《常减压事故处理及预案.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常减压事故处理及预案.doc（20页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、常减压事故案例和事故处理一、事故案例：案例一：时间：2000.1.5 事故性质：责任生产小事故事故经过：2000年元月5日操作工初某在预热P-110时，因该泵入口短节扫泵时仍有冷凝水，预热速度过快造成老化，引起泵不上量，迫使灭炉影响生产两小时。事故原因：泵入口工艺管线设计本身在缺陷。操作工预热备泵时意识淡薄，没有进行分析，预热速度过快。预防措施：加强职工业务知识培训，制定预热流程和措施。行工检修时割除短节盲肠。案例二：时间：2002年元月25日 事故性质：责任生产小事故事故经过：2002年元月25日4：55常减压车间通知调度减一线补蜡油，5：05油品停注仪流程，由ZY1002G向减压补油，5：
2、15左右，车间主任田某发现蒸汽放空里出蜡油，随即安排操作工初某关P-201出口阀及注光阀，并对其它放空检查，相继出油，以致串满多消防线，放满装置明沟并经常渣去催化线中至催化。经清理常压明沟，装入袋子共三车运至净化站，催化站放出一大桶后见有很多油发放入分馏塔底，共计1.8吨左右。事故原因：在减一线补蜡油时，减一线至减顶跨线阀未关，串至P-201入口注汽线，并进入整个消防系统。预防措施：1、改动流程时必须经过操作工，班组长，车间三级复查，确认无误后方可进行下一步。2、加强车间管理人员和操作工的思想教育，做到警钟常鸣。案例三：时间2004.2.24 事故性质：责任生产一般事故事故经过：2004年2月
3、24日，气分装置204/1泵因故障需维修，工艺二操贾云龙切换机泵后对泵204/1卸压处理，当时曾发现有卸压困难的现象，但没有引起重视，维修一操问清办完维修票证后对机泵解体，在打开泵的同时泄漏事故发生。装置紧急停工近4小时，经消防队，安装公司及车间的大力配合堵漏成功。事故原因：1、在机泵维修前卸压过程中，泵入口阀到泵体入口段因部分液体气化而冻结，随时间的延长冻结部位自然熔化，同时在拆泵时入口松动使介质外漏工安全意识淡化，票证办理流于形式，满实不到位。预防措施：1、加强责任，严格执行各种票证的审批管理及措施的制订和落实。2、制订装置的事故预案，特别是静设备，器壁阀出现泄漏时的措施方案。案例四：时间
4、：2004.5 事故性质：非责任设备小事故事故经过：2004年5月19日上午10：00二套常减压装置常底泵112/2L型号切换至备用泵，停机检查发现，该泵联轴器损坏，泵托架从根部开明开已不能使用。设备部会同车间人员对该泵壳及时轮进行检查，内部未发现摩擦，叶轮口环间隙正常叶轮并帽未松动，级间隔板与叶轮间隙符合要求。事故原因：1、该泵在大修前后，一直超量运行，该泵正常界出流量为93m3/n，而实际输出量为111 m3/n左右，超出该泵正常运行峰值25%左右，因该泵有一路向二套催化送掺炼常渣，但是在催化处没有调节阀，催化进行调节，在运行中有压现象，可能造成压力波动不稳。从以上条件分析该泵在超出正常流
5、量交单曲线范围以外运行（为满足生产需要），对该泵各部件产生一定疲劳应力，该泵配套用功率为160kw，全速输出扭距较火，当装置汽蚀余量与泵汽蚀余量，泵超负荷的疲劳动力，电机输出扭矩等在特定条件下，会发生泵震动造成泵损坏。2、从检修后，装置提高后，相就维修班组未能及时对此泵认真检查，装置全量生产的各种工艺条件都会发生变化，塔及管线的热胀冷缩也会对泵造成一定的影响，泵在运行中会表现出物定的变化，相关班组未能及时细心检查处理问题，并引起重视，也是原因之一。预防措施：1、对生产装置增大生产负荷前，应对设备的配置，相关因素充分进行考虑，采取相应的措施。2、生产装置增大生产负荷开工后，相关技术维修人员应对设
