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1、事故报告及调查程序第四版壳牌华北石油集团有限公司2011年9月文件发行页（DCP）文件名称：壳牌华北石油集团有限公司 事故报告及调查程序文件编号：文件控制人：发行日期修改DCP/章节/页修改内容文件号批准批准人职位2011年9月三.职责,第3页1.明确总经理和HSSE经理向壳牌中国汇报事故的类别和时限要求2.增加了承包商和油品承运商汇报事故的要求四事故汇报.第4页1.修订了事故汇报的类别及时限，增加了车辆交通事故的汇报；2.其它的事故报告时限及对象基于紧急情况及有效性、必要性考虑也做了调整3.明确了所有2级及以上的事故要12小时内汇报到壳牌中国的时限。五.事故调查程序. 第6页对事故报告完成的
2、时限做了调整附录一 第8页对事故报告模板做了调整，补充了事故类型，更改了报告的适用范围（原来只适用于油站）附录三 第11页增加了事故调查报告的模板附录四至附录七删除了原有附录中壳牌中国的事故汇报时限及要求，增加了事故分类、事故调查的详细说明。发放：总经理、副总经理、运营经理、人事经理、HSSE经理、财务经理、工程经理、网络开发经理、TM、S&D经理、油站经理抄送：该文件新版本发行，同时旧版本作废事故分为A人员受伤B火灾 C油品泄漏D财产损失E治安紧急事件F交通事故文件批复页名称文件编号发行日期壳牌华北石油集团有限公司 事故报告及调查程序TJ JV HSSE 0022011年9月编写许海彬HSS
3、E经理审核MTMMTM批准许元晨GM壳牌华北石油集团有限公司事故报告及调查程序一. 目的二. 范围三. 职责四. 事故报告程序五. 事故调查程序附录一. 事故报告表模板附录二. 油站资产损坏事故记录表附录三. 事故调查报告模板附录四. 风险矩阵图附录五. 事故分级详细说明附录六. 事故调查指南附录七. 重大事故的事故报告结构 一. 目的事故报告及调查程序是为了确保所有HSSE事故都得到报告，并得到深入调查，完全查清事故原因并予以整改跟进。分享经验教训，防止类似的事故再次发生。二. 范围本程序用于在壳牌华北石油集团有限公司管理控制中的所有与HSSE有关的事故报告和调查，如油站事故、承包商事故、公
4、司员工与工作相关的事故、公司车辆及因公自驾的交通事故。三. 职责所有壳牌华北石油集团有限公司的员工和承包商、承运商都有责任及时报告所发生的包括险肇事故在内的所有HSSE事故。发现事故不报告者将会受到相应的后果管理，情节严重者将被解雇或解除合同（按合同约定）。A员工/承包商 l 公司员工及油站员工及时将在工作区域内的HSSE事故报告给自己的直接主管（部门经理/油站经理/负责承包商或承运商相应项目安全管理的公司人员）l 承包商员工及时将HSSE事故报告给现场的安全管理人员，承包商现场的安全管理人员及时报告给公司的项目工程师，工程师汇报给工程经理。l 承运商员工及时将HSSE事故报告给自己公司的管理
5、人员，承运商的管理人员及时报告给公司的物流主管，物流主管汇报给供应与配送经理。l 根据现场情况如实汇报并按照程序采取必要的预防措施B各部门经理/油站经理l 保证本部门的员工及所管理的承包商、承运商熟悉公司的事故报告和调查程序，业务活动/油站内的HSSE事故能得到及时报告；l 完成书面HSSE事故报告；l 组织本加油站（部门）的相关人员对事故做初步调查和分析，明确事故原因，提出基本整改措施和建议；l 实施所制订的整改行动。CHSSE负责人l 对实际后果2级及以上的事故或潜在后果4-5级的事故按报告程序及时向壳牌中国HSSE经理报告；l 进行事故分析，判定事故等级，决定采取的调查级别；l 参与事故
