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1、太钢集团临汾钢铁有限公司焊管厂5.22重伤事故调查报告一、企业详细名称：太钢集团临汾钢铁有限公司焊管厂 企业详细地址：山西省临汾市桥东街3号二、经 济 类 型： 全民所有制 国民经济行业：钢铁冶炼（金属轧制）三、事故发生时间：2002年5月22日10时5分四、事故发生地点：焊管厂直管车间原料场地五、事 故 类 别：起重伤害六、事 故 原 因：违章指挥、违章作业 七、事故严重程度：重伤事故八、事故经过：2002年5月22日上午，中阳带钢厂给焊管厂直管车间送来直管原料（带钢）5车，8：30分左右，直管车间主任王冬奎直接安排由5月13日借调到本车间暂时从事打扫卫生工作的职工兰勤乐（原在门卫工作），从
2、事卸料（带钢）工作，并告诉兰勤乐原料区有钢丝绳。兰勤乐随后来到原料区，找到钢丝绳，与5t天车司机孔德峰去卸料。开始每吊只卸1捆6卷，约2.6吨左右，当吊运至第四吊时，因车上带钢卷互相重叠严重, 造成1捆6卷的带钢撬不开，无法穿绳，送料车的司机等人将钢丝绳穿入两捆12卷带钢处的空隙间（约5.2吨），天车司机即起吊，10：05分左右，当带钢吊运至带钢架上方，兰勤乐指挥天车降落至地面30cm处，用手摆正带钢卷位置时，钢丝绳突然绷断，带钢卷散落，将兰勤乐右腿压住。送往医院诊断为右胫腓骨中段粉碎性骨折。 九、事故原因分析这次事故是典型的违章指挥，违章作业造成的。1、事故的直接原因由于使用已断股报废且超载
3、的钢丝绳断开造成。摘钩人员在使用钢丝绳之前未对使用的钢丝绳进行检查，违反了焊管厂安全生产通则21条“设备有缺陷，如装置不良，工具损坏，而易发生人身事故应立即报告领导解决。”和第35条规定“对吊钩、滑轮、钢绳、链条等吊具进行检查鉴定，应符合安全要求，发现不合格者，立即更换”。2、事故的间接原因（1）车间主任王冬奎违章指挥。临时安排换岗，未进行司索工安全技术知识培训教育，劳动组织不合理。（2）天车工孔德峰违章作业。天车为5吨载重量，但12卷带钢为5.28吨，违反了超负荷不吊的规定。（3）临时挂吊人员兰勤乐违章作业。（4）班长陈宪法对人员管理有疏漏。（5）厂领导管理不严。十、防范措施：1、由厂生产科
4、立即制定吊具使用管理方法，对吊具的检查、报废标准、确认制度、报废吊具的管理做出明确规定，彻底杜绝此类事故的发生。2、立即着手对全厂从事挂钩作业的人员进行必要的安全技术知识的培训，培训不合格者不能上岗。同时对全厂使用吊具进行彻底的检查，消除事故隐患。3、立即开展全厂范围的安全大整顿、大检查，深入查找厂、车间、班组各级安全管理工作中存在的问题，加大“三违”行为和隐患的查处力度，真正树立“安全第一”的观念，提高全员的安全意识和全厂的安全管理水平。4、加强各级领导干部的教育和管理，彻底转变工作作风，增强各级领导的责任心，把各项安全管理制度切实落在实处。十一、处理意见 （一）、违章指挥1、车间主任王冬奎
5、指挥没经过专门挂吊工培训的兰勤乐进行卸吊原料工作。2、王冬奎没组织对兰勤乐进行专门的挂吊工安全技术操作培训教育并经考试合格让其上岗，违反了焊管厂安全生产通则第5条、第6条中“对变换工种人员未经三级安全教育或考试不合格者，不准参加生产或单独操作，职工抽出做其它临时工时，由抽出单位负责进行安全教育和安全操作规程学习，并经考试合格后方可作业”的规定。3、王冬奎违章指挥，对此次事故负主要责任，建议给行政警告处分并扣除当月考核工资及奖金。（二）、违章作业1、根据焊管厂卸车常规，吊卸时，一般为6盘带钢重量为2.64吨，而5月22日上午第四次吊卸时，冒然一次吊起12盘带钢，总重量为5.28吨，超过天车5吨起
6、重量负荷，而且超过当天使用的15.5mm钢丝绳（吊装角600，两根安全系数为6），安全起重量3.066吨的负荷，（完好钢丝绳）。更为严重的是当天使用的15.5mm钢丝绳已断股，应属报废。据此天车工孔德峰违反了焊管厂“起重运输安全操作规程”中第18条（1）中的“超过额定负荷不吊”的规定，应对这次事故负第一次要责任。建议给予行政警告处分，并扣除当月考核工资。2、兰勤乐作为在焊管厂工作多年的职工，并且多次经过安全生产通则及安全知识教育，安全意识差，在转换工作时，不认真检查使用的工具，使用断了股的钢丝绳，在汽车司机挂吊12盘卷板超载时，没制止，没向领导汇报。违反了焊管厂“安全生产通则”第7条“工作前应
7、检查工作环境和设备工具等，并应处于安全良好状态”；第21条“职工发现生产不正常，设备有缺陷，安全装置不良或工具损坏而易发生人身事故时应立即报告领导解决”的规定。对此次事故应负次要责任，建议给予行政警告处分。（三）、管理不到位：1、厂领导安全管理存在漏洞，安全检查，安全教育不严，不细、不扎实，报废的钢丝绳在车间依然使用。对变换工种的工人，不按对其进行培训教育并经考试合格后才能上岗的规定去做，对这次事故负领导责任。建议厂长和主管生产厂长写出书面检查，在全厂通报。2、班长陈宪法在车间主任直接安排兰勤乐上岗给他打招呼后，没及时向车间主任提出对其进行培训教育后才能上岗的建议，本人也没对兰勤乐进行安全教育，对这次事故负一定责任。建议写出书面检查，在全厂通报批评。