6、备的使用情况进行检查，有问题及时处理。案例五：时间：2004.5.18 事故性质：责任生产一般事故事故经过：2004年5月18日3：10，常减压套装置在检查柴油色号时发现色号偏高（大于6.5），检查罐区发现新进罐已污染（色号上4.5、中5.5，下6.5），确定为装置常三线油黑所致。经分析认为导致污染的原因为5月17日16：0024：00班常压塔满液体到常三线常三当时送常一5月18日0：04停电，在处理过程中常压炉超温导致常压塔冲塔，严重时到常二线，常三线黑油送常一线。事故原因：操作工发现问题调整不及时，存在侥幸心理。交接班不详细，交班者没有提醒到操作过程中的注意事项，接班者没有检查上班的操作过
7、程，失去有效的适时监近代。人员技术素质差，在停电状态下处理能力差，造成大幅波动。当时装置加工量大，装置没有一定的弹性空间，给操作造成一定的困难。预防措施：1、提高交接班质量，对于上班的问题必须交接清楚。2、操作工发现问题及时汇报，进行调节。3、加强操作业务学习，提高技术素质。案例六：时间：2004.12.10 事故性质：责任生产一般事故事故经过：2004年12月10日3：40，油品车间重油值班人员听到一声闷响，接着听到一声响亮的爆炸声，到现场发现ZY-2003罐上部昌蒸汽，中上部有裂缝并变形。经现场检查2003罐顶部水平焊缝约二分之一断开，中部罐体北侧出现严重凹陷，罐底部基础边缘出现变形，罐顶
8、取样孔没有紧固罐顶裂缝焊口有旧渣，拆开呼吸阀检查，内部有结垢，吸排气阀板都能动作，吸气阀权有滞留的痕迹，该罐在9月23：30开始进常渣（原为蜡油罐），从常差事压渣油外送温度显示，10日0；22以前外运温度在127.5135.23之间，2：023：12期间温度波动较大，温度计量程200内有四次降温过程分别降至192、163、162降到141以后温度正常，通过检查以前该罐使用记录，多次以置换管线，罐底倒油准备原料油罐的形式使用。事故原因：罐底积水，造成进油时气化。呼吸阀脏，没有校验，动作不灵活，造成能量积累。常减压外送油品温度波动大，流量变化大。预防措施：装置应严格控制外送油品温度工艺措施范围内。
9、对油罐的安全附件应定期检查校验，并做好记录。罐区应对储罐加强切水，防止罐底存水过多，造成气化。案例七：开工引瓦斯爆炸伤人重大事故事故概况及经过1987年6月23日13时40分，XX炼油厂XX车间在开工中发生爆炸，引起火灾。机械厂检修二车间施工人员拆除了进入生产装置瓦斯管线上北侧的一个盲板（此法兰距地面高度3.5m）。当盲板抽出法兰尚未紧固时，XX车间一操作工误认为法兰已经装好，将瓦斯管线北侧的截止阀打开，使该管线南北两侧相通，0.294Mpa的瓦斯从南侧尚未装好的法兰处喷出。虽然这名操作工当即发现并关闭了阀门，但瓦斯已经扩散。遇工作中的直流电焊机火花发生爆炸。此时在场工作的10人被烧成轻伤，1
10、人因伤势过重，抢救无效，4天后死亡。事故原因分析造成这起事故的主要原因是操作工违反安全操作规程，麻痹大意，违章操作。安全技术规程中规定：“装置进物料之前，要改好流程。操作人员要及时沿进料流程认真，严防跑、昌、串”。而操作工开启截止阀时，在没有认真检查瓦斯系统管线盲板是否拆除，法兰是否紧固的情况下，没有与施工单位联系，就盲目地打开截止阀，提前送瓦斯。开工组织不严密。互不通气，缺少工种间协调统一，安全设施不落实。在管线复位工作未完成，现场动火未结束，检修人员未撤离的情况下，提前开阀引瓦斯，导致事故发生。事故教训及预防措施为吸取教训，预防类似事故再发生，确保开工顺利进行，平稳生产，制定并落实以下四个
11、方面措施。吸取教训，举一反三，认真处理事故，分清责任。针对个别职工工艺纪律松弛现象，逐级进行安全教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，为下一步确保安全生产奠定思想基础。严格规章制度，堵塞管理漏洞。按照“三不放过”原则组织职工看事故现场，分析原因。在吸取教训的同时，进一步健全完善安全生产责任制，加强开停工的组织领导，明确任务，分清责任。尤其要在加强工艺纪律，严格执行规章制度上下功夫，切实加强重点部位的安全管理。对瓦斯系统，液化气等可燃气体及压力容器，关键设备加强日常管理，确保装置安全检修，做到开、停工一次成功。狠抓岗位工人的技术培训，提高操作素质。这次事故虽然与技术水平没有直接关系，但要举
