妇科疾病诊疗指南.doc

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1、妇科疾病临床诊疗规和指南一. 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。临床表现1、 多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。2、 阴道流血 多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。3、 腹部包块 下腹可扪及实性肿块、不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。4、 白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。5、 压迫症状 肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤

2、。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。6、 腰酸、下腹坠胀、腹痛 一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤帝扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。7、 其他症状 患者可伴不孕、继发贫血等8、 妇科检查 子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。 诊断要点1、 病史及临床表现2、 辅助检查（1） 超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。（2） 诊

3、断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫膜送病理检查，以除外并存的子宫膜病变。（3） 宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。治疗方案及原则子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。1、随访观察 如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2、 手术治疗（1） 手术指征：1） 肌瘤大于妊娠10周子宫；2） 月经过多，继发贫血；3） 有压迫症状；4） 宫颈肌瘤；5） 生长迅速，可疑恶性；（2） 手术方式： 1）肌瘤切除术：年轻未婚或未生、希望保留生育功能的患者，

4、可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。 黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道者，可经阴道切除肌瘤。 2）子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按照常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。 3、药物治疗 凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：（1） 雄激素：丙酸睾酮25mg,肌注，

5、5-7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5-10mg，口服，每日用药10-15日。 （2） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:按说明给药，连续使用3-6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可能逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激缺乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。（3） 米非司酮：米非司酮12.5-5mg，口服，每日1次，连服3-6个月，不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。（4） 孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg，口服，每周2次，连服3-6个

6、月，用药期间需随访肝功能。（5） 子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10-20U肌注，或麦角新碱0.2mg肌注等。4、有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。5、妊娠合并子宫肌瘤的处理（1） 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。（2） 妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否位于子宫下段易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者应行选择性剖宫产。（3） 剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除者。二. 子宫膜癌 子宫膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发

7、生在40岁以下年轻妇女。 临床表现1、 病史（1）月经紊乱史，特别是子宫膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史。（2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。 2、阴道流血 绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。 3、阴道异常排液 呈浆液性或学水样。 4、晚期时因癌肿侵润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。 5、妇科检查 早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增生，有的可扪及转移结节或肿块。 诊断要点1、 若有上述病史、易患因素和临床变现应注意患子宫膜癌的可能，应进一步行辅助检查。2、 辅助检查（1） 细胞学检查：采用宫颈外口及后穹窿涂片，或

8、宫颈、外口涂片及后穹窿涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。（2） 分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管 ，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取得组织量多且呈豆渣样，膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。（3） B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔有无占位性病变、子宫膜厚度、肌层侵润深度，以协助诊断。（4） 宫腔镜检查：直视下明确宫腔病变部位、围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。子宫膜癌的临床分期FIGO分期 TNM分类原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T00 原位癌 （侵润前癌） TiSI 肿瘤局

9、限于宫体 T1 T1a Ia 肿瘤局限于子宫膜 T1a Ib 肿瘤侵润深度1/2肌层 T1c II 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延 T2 IIa 仅宫颈膜腺体受累 T2a IIb 宫颈间质侵润 T2bIII 局部和/或区域扩散（如IIIa、IIIb及IIIc中详述） T3和/或N1 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔洗液 T3a 有癌细胞 IIIb 阴道侵润（直接蔓延或转移） T3b IIIc 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 N1Iva 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜 T4Ivb 远处转移（包括腹腔淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转 M1 移，以及主动脉旁和

10、/或腹股沟淋巴结转移）子宫膜癌手术病理分期I期 IA G1,2,3 癌瘤局限于子宫膜 IB G1,2,3 癌瘤浸润深度1/2肌层II期 IIA G1,2,3 仅宫颈膜腺体受累 IIB G1,2,3 宫颈间质受累III期 IIIA G1,2,3 癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性 IIIB G1,2,3 阴道转移 IIIC G1,2,3 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移IV期 IVA G1,2,3 癌瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜IVB G1,2,3 远处转移，包括腹腔转移和（或）腹股沟淋巴结转移治疗方案及原则子宫膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。1、 手术治疗

