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1、供应室工作制度1、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守供应室各项规章制度。2、各项技术操作有严格程序和质量标准。3、供应手续（1）供应室须有计划地做好各种物品供应，满足临床科室的需要。并保证供应各科室医疗器材、敷料符合质控要求及绝对无菌。（2）在供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时赴门诊和临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。科室如发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。（3）凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传染病人用物，
2、应严格消毒后单独送交供应室。（4）凡超过有效期或封口已被拆开者，一律不得再用。4、准备器材、敷料的要求（1）所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。（3）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大、针梗长度要符合要求。（4）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。（5）手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时一律不得再用。（6）所用物品，必须挂牌标明品名、数量，并注明灭菌失效日期、包扎者与工号，以便检查。（7）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。5、消毒灭菌工作（1）根据物品性质采用适
3、当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。（2）采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期检测高压锅的灭菌效能，并有记录。（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉、不逆行。6、操作室每月消毒，做空气细菌培养一次，消毒物品按规定抽样培养。7、每周大清扫卫生一次，水
4、池经常用消毒液刷洗。8、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。洗刷间工作制度1、凡是回收的各种物品经清点后，分门别类放置规定的污物区。2、必须严格执行浸泡、冲洗、安装等操作规程。3、刷洗及包装必须认真细致，各组既有明确分工，又有密切联系，互相协助。4、包装各种物品和治疗包时，需认真细致，准确无误，经两人核对后标明责任者代号，并注明名称、消毒日期。5、室内保持清洁整齐，每日用紫外线消毒一次。粗洗：1、进入粗洗的输液瓶、注射器、手套、导管、换药盘等，必须分盘分池，洗涤不得混淆。2、输液瓶、注射射器、针头必须刷洗干净后，测ph5-7方能送精洗间清洗。3、工作人员必须
5、严格守操作规程，进出路线不得逆流。精洗：1、进入精洗间，必须更换工作衣及专用鞋。2、进入精洗间的输液瓶、注射器必须分盘分池洗涤，分开放置。3、工作人员必须严守操作规程。4、精洗后的输液瓶、注射器抽样查ph5-7，方能送包装室。包装间工作制度1、回收的污染器械放在0.5%“84”消毒液内浸泡30分钟。2、器械必须在常水下冲洗、刷净、擦干、上油、分类置于工作台上。3、凡胶管与针头均需常水冲洗，保持管内、针头内通畅。4、检查器械包内器械的性能、数量，应由护士双核对后，方可包装。5、各器械包内标明失效期为七天，凡失效的器械包必须重新上油、更换缝线、3m胶带后再次消毒。6、检查治疗护理包松紧要适宜，以免
6、影响消毒质量，包布应每日更换，保持清洁无破损。7、每日做好清洁包布的清点、整理。8、工作完毕用0.5%“84”消毒擦拭工作台，整理打扫卫生。每日用紫外线照射二次，每次1小时，每周用乳酸薰消毒，每月空气培养一次，并作好登记。9、整理包布，备好缝针、缝线、试管、棉球备用。10、登记包装数量于统计本上。消毒室工作制度1、严格区分有菌区、无菌区，物品分别放置。2、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。3、消毒员严格操作规程，消毒时不能远离工作岗位。经常检查消毒物品的有效期，如有过期者应重新消毒。未经消毒的物品，不得带进无菌室。3、灭菌前要检查包装规格，不可包的过大（每包不得超过长55
7、cm，宽33cm，高22cm），以免影响消毒效果。4、灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压，装锅后消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力、时间和操作规程，以保证灭菌效果和安全。消毒无菌，温度压力达标（温度：脉动真空132134；下排式消毒锅121.3126.2。压力：脉动真空；0.21mpa0.23mpa; 下排式消毒锅1.051.40kg/cm3 ;胶带变色合格率达100%）。5、拿取无菌物品时，必须洗净双手，灭菌时戴口罩、帽子、穿工作服，经灭菌后的物品，出锅时戴无菌手套拿取。6、每次消毒时均用测试剂检测消毒效果，以保证灭菌的有效性，每月做一次细菌培养，完毕及