12、一反三，分析安全生产形势。这次事故的发生，从中可看出岗位工人发现问题和处理事故能力较差，这是威胁安全生产的潜在因素。针对一部分青工技术素质不高，基本功不过硬等状况，通过多种形式开展岗位练兵活动，真正做到“四懂三会”。并组织职工展开事故预演及分析活动，从中提高预防和处理事故的能力。案例八：停炉操作不当减压炉爆炸事故概况及经过 1990年9月23日，石化总厂炼油厂常减压车间在停工处理常压炉冷进料管线过程中，操作失误，引起辐射室与对流室间断爆炸。当日11：40降温降压，13：20减压炉温度降至280时，开始切换原油循环，13：30熄灭火嘴，冷循环。司炉工经检查后因瓦斯压力撤不下来，建议点火泄压，班长
13、未同意，13：55减压炉爆炸。事故原因分析 1）瓦斯来源：减压炉2#，3#火嘴既能烧油，又能烧瓦斯。点炉时2#，3#先用瓦斯点火后改为烧油而瓦斯手阀未关严，。在炉熄火后，高压瓦斯进入炉膛，达到爆炸极限。2）火源：烧油时的炉子在熄火后，炉管、炉壁有火星，或炉壁温度420造成瓦斯自燃。三、预防措施1）瓦斯火灭后一定要关严手阀。2）加热炉熄火后，油线、瓦斯线要关闭火嘴手阀，同时也要关闭总阀，并且压力不零。案例九：带压卸法兰遇火爆炸事故概况及经过1982年12月25日，炼油厂联合装置常减压车间。检修处理H304（瓦斯加热器）漏蒸汽法兰，紧后无效果，要求换垫，。司炉操作员关闭瓦斯出入口阀，让检修人员拆法
14、兰，松开1/3螺栓后液化气外喷，车间采取措施，切断吸收稳定去炉区的液态烃阀，稍开放空，用蒸汽汽化漏出的液态烃，。司炉工认为太慢，便打开H304瓦斯出口阀，准备汽化H304中残存液态烃，赶进炉子烧掉（放空阀未关）。由于瓦斯压力上升，炉温上升，2名司炉工调节油火。由于H304法兰及放空阀漏量增大，与减压炉只有6M，瓦斯吸入加热炉后，突然爆炸燃烧，一名司炉工当场烧伤。事故原因分析外排液化气或瓦斯向大气撤压，达爆炸极限，遇炉明火爆炸。预防措施换热器处理问题或检修换热器，必须确认内部有无杂质，压力情况如何，达到检修条件后签发作业票。瓦斯类可燃物质严禁排放地面，大气。换热器投热源时（冷源要撤压）要缓慢，严
15、禁超温，超压。瓦斯、液化气类介质撤压时撤入低压管网。案例十：开工点炉发生爆炸事故概况及经过1994年4月份10日，XX炼油厂XX车间五班操作加热炉准备开工。炉膛用蒸汽吹扫后，又开风机吹扫三次，车间主任亲自操作关、开两次炉-1，炉3火嘴手阀。8时25分做好通风瓦斯流程，8时35分将瓦斯引到控制阀，5min后，炉1，炉3南北采样做爆炸分析合格。9时，炉3点火。炉1西侧瓦斯集合放空管见瓦斯后，准备开南面第五个火嘴的手阀引火种，还没等引火棒伸入点火孔就发生了爆炸，将风道炸开约3/5左右。开手阀和点火的2人受伤，另1人被飞出保温材料击伤面部，住院治疗。事故原因分析经查是因第五个火嘴手阀不严，瓦斯漏了所致
16、。通过此起事故，说明开工准备工作有漏洞，安全检查不到位。事故教训及预防措施开工前，组织力量安全检查要到位，每一个环节，每一个阀门都不能漏气，火嘴引瓦斯前必须将其落实检测是否泄漏，认真执行三级安全检查规定，决不能有任何危及开工的潜在隐患。通过这次教训，将火嘴上的所有截止阀换为闸板阀。主风道加人孔通风门。吸取教训，加强管理，搞好安全生产。案例十一： 遇水突沸，汽提塔爆炸事故概况及经过1987年12月21日，XX石油公司XX炼油厂常减压车间常压塔处理不合格喷气燃料的进料线，因停用而冻裂。塔根部阀未关，气浊回升后，热油喷出自燃着火（遇塔底高温管线）装置紧急停工，抢修17h。进油循环后，发现蒸发塔液面指
17、示下降，即启动原料泵，并通知加热炉点火升温。正当常压炉点第三个火嘴时，塔上发出金属撞击声，之后，一声巨响，汽提塔破裂着火，再次紧急停工。事故原因分析第一次冻裂着火后，在抢修时经常压塔打水2h，造成常三线气相返回线水平段内存水。水与常三线热油相遇后，急剧汽化，使三线超压，把二线汽提塔底斜掀起，塔壁破裂，油气喷出，造成爆炸、着火。三个汽提塔上下连接在一起，塔与塔之间用斜底隔开，焊接质量差，结构不合理。预防措施分馏塔开工前必须用蒸汽吹扫试压（含附塔管线）并暖塔。侧线回流放净存水。汽提塔要保证焊接质量，并用封头连接。案例十二：缠绕垫片散架，设备漏油着火一，事故概况及经过1991年12月5日，XX石化总
