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1、精索静脉曲张,精索静脉曲张（varicocele）系精索的静脉回流受阻或瓣膜失效血液返流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张而形成的阴囊血管性肿块，及由此而产生的一系列症状。临床主要表现为阴囊区持续的牵拉、坠胀感和钝性隐痛，站立及行走时尤为明显，平卧休息后可减轻。发病率在男性人群中为10%15%，多见于青壮年。,本病临床分为原发性和继发性两类。继发者较为少见，多由腹腔、盆腔、腹膜后肿瘤及髂静脉阻塞等疾病引起。临床见到的精索静脉曲张大多发生于左侧，单纯右侧发病者极为罕见。本病属中医学“筋疝”“筋瘤”范畴。为男性不育症的重要原因。,病因病理,一、西医病因病理1、左侧精索内静脉流向左肾静脉时，是以9
2、0度直角的方式与左肾静脉相连接，此处血液容易发生阻碍。相反右侧精索内静脉直接呈斜行角度流入下腔静脉，血流则比较通畅。2、精索静脉有多个静脉瓣，有些人因精索静脉瓣发育不健全，容易发生左肾静脉的血液向左侧静索内静脉的逆流。一旦发生逆流，所有的静脉瓣亦随之被破坏或因逆流使静脉扩张，导致静脉瓣关闭不全，使精索的蔓状静脉丛发生瘀血，曲张。3、左肾静脉要跨越脊柱而流入下腔静脉，所以较右侧长，中途遇到某些迷走血管的压迫及肠系膜上动脉、腹主动脉的搏动，冲击在左肾静脉上阻碍血液回流。4、左右睾丸之间的蔓状静脉丛互相交错。因此，一旦左侧精索内静脉曲张，静脉压力上升，在达到一定的程度后也要涉及到右侧精索内静脉，这是
3、发生双侧精索静脉曲张的原因之一。5、肾肿瘤在肾静脉、下腔静脉内形成癌柱或腹膜后肿瘤压迫、肾积水或异位血管等均可引起精索静脉曲张，称为症状性或继发性精索静脉曲张。,精索静脉曲张早期表现为精索静脉单纯的伸长、扩张、迂曲。晚期因静脉长期的瘀血可形成静脉硬化，使静脉营养不良而发生静脉内膜炎，睾丸疼痛等并发症。精索静脉曲张使睾丸发生病理改变。曲细精管生精上皮出现脱层，精母及精细胞排列紊乱，进行性减少。在严重病例，精原细胞丧失，仅残留支持细胞，并可见多核细胞。曲细精管管壁玻璃样变，管腔收缩，间质内一部分Leydig细胞蜕变，另一部分增生，血管有硬化改变。精子数目减少，尖头精子、无定形或不成熟精子增加。,影
4、响生育的可能原因(补充）,1.阴囊温度升高，抑制精子发生；2.血液回流受阻，睾丸营养和供氧不足；3.血液中毒物蓄留，睾丸受损，不成熟精子脱落；4.静脉内压升高，静脉交通支影响对侧睾丸；5.睾丸内分泌功能紊乱，生精功能受损；6.造成睾丸萎缩；7.附睾功能不全，精子活力下降；8.发生抗精子抗体形成。,二、中医病因病机（一）肝气郁滞 恼怒不解，郁怒不休，情志失畅，肝气郁滞，气滞则血瘀，气血阻涩，肝脉不畅，发为筋疝。（二）湿热下注 嗜食肥甘厚味、辛辣炙食物，脾胃内伤，蕴生湿热；或外感湿热之邪，湿热下注，阻滞经络，经络不畅，而生筋疝。（三）血瘀阻络 长期举重担物，久站久行，筋脉受伤，致肝络瘀滞，脉络因而
5、暴露、弯曲，发为本病。（四）肝肾虚损 素体肝肾不足，或房事不节，肾精亏耗，精血同源，精不生血，肝血亦虚，肝肾亏损，则筋脉失养，加以劳作过力，怒伤筋脉，形成本病。,诊断,临床表现 青壮年，轻微者一般无明显的痛苦，只在体检时才被发现。重者可有阴囊的坠胀不适感以及睾丸、腹股沟、小腹部的隐性疼痛。多在站立过久或行走时间过长时加重，平卧和休息后可缓解。查体时可见阴囊皮肤松弛、延长、下垂，明显暴露出扩张、迂曲的静脉丛。严重者阴囊皮肤以及大腿内侧的浅静脉也充血扩张。触诊可触及阴囊内蚯蚓状曲张的静脉团，似海绵样感觉，按压或托起可缩小，平卧位时静脉曲张消失。可伴有神经衰弱，情绪不稳定、失眠多梦、精神萎糜。有些患