6、调查分析，提供技术支持；l 负责监督整改措施的实施情况，完成事故调查报告。D 公司总经理l 负责审核批准事故报告及调查程序；l 对实际后果2级及以上的事故或潜在后果4-5级的事故按报告程序向壳牌中国零售业务部总监报告；l 负责组织事故调查小组对2级及以上的事故进行调查，批准事故调查报告，推动整改行动的执行。四. 事故报告程序1 事故报告时限及对象A. 公司内部报告事故所有事故(无论多么轻微)，包括险肇事故（NM），都需要报告比如: 人员受伤 抢劫，盗窃，斗殴 油品泄漏 财产损失（壳牌或顾客的） 火灾或爆炸 车辆（公司车辆、因公自驾车辆、油品承运商）交通事故 险肇事故 其它影响到公司，承包商、承
7、运商（与公司业务相关的）和员工的健康、安全、安保、环保方面的事故如有事故发生，涉及或发现事故的公司员工有责任立即向油站经理/部门经理报告；涉及或发现事故的承包商或油品承运商员工有责任立即将HSSE事故报告给其公司的安全管理人员，承包商或承运商的安全管理人员有责任及时报告给公司的项目工程师或油品运输安全专员。油站经理、承包商或承运商安全管理人员、项目工程师、公司员工按要求向紧急值班经理报告。如无法联系上紧急值班经理，可按先后顺序拨打公司HSSE经理和总经理的电话，直到联系到公司管理人员为止。 下表是事故报告时限及对象，紧急值班经理立即向HSSE负责人和总经理报告。事故类别时限上报部门送医院检查治
8、疗及以上等级事故立即紧急值班经理油品或添加剂泄漏 100kg立即紧急值班经理撞车的交通事故（包括公司车辆、因公自驾车辆及油品运输车辆）立即紧急值班经理油品泄漏100kg 立即区域经理或项目工程师抢劫或顾客攻击员工事故立即区域经理其它事故（包括财产损失、险肇事故等事故）48小时内公司的上一级业务经理或项目工程师（承包商事故）或油品运输安全专员*说明：a. 员工及承包商、承运商员工在现场发现事故要及时向其直接主管报告，如果没有联系上，则立即向上一级主管或经理汇报，必要时可直接向值班经理报告；b. 如果对现场事故无法判定类别，则立即向紧急值班经理报告；c. 撞车的交通事故是指车辆追尾、与其它车辆碰撞
9、、碰上其它人员或物体造成车辆损坏等，如发生轻微剐蹭只需更换保险杠或做喷漆处理，可在48小时内汇报。B.公司向壳牌中国报告事故事故类别时限上报部门实际后果2级及以上级别的人员受伤的事故，实际后果4-5级的其它事故12小时内总经理向壳牌中国零售业务总监报告，HSSE经理向壳牌中国HSSE经理报告其它实际后果2级及以上级别的事故，潜在后果4-5级的事故48小时内总经理向壳牌中国零售业务总监报告，HSSE经理向壳牌中国HSSE经理报告其它事故月度HSSE KPI中报告HSSE经理向壳牌中国HSSE经理报告2. 事故报告的填写及发送对于实际后果为2级及以上的事故，或事故潜在后果达到4-5级的事故（包括险
10、肇事故），所涉及的油站经理或项目工程师、油品运输安全专员或业务主管要立即将事故的简单描述以书面形式发给HSSE经理和部门经理、总经理（如有可能），并在24小时内完成书面事故报告（参考- 事故报告表）并提交HSSE经理和部门经理、总经理。对于事故实际后果为0-1级且潜在后果在3级及3级以下的事故，所涉及的油站经理或项目工程师、油品运输安全专员或业务主管在24小时内完成书面事故报告（参考- 事故报告表）并提交HSSE经理和部门经理。公司的总经理和HSSE经理应在规定的时限内向壳牌中国零售业务总监和HSSE经理按照事故报告的要求提供相应的书面事故报告。五. 事故调查程序1. 事故调查分类公司 HSS
11、E经理对提交的事故报告进行编号，并分析和确定事故等级。对于实际后果2级的事故或潜在后果4-5级的事故，业务部门要在 24小时内完成初步的书面事故调查报告（参考- 事故调查报告表）。0-1及事故调查报告要在72小时内完成初步的书面调查报告。事故后续跟进的级别如下： 事故等级调查负责人调查小组成员调查完成时限 实际后果2级，或潜在后果4-5级 总经理所涉及部门经理，HSSE 经理 72小时内实际后果0-1 级，且潜在后果3级 涉及部门经理所涉及部门主管，HSSE主管7个日历日对于实际后果2级，或潜在后果4-5级，公司总经理和HSSE经理按照上述时限将事故调查报告交给壳牌中国零售业务总监和HSSE经