18、厂一联合常减压装置减压顶层平台的原油常顶油换热器H-110111，小修投用用9天后，头盖法兰缠绕垫片突然散架，原油喷出，流至常底抽出油线上的缺保温管线裸露处，自然起火。二，事故原因1）原油常顶油换热器H-110111在事故前因结盐而处理过，投用时只对壳程进行减压合格，而管程未进行减压，也未验火。2）常底抽出线缺保温没及时补救成为火源。3）所用缠绕垫片型号落后。三，预防措施1）严格施工质量2）选用高质量垫片，最好用钢垫圈。3）检修设备投用钱必须达到试压合格，要验收，并在确认卡上签字。4）加强巡回检查案例十三： 原料没搞清，常压炉着火一。事故概况及经过1980年8月24日，xx石化总厂常减压装置常
19、压炉因汽油经瓦斯线进入炉膛内引起着火，火灾持续33min，常压炉烧坏，主体倾斜78mm。二，事故原因1）程汽油罐内的油品打入原油线内，常压操作出现大幅波动。2）判断错误，误认为是原油带水，造成安全阀起跳，冲塔，常顶汽油罐满，汽油外送不及时，通过低压瓦斯窜入常压炉底引起大火。3）没及时关瓦斯手阀，造成火灾时间延长、三，预防措施1）调度油品要搞清原料，并将性质分析数据报生产岗位。2）加强技术练兵，对事故判断一定要准确，3）控制好三大平衡4）采用紧急停工手段，保证装置安全案例十四：违章采油样，泵房大火一，事故概况及经过1987年3月23日，xx炼油厂常减亚车间化验员采常三线油样时，由于室外采样点凝线
20、，私自却热油泵正在运行的常三线泵出口开放空阀采样，将防空阀开一圈时，未出油遂即又将防空阀打开一圈，这时常三线油喷出口自然起火，化验员右腿烫伤停工12H。二，石斛原因分析1）违章采样，不按规章办事。2）重油采样时要用蒸汽吹热采样故管，稍开阀无油关闭再加热。三，预防措施1）重油采样点处的油热温度应在自然温度以下，并接近外甩温度。2）高温部位时采样器，将油温降至安全温度、案例十五：使用管线不检查，惊慌失措成火灾一，事故概况以及经过1981年1月11号，xx石化公司xx炼油厂二套常减压车间减压炉东分支进料控制阀不好用，改副线处理后，操作人员对控制阀及所属阀门等未做任何检查，就开前手阀投用。结果350的
21、热油喷出自燃，引起一场大火，部分仪表电缆及控制阀烧坏。二，事故原因1）、投用控制阀前未作任何检查即投用。2）改空阀未关，热油喷出自燃（开阀速度又太快）3）操作人员惊慌失措跑李现场三，预防措施1）高温控制阀投用前要对维修部的法兰，控制阀杆以及防空阀等进行认真检查，确认无误。2)投用要缓慢，发现异常立即关闭手阀。3）出现问题不要惊慌，迅速报告迅速采取措施。案例十六：蒸汽线串汽油引起火灾一，事故概况以及经过 1984年 9月 13日，xx炼油场蒸馏车间常三线泵抱与轴，联系气焊割下。下午4时车间复制人和安技科人员一齐动手落实防火措施。防火措施未落实完，即开出火票。动火后，有人把灭火汽带打开，先喷一股水
22、，随即喷出白色液体（证明汽油）遇火焊着火，死亡1人，烧伤2人。二，事故原因分析常顶回流泵出口扫线阀关不严，使少量汽油串入蒸汽线内。使用蒸汽时未放冷凝水，也未检查，而喷汽油着火。三，预防措施1）在防火措施未落实的情况下，不能签发火票，气焊人员也不能随意点燃火焊枪。2）消防蒸汽应单独设置，以防止串油3)能拆卸设备不要用气焊割，以减少动火。案例十七：开工检查不细，汽提塔爆炸事故概况及经过1988年8月25日5：56，XX石化公司XX炼油厂一蒸馏车间装置检修后，于8月23日进油开工，至8月24日14：00减压侧线相继流油，三个回流均建立，油品达到外送条件。23：00真空度由0.094Mpa，25日1：