11、 凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸入冲洗液，查找恶性细胞。继之在探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。（1） 筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于Ia、Ib期，癌细胞分化程度为I级或 II级者。（2） 子宫广泛切除术及双附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于Ia、Ib期病例、癌细胞分化程度III级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）、Ic期病例以及II期患者。2、 放射治疗（1） 癌细胞分化差的I、II期患者，宫旁有浸润着，可先行术前放疗。术前放疗常用腔放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量

12、30-40Gy/3-4周，放疗结束2周后手术。（2） 癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管有癌栓、腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。（3） 不宜手术的I、II期病例可单行放射治疗。3、 药物治疗（1） 激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ia期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：1） 己酸孕酮：500mg，肌注，每日一次，连续用6-8周后，改为250mg，肌注，每日一次；或500mg次/周，肌注。2） 醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日100-200mg，口服6个月-1年。 （2）化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合

13、化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合使用。三. 异位妊娠受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于B-人绒毛促性腺激素（HCG）检测、超声检查机腹腔镜检查的普及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。输卵管妊娠 输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部和间质部少见。 【临床表现】输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段(有无流产或破裂以及腹腔出血多少与时间长短等)

14、相关。1、 症状（1） 停经：多有6-8周停经史，但有20-30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。 （2）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。 （3） 阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排除。 （4） 晕厥与休克：由腹腔出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期出血量越多，症状越重。 （5） 盆腔及下腹块：当输卵管妊娠流产或破裂时，出血量较

15、多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。 2、体征 （1）一般情况：可呈贫血貌。急性大出血时，可有面色苍白、脉快、血压下降等休克表现。体温多正常。 （2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧。出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。 （3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间

16、长，血肿机化变硬，边界可清楚。 【诊断要点】输卵管妊娠的症状、体征多变，易误或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。1、临床表现 停经、腹痛、阴道流血及出血的表现（详见上）2、HCG检测 尿-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清-HCG测定（放免法或酶联法）可定量动态观察血中-HCG的变化（48小时-HCG增高50-60%者异位妊娠的可能性大）。 3、超声检查 B型

17、超省监察有助于异位妊娠的诊断。 异位妊娠B超影响的特点：子宫增大，但宫腔无妊娠囊，无胚芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及-HCG测定等，对诊断帮助较大。 4、阴道后穹窿穿刺及腹腔穿刺 后穹窿穿刺适用于疑有盆腔出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔出血。急性大量出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。 5、腹腔镜检查 适应于输卵

18、管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的患者。但有腹腔大量出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。 6、诊断性刮宫 用于阴道流血较多不能排除宫妊娠流产的患者，诊刮及宫腔容物病理检查为脱模，无绒毛时可排除宫妊娠。 【治疗方案及原则】 治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。 1、紧急抢救 异位妊娠破裂，有腹腔大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术的准备。 2、手术治疗 术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。 （1）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性出血多并发休克的患者。应在积极

19、纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。 对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。 输卵管妊娠腹腔大量出血情况紧急或缺乏血源是，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔血液应符合以下条件： 1）妊娠小于12周，胎膜未破。2）出血时间在4小时以，血液未受污染。3）每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml（或肝素600U）抗凝，经6-8层纱布或20微孔过滤器过滤，回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙10ml。 （2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根

20、据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。 3、非手术治疗 药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：1）、输卵管妊娠未发生破裂或流产；2）、输卵管包块直径3cm；3）、无明显出血或出血少于100ml，血-HCG40岁。（2） 子宫明显大于停经月份，葡萄胎排除前HCG值异常升高。（3） 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。（4） 葡萄胎清除后HCG曲线不呈进行性下降，降至一定水平后即不再继续下降或始终处于高值，排除葡萄胎残留。（5） 有咳血史，出现可疑

21、转移灶可给予选择性化疗。化疗方案采用单一药物，一般为单疗程。可供选择的药物有：1）MTX；2）放线菌素D（KSM）；3）5-Fu。如1个疗程后HCG未恢复正常，则按期重复化疗，直至HCG正常。不必巩固治疗。 宫颈癌宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为常见。【临床表现】1、症状 早期多无症状。主要症状为接触性阴道流血、血性白带。晚期肿瘤侵蚀组织可出现大量阴道流血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯临近脏器及神经可出现相应的症状。2、体征 宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状，向生长侵犯宫颈、子宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成的病灶可出现相应的体征。【诊断要点】1