6、者出现性欲低下，阳萎，早泄等病证。,实验室及其他检查 一、超声学检查多采用多普勒超声听诊仪，在病人平静呼吸状态下连续听诊，可测得非搏动性静脉返流的嗡嗡声，从而判断精索静脉返流程度。二、选择性静脉造影是诊断精索静脉曲张和了解静脉曲张程度的一种准确而可靠的方法。但为创伤性检查，且有静脉血栓形成等并发症，不列为常规检查。多用于中等程度的病人及继发性、复发性精索静脉曲张的检查或同静脉栓塞疗法同时进行。三、红外线测温器精索静脉曲张病人阴囊区温度增加，应用红外线测温器可显示出来。此项检查灵敏，无任何痛苦，临床上不明显的精索静脉曲张亦有诊断价值。,补充重点内容,精索静脉曲张的三级分度标准：级：轻度 站立看不
7、到阴囊部有静脉突出，但可摸到曲张之精索静脉，平卧时很快消失；级：中度 站立看到阴囊上有扩张的静脉突出，但可摸到曲张之精索静脉，平卧时逐渐消失；级 重度 阴囊表面有明显粗大的血管，阴囊内明显蚓状扩张静脉，平卧时很难消失。,鉴别诊断,（一）腹股沟斜疝 多发生于儿童及青壮年男性，右侧多于左侧。嘱病人咳嗽时，外环口有冲击感，透光试验阴性，疝内容物可回纳，可触及睾丸。（二）睾丸鞘膜积液 肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较大，边缘清楚，有囊性感，牵拉睾丸时，肿块可随之上下移动。透光试验阳性。,治疗,保守疗法、精索内静脉栓塞疗法和手术疗法。无临床症状的精索静脉曲张无需任何治疗，性生活改变、盆腔静脉充
8、血减轻后均能自愈。中医本病总的治疗原则应以滋补肝肾，行气活血为主，偏于气虚者，佐以补气；偏于肝郁者，佐以疏肝，有命门火衰见证者，温补肾阳。,二、西医治疗（一）保守疗法 有临床症状、无合并症的精索静脉曲张均应首先选用保守治疗。可采用阴囊托托起阴囊，或用冷水洗浴阴囊，有神经衰弱症状病人要给予耐心的解释，减轻精神负担，必要时给予适量镇静剂。血清睾酮明显降低且精索静脉曲张较小者，可予甲基睾丸素10mg，每日3次。,（二）精索内静脉栓塞疗法 为近十几年来发展起来的新技术。具有痛苦小、费用低、疗效高等优点。方法为经股静脉或颈静脉将血管造影导管插入精索内静脉，注入栓塞物，阻断血液返流。,（三）手术治疗 为目
9、前精索静脉曲张的主要治疗措施。适应于：临床症状明显的中、重度精索静脉曲张和神经衰弱症状重，经精神疗法无效者。精索静脉曲张合并腹股沟疝，鞘膜积液或并发曲张静脉破裂、静脉炎、血栓形成等。精索静脉曲张伴有生育力降低者。手术方式有三种：腹股沟管内精索内静脉结扎术；腹膜后精索内静脉结扎术；阴囊精索静脉丛结扎术。,术后护理,1术后应用抗生素35天，防止感染。2术后把阴囊托起最少2周。3卧床3天后可下床活动。4术后7天拆线。,手术并发症,一、水肿：淋巴管因素；二、精索动脉损伤；三、曲张复发。,中医治疗,1血瘀筋脉证证候：阴囊青筋粗大，盘曲呈蚯蚓状，瘀久入络，引及睾丸、少腹、腰部坠胀疼痛。治法：活血通络行气。
10、方药：通络活血汤加减。,2热瘀筋脉证证候：阴囊青筋暴露盘曲、皮色发红，按之觉热。治法：清热凉血活血。方药：当归赤小豆散加减。,3寒滞筋脉证证候：阴囊坠胀发凉，睾丸疼痛；口不渴，小便清长；舌质淡，苔薄白润，脉弦细。治法：温经散寒，行气止痛。方药：当归四逆汤加减。,4湿热瘀阻证证候：腰骶酸痛，转侧不利，阴囊松弛不收，睾丸触痛；倦怠无力；苔黄腻，脉濡无力。治法：补肾逐瘀，清热利湿。方药：补肾逐瘀汤加减。,5血燥筋挛证证候：阴囊青筋盘曲，色紫，遇怒则疼痛加剧。治法：清肝解郁，养血舒筋。方药：清肝芦荟丸，每次9g，每日2次温开水煎服。,成药 小金丹 每服一丸，陈酒送下，每日一次。,预防与调护,一、避免久站、重体力劳动，防止腹压增高，可经常穿紧身内裤，以防阴囊下坠。二、减少性生活，减轻会阴部静脉充血。三、注意精神调节，不可暴怒伤肝，动静结合。四、勿食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。,男科特别关注,手术3个月以后，定期观测精液常规，判断生育能力。个人基本方剂：柴胡疏肝散合桃红四物汤 加减（荔枝核、橘核、小茴香、吴茱萸、川楝子）,