23、30调减压侧线质量5:30减四线汽堤塔突然爆裂，337的热油喷出着火，造成1人死亡。二、事故原因分析检查发现减四线汽堤塔人孔法兰上方有240mm垫片残缺，此处的法兰密封面上的水线（密封线）不清晰，表面有锈蚀和沾有13mm*8mm的石棉残留物，造成空气，由此漏入减四线汽堤塔，自然爆炸。三、预防措施1、检修封人孔一定要注意质量。2、开工前对分馏塔进行试压检查，达到合格。3、进行抽真空密封试验合格。案例十八： 油泵断轴，引起火灾事故概况及经过1922年4月5日23:38，石化公司炼油厂一车间常减压装置热油泵房内初馏塔底泵(P-1068)在检修后的试压中，突然发生盖火事故，常减压装置被迫停工。事故原因
24、分析1、机泵断轴后，产生径向振动，密封破坏漏油，断轴摩擦打火引起着火。2、机泵由于同心度超标，石墨套与轴间隙过大（1.2nn），口环间隙过大，致使运转不稳，造成弯曲，扭转疲劳而使轴断裂。三、预防措施1、机泵维修要严守规程。2、同心度间隙要达到指标要求（）仪器测定。案例3 未按方案升温，烧坏炉管一、事故概况及经过1984年11月19日，石化公司油厂北常减压车间，在常压炉开工烘炉升温过程中，规定控制炉膛温度500，误认为控制对流室烟气温度500。当7:20车间主任发现炉膛温度高达710，通知司炉员开大注汽量，8:10发现炉管弯曲变形。降温、熄火检查，有12根炉管弯曲，其中6根报废。二、事故原因分析
25、1、责任心不强，技术水平低，弄错温度控制点。2、不按烘炉方案规定升温。3、超温后给大蒸汽，造成炉管变形弯曲。三、预防措施1、严格执行烘炉操作规程。2、加强技术练兵，增强主人翁责任感。案例十九： 启动泵前不盘车，崩烧电机一、事故概况及经过1970年2月19日，厂后勤服务组粉沫页岩压键班，在启动4.5kw电动机挂4#皮带时，操作工没进行盘车试验即行开车，当场电动机崩坏。二、事故原因分析1、天气冷皮带超载，启动前没盘车。2、4.5 kw电机保险丝未按额定值安装，没起到保险作用，崩烧电机。三、预防措施1、启动前必须盘车。2、执行月盘车规定。3、电机保险丝必须按规定值安装。案例二十：2003年9月12日
26、，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失45万元。 一、事故经过 2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月11日8：00时检修完毕交生产开车。 9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。 9月12日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔
27、宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。 二、事故原因分析 1、违章指挥。9月12日14：00时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还
28、是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时40分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。 2、违章操作。16：55分在错误的采样结果导向下，开始点常压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3
29、个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作
30、是造成这起事故的直接原因。 3、工作过程没有监督。根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事故发生的主要原因。 4、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间
31、开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。 首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；第三，车间没有对操作员在开