22、、病史及临床表现2、辅助检查 （1）阴道脱落细胞涂片检查：对巴氏II级以上者应行阴道镜检查。 （2）阴道镜检查：对可疑部位可行活检。 （3）宫颈活检及宫颈管搔刮术：可确诊。 3、临床分期 FIGO1985年修订，见表7-1宫颈癌的临床分期。 表71 宫颈癌的临床分期FIGO分期 TMN分类原发肿瘤无法评估 T无原发肿瘤证据 T00期 原位癌 （侵润前癌） TiSI期 肿瘤局限于宫体 （扩展至宫体将被忽略） T1 Ia 镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶包括表浅浸润均为IB T1a Ia1 间质浸润深度IA2 T1b Ib1 肉眼可见癌灶最大径线4cm T1b1Ib2 肉眼可见癌灶最大径线4cm T

23、1b2 II期 肿瘤超越子宫，但未达到骨盆壁或未未达阴道下1/3 T2 IIa 无宫旁浸润 T2a IIb 有宫旁浸润 T2bIII期 肿瘤扩散到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 T3 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 T3a IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 T3b IVa 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/或超出真骨盆b T4IVb 远处转移 M1【治疗方案及原则】1、治疗原则 （！）手术治疗适用于FIGO Iia期及以下的早期患者。 （2）放疗适用于FIGO各期的宫颈癌患者。 （3）化疗是有效的辅助治疗手段，可用于手术或放疗前后，

24、对放射治疗有增敏作用。 （4）宫颈腺癌对放疗及化疗的敏感性均较差，应尽量争取手术治疗，若手术有困难，可于术前或术后加用放疗。2、手术治疗 手术围应根据FIGO分期、组织类型、组织分级等因素决定。 （1） Ia1期可行筋膜外全子宫切除术。 （2） Ia2期可行次广泛子宫切除术。 （3） Ib期及IIa期应广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。必要时可行超广泛子宫切除，甚至盆腔脏器轮廓清术及盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除术。卵巢无器质性病变者可予保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。术后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及渗液。术后保留导尿管12-15天，去除导尿管后注意排尿情况，测剩余尿。如剩余尿超过80

25、ml者，应继续保留导尿管直至膀胱排尿功能恢复正常。3、放射治疗 极早期患者可行单纯腔照射，其他均应行体、体外联合放疗。 （1）腔照射剂量：高剂量率A点30-36Gy，中剂量A点36-40Gy，低剂量A点52-65Gy. （2）体外照射：针对盆腔及淋巴区域先行全盆腔外照射，累积总放射剂量（DT）25-30Gy，之后行中间挡铅照射15-20Gy。 4、化疗 适用于晚期或转移复发的病例。常用化疗药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、新碱、环磷酰胺、顺铂、AT1258、博来霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。可静脉给药，亦可动脉插管给药。 【预防】1、加强卫生宣教及防癌普查教育，已婚妇女每年应接受普查一次。2、积极治疗宫

26、颈炎及阴道炎。3、积极治疗宫颈上皮瘤变，并密切随访。 4、手术治疗后每月随访一次，半年后每2-3个月随访一次，2年后每3-6个月随访一次，5年后每年随访一次。 5、放射治疗后每月随访一次直至局部病灶消失或愈合，此后第一年每3个月随访一次，2年后每半年随访一次，5年后每年随访一次。 6、随访过程中如有复发或转移可疑者，应进一步检查以明确诊断，从而积极治疗。子宫膜异位症和子宫腺肌症子宫膜异位症 子宫膜异位症是指具有功能的子宫膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。异症在组织学上是良性的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之成为难治之症。【诊断要点】1、病史 （1）发病于中青年妇

27、女。 （2）月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是膜异位症的危险因素。 （3）如妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。 （4）手术史：可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥除术、会阴侧切手术史。 （5）遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。 2、临床表现 （1）20-30%的患者无症状。 （2）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1-2天，呈周期性。但亦有表现为非周期的慢性盆腔痛。 （3）原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因素、卵巢功能障碍、合并黄素化未破裂卵泡综合征以及自身免疫因素等所致。（4）月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前