12、理。 2. 事故调查程序A. 事故调查按事故级别由相关人员按指定时间完成，由事故调查负责人对事故调查的分析和整改行动进行批准。B. 所有事故涉及的部门必须对事故调查所提出的整改措施认真落实，执行和跟进，调查负责人和HSSE经理负责跟进整改行动的进展，调查负责人负责推动整改行动的完成。C. 事故调查报告由HSSE经理和油站经理、部门经理存档保管。附录一：事故报告表模板壳牌华北石油集团有限公司事故报告表 传真到 : 022-83866839 许海彬收或E-mail至xuhaibin油站/部门（公司员工）/单位（承包商或承运商）：_事故发生时间:_时_分 事故日期：201_年_月_日_ 事故类型请在
13、相应类型处打勾P 损失工时(LWC) 假期_ 天 工作受限（RWC） 医院救治(MTC) 现场包扎(FAC) 财产损失(AD) 治安事故(SI) 交通事故(RT) 油品泄漏(Spill) 险肇事故(NM) 其它（请说明）：_ 填写人姓名：事故描述：事故造成的实际后果描述：人员：_财产损失：_环境影响：_公司声誉影响：_马上采取的措施：跟进行动：如需要请另加报告说明如事故涉及到顾客，需填写以下顾客信息：顾客姓名 身份证号码地址电话车牌号码车型如需要请另加报告说明顾客对事故的描述和意见： 顾客签名：_ 事故报告填写说明（本说明供参考，在填写事故报告时，请将这部分内容删除）： 详细填写表格所有部分，
14、以避免公司再打电话询问不清楚的信息。 在填写“事故描述”部分时，用一到两个标题语概括事故类型，如： 持械抢劫事故发生在,需为伤者进行急救, 油泵损毁于,Etc.等等 填写“跟进行动”部分时，详细记录员工、承包商和第三方所采取的跟进行动； 任何涉及到顾客的事故，须详细记录顾客的资料； 尽可能利用相机拍摄事故现场情况； 顾客可选择是否填写“顾客对事故之描述和意见”；对于顾客投诉，请顾客填写表格最后部分，然后员工完成其余部分并传真至公司办公室：号码XXXXXXX，XXX收 附录二：油站资产损坏事故记录表模板油站资产损坏事故记录表车牌号司机姓名车型工作单位保险类别和保险期联系方式（电话、手机）驾照编号
15、（复印件）身份证号码（复印件）行驶证编号（复印件）事 故 记 录发生时间记录时间事故简述（如有必要可增加附页） 肇事责任人（签名）有效凭证名称：肇事者自愿留下有效凭证作为事故处理的依据处理过程部门情况说明做出决定/结果油站运营部人事部财务部附录三：事故调查报告模板壳牌华北石油集团有限公司事故调查报告表 传真到 : 022-83866839 许海彬收或E-mail至xuhaibin事故发生的油站/部门（公司员工）/单位（承包商或承运商）：_事故发生时间:_时_分 事故日期：201_年_月_日_ 事故调查完成日期：201_年_月_日_ 事故类型请在相应类型处打勾P 损失工时(LWC) 假期_ 天
16、工作受限（RWC） 医院救治(MTC) 现场包扎(FAC) 财产损失(AD) 治安事故(SI) 交通事故(RT) 油品泄漏(Spill) 险肇事故(NM) 其它（请说明）：_ 事故描述：事故后果级别：实际后果级别： 潜在后果级别： RAM评估结果： 高 中 低 事故调查结果：直接原因：深层原因：如实际后果2级及以上的事故，附上Tripod分析。事故整改行动：行动方案负责人计划完成日期实际完成日期附录四： 风险矩阵图 （RAM）附录五：事故分级详细说明人员受伤事故分类及术语详细说明： 损失工作日事故（Lost Working Day)：指由于受伤导致无法工作，必须在医院接受救治，超过24小时不能
17、工作的事故（看病当天除外）。如受伤导致骨折，必须在医院接受治疗； 工作受限事故（Restricted work case): 指受伤后经过医院救治不需要住院治疗，能从事一些原来工作以外的工作的事故；如加油员腿部受伤，行动不便，在医院治疗后可以从事收银工作的情况； 医疗救治事故(Medical Treatment Case)：指受伤到医院接受救治，医生开具处方药进行治疗（破伤风针除外），但不影响原来的工作；比如员工受伤，外伤经过处理后必须要在医院打几天消炎针进行消炎，但并不影响员工从事原来正常工作的情况； 简单现场治疗（First Aid Case）：指受伤后进行简单的医疗处理，不需要专业医生开