32、工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制；第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。 三、对事故责任者的处理 “9.12”事故是一起责任事故。根据安全生产法规和集团公司有关事故处理的规定，我们按照责任要清楚，处理要严格的原则，对各层面的直接和间接责任者共21人给予了相应的处分，其中通报批评6人，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开除厂籍留厂察看4人。 四、事故教训 “9.12”事故造成三死六伤的严重后果，给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员
33、工和家属造成了巨大的创伤，三死六伤这一血的教训和沉重的代价，我们要从以下六个方面吸取深刻的教训。 1、从公司到车间的各级领导干部“以人为本，安全第一”的思想树的不牢，安全意识不强，工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。“9.12”事故虽然发生在车间，表现在操作层面，纠其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了公司及生产车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操作缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装置点炉这样的操作都不到现场督促检查安全防范工作是否落实，至此，由不负责任的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管理，形同虚设的制度，最终酿成了
34、这起重大事故。 2、对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。“9.12”事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工作程序，导致了事故的发生。生产车间安全生产责任制不落实。我们在装置开停工的工艺规程、操作步骤和安全防范等方面也都有较严格的规定，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的，由于我们安全生产只是停留在口号上，抓落实不够，没有把严格执行规章制度变成自己的行动，工作存在着制度执行不严不细，一些安全生产流程在执行中被人为简化和漏项，有章不循，有法不依
35、，养成了习惯性违章的恶习，安全管理逐级弱化。这些都是员工用鲜血和生命为代价换来的沉痛教训，特别是结合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新旧两版操作规程对比分析，我们对事故的根源有了更深刻的认识。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我们“一有”也没有，采样分析虽然有指令，但是错误指令，相当于没有指令；点炉操作虽然有规程，但非常笼统、粗糙，不便执行；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。“9.12”事故反映出我们在生产装置操作中没有组织上、管理上、人员上的监控，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态，埋下了生产操作环节重大的安全隐患。
36、3、变更管理不到位。变更管理包括指令变更、工艺变更、设备变更、人员变更。此次装置开工，生产工艺做了变更，减压炉燃料系统增加了高压瓦斯火嘴。工艺变动后，车间缺乏足够的认识，没有认真组织员工熟悉开工方案和流程，没有针对变更内容向操作员工进行交底，没有针对变更内容组织员工培训，操作随意提前，再加上管理混乱，导致了操作人员没有按工艺技术要求和步骤落实开工方案，随意操作。 4、操作规程制定不科学，可操作性不强。原操作规程第3.3.1条中规定了加热炉点火的相关要求，如“全面检查炉管、吊挂、回弯头、防爆门、火嘴、烟道挡板、压力表、热电偶、阀门、风机、预热器等良好，全部阀门关闭”等。规定的相当笼统；部位不准确
