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1、医疗纠纷私了协议书 甲方： 联系电话：乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：住址： 联系电话：与患者关系： 邮政编码患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属：甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性补偿乙方人民币 元，并全免乙方在我院年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币元医疗费用。三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结
2、。四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)年 月 日 年 月 日见证人：(签字)年 月 日医
3、疗纠纷私了协议书2甲方:_医院乙方(患方):_患者基本情况:姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 住址:_住院号:_调解人:_律师事务所 律师:_患者_于_年_月_日在甲方住院,诊断为:_。住院_天，患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_是甲方造成的。甲方认为_。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_元。三、赔偿款给付时间:_四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉
4、讼权利。五、_(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_年_月_日从医院运出自行处理。六、违约责任:本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_卫生局一份。甲方:_乙方:_调解人:_律师事务所律师:_年_月_日医疗纠纷私了协议书3甲方：法定代表人(主要负责人)：委托代理人：乙方：性别：年龄：身份证号：家庭住址：委托代理人：身份证号：家庭住址：乙方于_年_月至_年_月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：(单间租房协议书)一、双方一致
5、同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万伍仟元整，分三次给付。第一次、第二次、第三次、双方纠纷一次性解决，今后互不追究医疗纠纷协议书5篇医疗纠纷协议书5篇。三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。五、仲裁费用元整由甲方承担医疗纠纷协议书5篇合同范本。六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员
6、会一份。甲方： 乙方：年月日 年月日医疗纠纷私了协议书4甲方：_医院乙方：_(患者或其家属)鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 补偿项目及计算方法;甲方同意向乙方补偿下述款项：医疗费：交通费：住院伙食补助费：残疾赔偿金：死亡赔偿金：后续治疗费：残疾辅助器具费：精神损害赔偿金：其他：第二条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条定的款项;第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲
7、、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据;第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起效。甲方：乙方：年 月 日医疗纠纷私了协议书5甲方：_ (医疗机构)乙方：_ (患方)甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：身份证号： 住院号：疾病诊断：治疗结果：二、 方共同认定的医疗事故等级：三、 医疗事故原因四、 赔偿数额1、医疗费： 元;2、误工费： 元;3、住院伙食补助费： 元;4、陪护费： 元;5、残疾生活补助费： 元;6、残疾用具费： 元;7、丧葬费： 元;8、被抚养人生活费： 元;9、交通费： 元;10、住宿费： 元;11、精神损害抚慰金： 元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)合计： 元五、 偿款给付时间：六、 违约责任七、 其他1、 出院处理：2、 如为死亡患者，尸体处理3、 其他八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方： 乙方：代理人： 代理人：日期： 日期：见证人：日期：医疗纠纷私了协议书