28、2-3天点滴出血，亦可为经量增多，少数为经量减少。（5）性交疼痛。（6）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。（7）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。（8）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍大，病变累及卵巢者可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁稍厚，力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。典型体征是在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的结节，伴或不伴触痛，月经期结节增大，压痛更明显。 3、辅助检查 （1）B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块

29、位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。 （2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管伞部周围碘油残留，输卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查见盆腔碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分布。 （3）腹腔镜检查：可直接见到病灶，了解病变的围与程度，并进行临床分期。病灶颜色可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹膜凹陷或疤痕形成，形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔粘连及增大的卵巢膜样囊肿。 （4）免疫学检测：测定抗子宫膜抗体及抗磷脂抗体，膜异位症患者的血液、宫颈黏液、阴道分泌物、子宫膜抗子宫膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。 （5）CA125检测：膜

30、异位症患者的CA125呈中等程度表达，腹腔液高于血清。 【治疗方案及原则】 1、药物治疗 （1）假孕疗法：炔诺酮2.5mg，每日1次，口服，以后逐周增加，至第四周为每日10mg，连续服用6个月；同时每日口服炔雌醇0.06mg。禁忌症为较大的子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。 （2）高效孕激素治疗：每日口服醋酸甲羟孕酮20-30mg，连续服用3-6个月。或每2周肌注已酸羟孕酮250mg，每周1-2次。 （3）假绝经治疗： 1） 达那唑胶囊：每日200-800mg，从月经第2日开始，连续口服6个月，停药后4-6周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。如合并子宫肌

31、瘤亦可促使其萎缩。肝、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。 2） 美通胶囊：2.5mg，每周2次，从月经第1日开始，连续口服6个月。副反应与达那唑相仿。其优点为用药量少，使用方便。 3） 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：3.75mg，每4周肌注一次，连续3-6个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血等。 2、手术治疗 可行腹腔镜下手术或剖腹手术。（1）保留生育功能手术：适用于年轻、尚未生育的妇女，手术围包括单侧附件切除术、卵巢膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶点灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。 （2）保留卵巢功能手术：适用于生育年龄无生育要求的妇女，

32、手术围包括全子宫和双侧输卵管切除术及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗3-6个月。 （3）根治性手术：适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除术、双侧附件切除术及所见病灶切除术。子宫腺肌症 子宫腺肌症是指子宫膜存在于子宫肌层引起的病变。子宫腺肌病常同时合并子宫膜异位症、子宫肌瘤。子宫病灶多为弥漫型，亦可局限于肌层形成团块，称为子宫腺肌瘤。【诊断要点】1、临床表现 （1）痛经：继发性痛经，进行性加剧，常为痉挛性，致使患者难以耐受。多见于30-50岁妇女。 （2）月经失调：表现为月经量增多及经期延长，少数可有月经前、后点滴出血。由于子宫膜浸润与纤

33、维肌束增生，干扰子宫肌层正常吃收缩所致。 （3）妇科检查：子宫增大呈球形，质地较硬，有压痛，有的表现为子宫表面不规则，呈结节样突起。月经期子宫可增大，质地变软，压痛明显。2、辅助检查 B型超声显像检查发现子宫肌层光点不均匀。【治疗方案及原则】 1、症状严重、年龄偏大、不需再生育者原则上行全子宫切除术，尽量保留卵巢。要求生育者可酌情行局部病灶切除术，术后易复发。 2、药物治疗可试用膜异位症的相关药物如Gn-RH-a,可减轻症状，缩小病变体积，但难以根治。不孕症夫妻结婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者为原发性不孕；若曾有妊娠史，而后未避孕连续1-2年未孕者为继发不孕。【诊断要点】1、女方排卵障碍 约占20-40%。持续无排卵的原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘脑、垂体、卵巢；或其他分泌腺及代异常（详见闭经节）。未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是一种罕见的情况，需要在增生期行系统B超检查，发现LH峰后优势卵泡不破，反而继续增大，直到下次月经来潮。黄体功能不足根据子宫膜活检