37、；没有顺序概念；更没有确认要求；只有熟悉流程的员工才能操作，不熟悉的就容易出现失误或粗心大意出现漏项。操作步骤不细、责任不明确，缺乏程序性、量化的硬性规定，没有明确取样后多少时间必须点炉。导致规定动作不明确、不细致、不到位，可操作性不强。 5、员工操作培训不到位。“9.12”事故暴露出我们的岗位操作技能培训存在严重问题，没有真正做到“干什么学什么、干什么会什么”；没有做到应知应会百分之百掌握。车间所指派负责点炉的两名司炉工在上岗考试中一名61分，另一名是63分，刚刚及格，反映出我们的培训考核不严格，致使在操作时不熟练、基本功不扎实。 6、开工过程管理不到位。边开工边进行工程收尾，交叉作业。装置
38、开工点火操作规程明确规定，点火前应及时清理疏散与点火操作无关人员远离现场。但9月12日点火时车间没有按规定认真巡查，组织无关人员的疏散，仍有存续公司工程系统的三名工人在减压炉进行维修换阀作业，实华工程队三名外委施工人员在距减压炉15米处进行土建作业，致使减压炉闪爆时，上述六人中一死五伤，增加了意外伤亡人数，造成事故事态扩大。 案例二十一：减压塔碳钢填料硫化亚铁自然分析事故概况及经过1993年9月11日，xx石化公司xx车间常减压装置停工检修，减压塔塔顶回流打水泵因施工停止向减压塔塔顶打水。3天后减压塔内碳钢填料上的硫化亚铁自燃。经消防队员扑救20小时后将火扑灭。减压塔内上部三段碳钢填料全部烧毁
39、，减压塔上部墙壁局部烧变形。事故原因分析由于今年来国内原油逐渐变重，硫含量、酸值不断增加，加重了减压系统设备的腐蚀和冲蚀，尤其是腐蚀产物FeS沉积在填料和渣油中，检修时很容易引起FeS自燃。装置停工时减压塔经过蒸塔、水洗处理，但在塔器壁上，填料上，仍然有少量的焦质和硫化亚铁。打开入孔后因减压塔既没有经过化学药剂清洗，又停止了向减压塔塔顶打火，填料上的水分蒸发后，硫化亚铁与氧气充分接触，硫化亚铁自燃造成填料着火。预防措施装置停工时采用化学药剂清洗剂清洗减压塔。要保证减压塔回流打水泵处于完好备用状态，最后是减压塔内无施工时定期向减压塔塔顶打水。即湿式检修法。化学药剂清洗剂清洗减压塔方法如下：1）、
40、第一种方法1、清洗剂的组成及作用a、组成。药剂清洗剂主要由复合型表面活性剂、缓蚀剂喝金属钝化剂组成。根据填料腐蚀和结碳情况按一定的比例配成溶液。b、作用。复合型表面活性剂能降低液体表面的张力，具有产生湿润、渗透、乳化、去污、发泡等一系列的表面活性，使填料表面的油污或固体污粒离开填料而进入清洗液中以达到清洗的目的。另外，复合型表面活性剂还具有一定的吸收FeS防锈作用。缓蚀剂，保护填料表面免遭腐蚀介质的腐蚀。金属钝化剂，降低填料和塔设备金属铁的电化学活性，使其表面产生钝化，较好地阻抑铁溶解的阳极反应，并防止填料发脆。 2、清洗流程：加剂和配剂设备利用原注破乳剂槽和泵，另高一条软化水线，接至减压回流
41、返塔线（温度约110），对填料进行热洗涤。 3、清洗方法： a、药剂清洗： 按比例配好清洗剂溶液，水：复合剂：缓蚀剂：金属钝化剂=92.8：6：0.4：0.8；减压塔拿尽油后，先向减一线集油箱收清洗剂，满后开泵循环；然后再向减二线集油箱收清洗剂，收满后开泵循环。如此逐层收满，各自循环洗涤，避免死角，并控制循环药剂浓度在1%左右，减压塔底少量给汽。 减一线循环洗涤8小时后，将清洗剂转至减二线循环回流，减一线重新再收新鲜液循环。减二线洗涤12小时后将清洗液转至减三线，如此多次利用。最后清洗液全部从脏洗段集油箱溢流至塔底排出。 b、热水清洗 待破乳剂槽内清洗剂收完后，仅从减一线收软化水，边收边循环，
