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项目安全生产标准化自评材料（表1）单位工程（施工现场名称）建筑面积（m2）结构类型总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）自评等级自评意见自评负责人（签名）自评人员（签名）施工单位负责人监理单位负责人建设单位负责人注：1、本表应由施工单位填写，评价等级填写（优良/合格/不合格）；2、总得分80分以上的评价为优良，70-79分之间的评价为合格，69分以下的评价为不合格（均含本数）;3、本表一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。项目安全生产标准化自评材料（表2）建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及项目主要负责人名录单位名称项目负责人建设单位监理单位施工总承包单位专业承包单位专业承包单位专业承包单位施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况项目发生生产安全责任事故情况住房城乡建设主管部门规定的其他材料自评负责人（签名）自评人员（签名）施工单位负责人监理单位负责人建设单位负责人注：1、奖惩情况包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等；2、本表一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
