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1、 南京市安监局生产安全事故调查处理工作规范为了落实“四个不放过”原则，进一步规范生产安全事故调查处理工作，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定、南京市生产安全事故报告和调查处理规定和企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）等有关法律法规及标准的规定，结合我局实际情况，制定本规范。一、事故接报和现场处置（一）事故接报相关职能处室接到事故报告后，应立即向分管局长或局长汇报；通知有关部门第一时间赶赴事故现场，确定事故类别、事故发生时间、地点、人员伤亡及主要原因，将现场了解的主要情况及时报局值班室，并按照国务院第493号令的规定逐级
2、上报。（二）应急救援事故发生后，应立即启动事故应急预案，采取有效措施，组织抢救，必要时可组织专家参与事故救援。（三）现场处理1、事故发生后，应督促企业立即救护受伤害者，采取措施防止事故蔓延扩大。2、事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。二、事故调查（一）事故调查准备1、确定事故管辖。2、以市安委会名义成立事故调查组（可以聘请有关专家参与调查），确定事故调查组人员。3、制定调查方案。调查方案应
3、包含5个要素：（1）事故调查的组织及分工。（2）事故调查的目的和内容。事故调查的目的主要有：了解造成事故的整个事件序列的真实时空过程；分析造成事故的原因；查清事故过程中的违法违规情况；识别预防事故的条件；研究事故发生的规律性。事故调查的内容主要有人、物（环境）、管理以及事故发生发展经过等四个方面。（3）事故调查的程序。程序主要是：调查事故现场、事故前生产情况及事故发生的经过；进行技术鉴定；分析事故原因；提出预防对策；界定事故责任；提出责任追究意见；提交事故调查报告。（4）事故调查的时限。（5）事故调查过程中工作纪律等方面的要求。4、下发询问通知书，确定接受调查人员、时间、地点，及相关单位所需提
4、供的有关资料。询问通知书一式两份（盖章），一份交询问单位，一份归档。5、要求事故单位书面报告事故基本情况（包括事故发生经过、事故原因分析、提出整改措施等）。（二）调查取证1、现场物证搜集督促有关单位和人员妥善收集和保管现场破损部件、碎片、残留物等物证，所有物证应保持原样，不得冲洗擦拭，对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。2、事故事实材料的收集（1）与事故鉴别、记录有关的材料主要内容包括：发生事故的单位、地点、时间；受害人和肇事者的姓名、性别、籍贯、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；事发时受害人和肇事
5、者的工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；受害人和肇事者以往的事故记录；受害人病例、诊断书及死亡证明等。（2）事故发生的有关事实主要内容包括：事故相关单位的有关证照（工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证、安全生产许可证、职业卫生安全许可证等）；招投标合同、安全生产协议；事故发生前设备、设施的性能和质量状况；使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；个人防护措施状况；
6、事发前受害人和肇事者的健康状况；其它可能与事故致因有关的细节或因素。对单位提供的各类证照、制度等资料要核对原件，复印件需经提供单位盖章确认。3、证人材料的搜集证人包括：事故现场目击证人和肇事者本人；受害者和肇事者的同伴工友；现场负责人（现场指挥、班组长）；单位管理人员（车间主任、安全管理人员）；单位负责人（企业法定代表人、经营负责人、项目经理）；监理单位相关人员等。要尽快找被调查者收集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。要认真核对被调查者身份（需将本人与身份证原件核对无误后，留存身份证复印件）；根据询问提纲和被调查者岗位职责全面客观了解情况，笔录内容需经被调查者签字确认。4、现场照片
7、的搜集主要内容包括：显示残骸和受害者原始存息地的照片、可能被清除或被践踏的痕迹（如刹车痕迹、火灾引起的损害、冒顶下落物的空间等）、事故现场全貌等。5、事故图事故调查应绘制事故图，以提供了解事故情况所必需的信息。如事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。三、事故分析（一）分析要素在充分取证的基础上，按照事故中受伤害部位、受伤害性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为等七项内容，对事故进行分析。确定事故的直接原因、间接原因，确定事故的责任者。（二）原因分析1、直接原因：机械、物质或环境的不安全状态，人的不安全行为。2、间接原因：技术和设计上的缺陷，管理上的缺陷，教育培训不到位，劳动组
8、织不合理，对现场工作缺乏检查或指导错误，没有安全操作规程或不健全，对事故隐患防范整改不力，未实施事故防范措施等。3、在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因，再分清主次，进行责任分析。（三）责任分析1、根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者。2、在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者。3、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。（四）下达整改通知书有行业监管部门的由行业监管部门下达整改通知书，无行业监管部门的由安监局下达，整改通知书移交监察支队复查。要求企业停工的，
9、企业提出书面复工申请，必须经验收合格后方可同意复工。四、事故结案（一）召开事故分析会。事故调查组组长负责召集成员单位召开事故分析会，事故相关单位可以列席。事故调查组成员单位经充分讨论，达成一致意见，形成事故调查报告。意见不一致的，调查组组长应当根据多数成员单位的意见作出结论，并在事故调查报告中如实表述各方的不同意见。事故调查报告的内容应当包括：企业名称和地址，企业性质、业别、隶属关系，事故发生时间和事故发生地点，事故类别，事故伤亡情况，直接经济损失，事故发生经过、事故原因分析及事故性质，事故整改及防范措施、事故责任认定及处理建议，事故调查组成员名单（姓名、单位、职务等）。事故调查报告应当附具有
10、关证据材料，事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。（二）事故调查报告的内容应当向事故相关单位及负责人进行反馈。（三）报市政府批复。事故调查经办处室应当在规定的时间内将事故调查报告及所有附件材料以局规范性文件形式上报市政府，并提请市政府及时批复。事故调查报告上报后，事故调查工作结束。（四）按照企业伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）的规定，处理事故的事务性费用是事故直接经济损失，应包含鉴定费用、聘请专家费用及事故调查组日常费用，由企业承担。五、事故处理（行政处罚）（一）我局按照市政府批复，转入事故处理程序。事故调查经办处室负责对事故中涉嫌安全生产违法行为实施行政处罚；事故发生单位
11、落实整改情况移交监察支队负责监督检查。（二）实施行政处罚，按照南京市安监局行政处罚案件内部程序规定（试行）执行。主要程序为：案件经办处室立案调查，调查结束后，处室负责人提出初审意见，分管局长审核，政策法规处法核，提交案审会审查，报局长办公会研究决定后，实施行政处罚。处罚执行到位后结案，相关材料归档。局监察室对行政处罚实施全程监督，并依法依规查处相关违法、不当行政执法行为。（三）案件经办处室应及时收集其他有关部门对事故责任人和责任单位的处理结果，统一归档保存。六、事故材料归档 （一）事故查处结案后，应归档的事故资料有：1、事故调查报告及批复；2、现场调查记录、图纸、照片；3、技术鉴定和试验报告；4、物证、人证材料；5、直接和间接经济损失材料；6、医疗部门或公安法医中心对伤亡人员的诊断书；7、赔偿协议书；8、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；9、事故相关单位的证照、合同、制度规范等；10、事故调查组人员名册；11、有关事故的通报、简报及文件；12、行政处罚的文书资料；13、其他有关部门对事故责任人和责任单位的处理结论及事故单位内部处理材料；14、其他有必要存档的材料。（二）归档材料由案件主办人整理汇总，处室负责人审核，分管局长审批，政策法规处查验，主办人装订后送局办公室统一存档。