42、使软化水与清洗剂的混合物从减一线集油箱溢流至减二线填料，直至溢流至闪蒸段填料，全部混合液均从塔底排出。为加强洗涤效果，塔底少量给汽。 c、蒸塔 热水洗涤24小时后，放尽各段存水，从塔底和各侧线给汽进行蒸塔，24小时后从顶回流打少量新鲜水进行煮塔16小时。 d、冷却降温 由于FeS自燃需要有一定温度和干燥度。所以从减压塔三段回流入口向塔内各层填料打新鲜水进行水冷却，填料一定要冷透，避免死角。 e、开入孔 冷却12小时后，从上到下逐层打开入孔。检修过程中，为防意外可1次1天向填料洒水，保持填料湿润。必要时可在填料上铺石棉布，以减少空气流动，防止自燃。2）、第二种方法 1、清洗机理 ZCJ-961含
43、硫氨氮工业污水处理剂由多种有机物和无机物合成。可将硫化亚铁分解反应为稳定的硫盐、铁盐等溶解于水中，彻底去除硫化亚铁，从而达到保护设备和人身安全的目的。 药剂对设备无腐蚀，在反应过程中不产生有害有毒的气体，不会生成胶合物质而堵塞管线、塔盘及填料。反应后的废液达到排放污水场的标准不会对火场造成冲击，药剂对人体无毒害。 2、清洗准备工作 a、由清洗公司与车间共同确定清洗流程b、由清洗公司准备符合工艺要求的清洗设备，并运至指定地点停放。c、由清洗公司与车间共同制定清洗流程后，隔离需清洗部分，防止药液进入不需要清洗的部位，与其他设备和管线隔离部位要标记，有记录，以便清洗后复原。d、由车间负责安排清洗流程
44、的隔离与打通，并在清洗前检查清洗流程无误、无串跑及污染设备及地面，方可通知清洗公司清洗人员打开有关阀门进行清洗，指定清洗人员开关的阀门设明显标志，其余阀门禁止清洗人员开关。e、清洗工程所需设备（自备） 软管DN25 100m 软管DN50（耐压软管） 400m 消防带 200m 软管DN20 100m DN25 DN40 DN50 DN80 DN150(变经法兰) 30套 施工车辆 3台 化学清洗槽 4台 防爆泵 4台 3、安全a、参加施工的人员均为从事该项工作的熟练工人，但必须经过厂安全管理部门的厂级安全教育。b、公司员工必须遵守厂规厂法和一切安全规章制度，如由清洗方原因出现的事故，由清洗公
45、司负责。 4、蒸馏装置清洗流程简述 a、蒸馏装置减压塔。直径6.4m，高45m，内容积1147m3.内有8段规整填料，体积近500m3.需用药剂15t，药剂配制浓度不低于循环水量的15%。 在减压塔蒸塔后，排除各集油中的冷凝水，将塔内温度降至80C以下，准备化学清洗。将自备泵出口软管法兰连接减一回流泵入口法兰，解开塔底排污阀后法兰连接软管法兰，软管回至化学清洗槽。开泵将配制好的药剂打入减压塔顶部，待塔底见到药剂回流后，此循环建立完成，并维持此循环。2小时后将各中段循环建立。 蒸塔完毕交与清洗公司清洗，完毕后交与车间，需12小时。 b、需要车间做的配合工作 在清洗完成前，需保证减一固流泵正常运转
46、。为建立各中段循环所用中段固流泵也需保证正常运转。 为保证在计划时间内完成清洗工作，在蒸塔后，用车间减一固流泵，往减压塔内注入新鲜水，对减压塔进行降温至80C以下。 车间将减压塔交与清洗公司时，减压塔底排污口要通畅。 在清洗过程中，由车间配合打通清洗所需要的流程。5、该清洗项目需用15t药剂。6、在整个清洗过程中，观察药剂颜色、温度、PH值的变化，以确认清洗效果。7、废液处理：ZCJ-961含硫氨氮工业污水处理剂反应生成物经劳动卫生部门检验，按化学物质毒性分级标准属微毒物质，PH8，所以处理后的废液可直接排放污水处理场，不会对污水厂造成冲击。8、补充说明 a、在不违反停工现场安全规章的前提下，将清洗设备、管线在清洗前预制到位，以节省停工时间。b、清洗应统一指挥，车间管理人员、操作人员与清洗管理人员、操作人员分工负责。c、清洗列入停工方案及统筹，严格执行停工方案，统筹清洗时间。d、双方要认真做好记录，加强巡检，发现问题必须及时告知清洗人员及车间人员，经处理好后才能继续清洗，严格交接班制度，有关资料、记录及现场要交清，经接班者签名后才能下班。e、清洗现场应具备消防设备、安全灯、充足的照明、冲洗水源、劳保用品及应急药物。道路畅通、电源安全可靠。f、清洗公司清洗工作完毕，必须把清洗设备内的液体脱净，负责安排装好原管线法兰改通原流程，法兰垫片必须换新，并严格检