8、时记录，无菌标记，责任者签名。7、做好高压灭菌器的保养、维修，以保证灭菌性能良好，如出现问题应及时报告进行检修。无菌室工作制度1、室内工作人员必须衣帽整齐，戴口罩，保持室内无菌状态，非本室工作人员禁止入内。2、无菌物品必须分门别类，按顺序固定位置存放，近期消毒物品放存在下面，远期物品放在上面，防止过期。并有明显标记，取拿方便。3、凡属本室发出的物品，均应检查消毒失效期、物品名称、签名，若标签模糊或无标签者不能发出。经常检查消毒物品的有效期，如有过期者应重新消毒。4、未经消毒的物品，不得带进无菌室。5、拿取无菌物品，用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。6、应保持各种浸泡液浓度，定期更换。7、室内
9、保持整洁，每日用紫外线消毒1-2次。每月做空气中菌落测定一次。物品交换工作制度1、牢固树立以病人为中心，为临床一线服务思想，坚持下收下送。2、下收下送时分清消毒物品和污染物品，做到双人双车，消毒物品与污染物品分开。3、交换室严格区分污染区与非污染区，收脏物和发放消毒物品分两个窗口进行。4、交换物品时要精神集中，当面点清。分清责任，避免换错。5、各种用过的物品，必须经初次浸泡消毒 ，冲洗干净后再与供应室交换。一次性医用无菌物品使用管理制度1、医院所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。2、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产
10、企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证有关内容。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。 4、医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的
11、时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm,距墙壁5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。 6、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。 7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及时处理。 8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。
12、9、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院医疗废物管理条例处理。 10、医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案（三证：医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证）11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。12、一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形、废弃无害化处理，禁止重复使用和回流社会。 消毒供应室监测制度一、压力蒸汽灭菌器的监测1、工艺
13、监测：每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项）。2、化学监测：灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察包内的，化学指示卡只放包内即可。3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用；投入使用后每晨进行一次B-D测试。对拟采用的新包装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进
14、行生物监测，合格后才能使用。4、每年对压力和安全阀进行检测校验。二、对器械、物品清洗质量的监测1、日常监测：每日采用目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、物品进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。三、对消毒质量的监测1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时间与温度。2、化学消毒：根据性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次检测3-5件有代表性的物品。四、对灭菌质量的监测1、
15、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至检测合格。2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因，改进后生物监测连续三次合格后方可使用。3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。五、环境卫生物监测1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一次。2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。4、每季度对使用中的消毒剂监测一次，每月对使用中的灭菌剂监测一次
16、。六、对紫外线灯管每半年进行一次照射强度监测旧灯管不得低于70uW/cm2。新管监测合格后方可使用，强度不得低于90uW/cm2。 供应室持续质量改进制度及措施1、消毒供应室发现问题及时处理，严格执行供应室质量管理追溯、召回制度。2、生物监测不合格时，应通知使用科室停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告护理部，同时说明召回的原因。3、护理部应通知使用科室对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察，同时给使用病人建立档案。4、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。5、消毒供应中心应对该事