18、处方药进行治疗的情况。如油喷进眼睛用清水冲洗后恢复正常，或手划破贴上创可贴。 FAC与MTC的区别不在于去没去医院就诊，而在于需不需要专业医生开具处方药进行治疗。 损失工时事故（LTI）包括损失工作日、 局部伤残和死亡事故，可记录事故（TRC）包括RWC, MTC和所有LTI事故。 附录六：事故调查指南本附录提供了在事故调查过程中需要解决的主题列表。面谈与目击者的面谈需要在事故后尽快进行，因为介入时间和与他人的讨论会影响事件证据的收集工作。目击者证词的价值会受到面谈者风格的极大影响，面谈者的主要任务就是倾听目击者的证词且不得以评论或询问引导性问题来加以干预。这要求面谈者具备足够的耐心和理解力。
19、一个调查团通常扮演起诉角色，因此目击者可能会不愿意轻易谈及那些他们认为有可能证明自身及其同事有罪的内容。一个调查者并不能因为对方提供信息而加以赦免，但是他应该设法使被调查者明白调查的目的以及坦诚的重要性。在进行面谈时，下面几点是比较不错的做法：l 事先准备需要回答的问题；l 避免整个调查团参与面谈，因为这有可能吓着目击人。最好是两个面谈者和一个目击人。同时避免由目击人的直接上级进行面谈；l 允许目击人由同事、朋友或可靠代表陪伴；l 私下进行面谈，在问及事故之前，首先询问一些一般问题来缓解目击者紧张情绪；l 确认目击者了解他无须签署声明；l 围绕事故发生的周边事件，循序询问目击者，让其描述自己和
20、他人的活动。不要询问引导性问题；l 将事实与主观判断分开。进一步询问来确认事实和确认判断；l 在面谈结束时，对讨论内容进行总结，从而确认不存在误解。随后，制作讨论记录并征得目击人的认可。澄清与其他证据之间的冲突；l 评估目击人是否需要接受心理咨询。检查现场在事故发生现场，通过观察可以发现重要事实和数据，特别是事故发现场在首次调查前未经破坏。救援行动或清除残余危险可能需要移动一些设备，但是最好尽量不要破坏现场。在清理事故现场前，需要首先拍摄照片和/或摄像。可以使用草图来记录人员、工具和设备之间的物理关系和距离。所有相关设备、工具、服装、PPE以及其他材料证据都应该加以识别和标签。如果重要设备或工
21、具已经被毁或者失效，则它们应该被保管在安全地方，以供进一步详细分析。当地法律部门可能会介入特定等级的事故，比如伤亡或机动车辆事故，在未征得相关权威部门的许可前不得挪动任何事物。调查者应该在现场寻找对确认事故有帮助的情况或事实。需要检查的因素包括：l 所有设备与其他设备或人员的相对位置；l 阀门、铁铲、设置点、记录仪、超越控制开关的位置；l 加工材料、反应/燃烧产品以及废水的样本；l 过程控制和安全设施状态。检查24小时以外保留的记录；l 流程、车辆速度记录器、日志书、培训记录、过程日志和测试记录；l 负荷表面的状况；l 堵塞可达性与证据；l 现场的照明、能见度和能听度；l 仓库状况；l 所有厂
22、房、车辆、设备和工具的状况；l 天气影响；l 目击证人；l 溢漏或排放证据；l 臭味、污点、轮胎痕迹；l 是否存在未授权人员；l 过度用力的证据；l 是否存在警告标志和通知。收集背景信息背景信息包括：l 过程设计和操作手册；l 涉及操作流程；l 被调查特定工作的指示记录和摘要；l 现场计划；l 涉及的组织和人员；l 产品信息和MSDS。查找事实在每次调查的最初阶段，调查者应该收集和记录所有的事实，从而来了解事故及其相关事件。他们应该意识到过早达成结论的危险，以及无法开放头脑来容纳所有可能性的危险。他们应该询问有关事故环境的5W（什么人？什么事？什么时间？什么地方？以及如何？）。这里有一些特定问
