渗漏，拔除导管；如果体外导管有渗漏，更换连接器；使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。8、导管破裂原因：反复夹管；尖锐物品损伤导管；用小注射器（10ml）冲洗堵塞的导管（小注射器可产生很大的压强）防治：使用边缘光滑，无损伤的导管夹；查找损坏点，确定导管的种类和规格；更换连接器，修复导管；使用10ml及以上的注射器冲管、给药。,PICC导管的拔除,1、建议导管留置时间812周，可根据治疗所需由医师决定留置时间。2、导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，注意不要用力过度，拔出导管后立即压迫止血，用敷料固定。3、检查导管是否完整，测量导管长度，观察有无损伤或断裂，并做好记录，导管尖端常规送细菌培养。4、拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，每2448小时换药直至伤口愈合。,