17、件的处理情况进行总结，并向护理部汇报。消毒供应中心（室）持续质量改进制度1、科室质量管理小组，定期对照消毒技术规范及医院消毒供应中心强制性卫生行业标准进行综合性质量检查。2、检查小组根据供应室制定的各项规章制度、岗位职责、操作规程和质量标准，落实并完善。并按制定的标准实施质量检查，对存在的主要问题，提出改进意见，作为持续质量改进的重点。3、针对消毒隔离制度实施过程中存在的薄弱环节，进行持续质量改进，使消毒隔离制度落到实处。4、对医院和上级部门在各项检查中找出的问题和提出的意见，及时进行分析和整改，并将改进措施和处理情况上报主管部门。5、科室人员在下收下送过程中，向使用无菌物品的科室，收集质量反
18、馈意见，报护士长或质量管理小组成员及时解决或协调相关问题，并向相关科室通报反馈意见的处理结果，并做好记录。6、科室质量管理小组应在工作中不断总结，优化工作流程，提出质量持续改进意见，更好的保证消毒供应工作的质量，保证医疗质量和医疗安全，防范和减少院内感染的发生消毒供应室质量控制及追溯制度1、院感科每月12次对消毒供应室工作进行指导、质量监督，有记录，每月评价一次。2、科室质量控制小组依照标准，每周至少两次对工作人员的工作质量进行检查，有记录。3、对清洗、消毒、灭菌操作的过程及清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测均应记录存档。记录要具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期为6个月,灭菌
19、质量监测资料和记录的保留期为3年。4、消毒供应室供应的各类物品均要符合质量标准，每月抽查，发现问题及时调查，必要时召开相关人员讨论，追溯相关原因，提出改进意见，有记录。 消毒供应室质量管理制度1、院感科每周对消毒供应室不定期抽查12次，将检查存在的问题现场指出，每月底前综合考核一次，并汇总反馈给科室，科室提出整改措施交院感科，次月检查其纠改措施落实情况。2、消毒供应室成立科室医院感染管理小组，由护士长每周至少2次进行质量检查，并认真做好记录，每月进行总结，提出整改措施。3、院感科每月将质检情况进行动态分析与评价，并在院周会上进行通报，确保消毒供应室工作质量的持续改进。消毒供应室灭菌物品召回制度
20、1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽
21、快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。供应室应急措施、风险预案一、停电1、如突然停电，则工作人员首先应关闭所有设备的开关，防止来电时电压不稳而损坏设备。2、询问停电情况，如为故障原因短时间内停电，则通知维修人员立即检修，以保证及时供电。3、观察所用设备在停电前的运转情况，如灭菌器运行时所经过的程序，以便恢复供电后正确操作设备。4、经检修后如不能立即给予供电，则应向上级相关部门汇报，必要时联系他院协助解决待灭菌物品，保证临床无菌物品的供应。
22、二、停水1、如突然停水，则工作人员首先应关闭正在使用并需用水的设备如自动消毒清洗机、压力蒸汽灭菌器等，防止机器因空转而而损坏。2、询问停水原因及时间，如为短时间、小范围内停水，则可向未停水区域借用，暂行人工清洗器械和物品。3、如维修人员检修后尚不能供水，则应向上级相关部门汇报，必要时联系他院协助解决，保证临床急需物品的及时清洗和灭菌。4、观察自动消毒清洗机等设备在停水前的运行情况，以便恢复供水后能正常操作。5、恢复供水后应检查水质情况，避免泥水清洗器械和物品，导致设备损坏。三、停气1、 如突然停气，则工作人员首先应关闭正在使用并需用气的设备如压力蒸汽灭菌器，必要时打开灭菌器柜门，防止待灭菌物品
23、放置灭菌器内时间过长而损坏，影响灭菌质量。2、查找停气原因及时间，如为短时间内停气，则相关人员先进行其他工作。3、观察所用设备在停气前的运转情况，如灭菌器运行时间所经过的程序，以便恢复供气后正确操作。4、如经维修人员检查后尚不能供气，则应向上级相关部门汇报，必要时联系他院协助解决器械和物品的灭菌，保证临床急需无菌物品的供应。5、供气恢复后应检查气压是否稳定，观察设备运转情况，确保灭菌物品质量合格。四、泛水1、如遇泛水，立即查找泛水的原因，并检查设备和物品是否有可能渍水，并妥善处置。2、泛水，如能自行解决应立即解决；如不能自行解决，应立即找维修人员，夜间找维修值班人员，尽快解决以免影响无菌物品和
24、设备的存放。3、维修过程中，协助维修人员将水扫净。五、消毒锅B-D试验遇到冷空气团1、预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器每日首锅必须做B-D试验，如遇到冷空气团，该锅应暂停灭菌，并立即查找原因。2、B-D试验，必须空锅做，B-D包符合要求，并严格按生产厂家所提供的参数和程序运行（包括预热、灭菌、干燥等参数）；否则视为无效B-D试验。3、分析原因，如为人为因素，可重做。如严格按标准做B-D试验，还是有冷空气团，可能消毒锅存在故障，则应报告维修人员立即检修。发生针刺伤时应急预案及程序：1）医务人员进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时进行伤口包扎处理并进行血源性传播疾病的检查和随访。2）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。3）被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时服用相关药物，并报告院内感染科进行登记、上报、随访等。【程序】立即挤出伤口血液反复冲洗消毒伤口处理抽血化验检查注射乙肝免疫高价球蛋白通知院内感染科进行登记、上报、随访