23、题的列表，需要在查找事实过程中加以回答：l 在进行什么操作？l 在使用什么设备？什么设备失效了？l 关键人在哪里？他们在事故前的活动是什么？l 有什么指示与事故相关？l 什么能源没有收集？l 是否存在操作偏差、设备故障或者不恰当使用资源和设备的情况？l 导致事故发生的人员、流程、过程或设备是否发生变动？l 天气状况如何？l 第三方采取了什么行动导致了事故发生？l 涉案个人的身体状况如何？其能力是否胜任工作？l 事故是否是由于酒精和毒品引起的？需要进行测试吗？l 疲劳、工作周期和压力是否导致事故发生？l 社会或家庭压力是否对个人行为产生了影响？l 日期、涉案人员年龄、服务时间、所接受的培训与事故
24、是否有关？在第一轮查找事实后，有可能根据记录的有关导致事故发生的事件、事故本身以及对事故应对措施的事实，对事故进行比较精确的描述。它可能是：l 根据伤害、损坏和损失，环境以及声誉影响来描述事故顺序；l 识别能够预防事故再次发生的防护措施（控制和恢复手段）；l 识别违反这些防护措施的违约行为；l 识别导致违约行为发生的前提条件；l 识别确认直接原因和潜在原因（三角中的潜在失败因素）所需的额外信息和专家资源；l 对事故应对措施的评论，包括急救、紧急医疗、救援、关闭过程以及灭火。记录与流程诸如建筑图纸、检查记录、仪表和转速图表记录、输出数据、日志表格/薄、维修记录、工作许可以及负荷/时间表格等文档有
25、可能提供与调查相关的信息。书面指令和流程有可能提供预先规划和个人责任的证据。调查应该搞清流程以及指示被理解和执行的程度，因为这可以表明培训以及监督的效果。使用流程的程度和相关性应该在调查过程中进行评估。特殊研究科技或复杂事故通常需要专家建议和进一步研究来判断失误的原因。空难、起重机事故、厂房爆炸等事故就需要获得专家建议。这些事故应该被迅速识别并尽快让专家参与现场评估。相互冲突的证据目击者提供不同的事故证据非常常见。即使没有受到自我保护或其他主观因素的影响，人类记忆也是不可靠的，个人对事故的回忆可能会与其他人的回忆发生冲突。调查者应该注意事件描述中的重大差异。面对相互冲突的目击证言，调查者应该寻
26、找证言与其他证据之间的相似地方。目标是使用证据来了解事故，而不是验证个人陈述的精确度以及应该受到什么惩罚。附录七：重大事故的事故报告结构本附录列出了重大事故报告的报头与内容指南。当使用Tripod工具来分析事故。总结报告的简要总结，应该给出事故背景、事故描述、伤害描述、损坏与损失以及确定的原因和批准的行动。事故发生的地点、时间与日期后果受伤害人员的细节，所描述的伤害应该能够被非医务人员理解。损坏与损失描述，包括直接和间接损失的成本估算。导致事故发生的事件应该对事故现场进行简要的描述：l 对正在进行的操作的描述；l 为工作所作的准备，包括工作流程、指令、许可与监管；l 涉及的个人，包括工作和换班
27、模式；l 涉及的设备；l 环境与天气情况；l 事故现场采取的行动；l 事故发生前能够影响关键人行为的活动。事故描述对事故周边事实进行陈述，包括最初事件到情况得到控制之间的时间。陈述应该包括图片、图纸或地图来展示描述。它应该包括使用本文档第3.4节所描述的方法之一，对事件顺序进行描述。调查结果本节说明调查应具备足够深度来支持相应的结论。它应该包括以下相关内容：l 环境状况；l 设备和设施状况，包括检查和维修历史，操作模式等；l 与操作相关的流程；l 有关培训的信息和涉及人员的经验；l 工作指示和沟通；l 记录与文档；l 来源于损坏自身的信息；l 目击证词；l 医疗记录；l 影响警惕性和判断力的因素，比如疲劳、社会压力、酒精、药物或毒品；l 工作条件；l 幸存情况；l 特殊调查和测试结果；l 救援与损坏污染行为；l 紧急响应与恢复活动。分析结果本节包括事实分析的结果，从而来识别直接和潜在原因以及管理系统的漏洞。结果通常以三角树的形式提供。当依据现有证据不能足以得出具体结论时，应强调指出这属于临时性结论。措施项本节包括根据直接原因（三角中的被违反的预防措施）实施的更正措施，以及为解决潜在原因和管理系统弱点（三角中的潜在失败因素）而提出的改进措施。措施项应该是能实现的和可测量的，而且应该指定措施实施方和执行时间。附件事件顺序。Tripod。补充报告所需的其他数据，包括图片和图纸。
