常见危重症急救护理.doc

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1、常见危重症的急救护理第一节 急性冠状动脉综合症的急救护理一、概述急性冠脉综合征是冠心病的急症，临床上包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)。二、病情评估1.主要症状（1）先兆 约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。（2）心前区疼痛 突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含硝酸甘油不能缓解。（3）恶心、呕吐、上腹疼痛。（4）低血压或休克 疼痛常伴有血压下降,部分病人出现休克表现。（5）呼吸困难、发绀、烦躁 重者可发生肺水肿或心力衰竭。（6）猝死 ACS最严重的一种临床表现。2.体征

2、（1）心率加快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音或奔马律。（2）心电图的改变 NSTE-ACS表现为T波改变（高尖、低平或者倒置），和/或ST段压低0.05mV；STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高0.1mV，和/或T波改变。（3）心肌酶标记物 TnI / TnT一般在发病24小时升高，1024小时达到高峰；CK-MB则在发病34小时开始升高，1024小时达高峰值。三、急救护理1. 建立静脉通路 用18G或20G套管针在近心端的大静脉作静脉留置，滴速40滴/分。2. 按医嘱用药（1）扩血管药物 可用硝酸甘油，每5分钟舌下含服0.4mg，可反复应用3次。必要时给予静脉制剂。（

3、2）镇静镇痛药 成人剂量：度冷丁一般给予5075mg肌注；吗啡510mg皮下或静脉注射；烦躁不安者，可适当给予安定10mg静注或肌注。（3）受体阻滞剂 如病人没有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌都应口服受体阻滞剂。（4）抗栓药物 急性期治疗，伊诺肝素优于普通肝素。（5）抗血小板治疗 症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。对早期保守治疗的患者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷治疗。（6）溶栓药物 以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓。 3.早期介入治疗 对有早期介入治疗指征的患者应尽快做好介入治疗前准备。 4.急诊冠脉搭桥

4、术 急诊CABG适用于那些无法进行溶栓或PCI治疗的患者。 5.临床观察（1）常规12导联心电图持续监测，密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志变化（2）观察胸痛的性质及有无缓解。（3）观察动态心肌酶谱的变化。（4）观察尿量，记录24小时进出量。 6.药物观察内容（1）使用扩血管药（如硝酸甘油、硝普钠等）时注意疗效和副反应，并根据血压及时调节药物浓度。（2）吗啡或度冷丁有呼吸抑制作用，吗啡同时有降血压作用，应严密观察呼吸、血压。（3）应用溶栓药物时，要随时观察病人有无出血的症状和体征，尤其应注意有无颅内出血的表现，定时监测血小板，检查凝血酶原时间、凝血谱指标等。 7.并发症的观察及预防（1）心律

5、失常常见的有室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等，严密观察及早发现，并做好除颤准备。（2）心力衰竭主要是急性左心衰竭，严重者可发生急性肺水肿，早期表现有夜间阵发性呼吸困难，或突发气促、发绀、心尖部奔马律等。 （3）心源性休克病人可出现血压下降、脉率增快、面色苍白、尿量减少到20ml/h等，应适当补充血容量，根据病情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升压药和硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂。 8.一般护理（1）绝对卧床休息，予单人房间，保持环境安静。（2）给氧：对于所有AMI患者，动脉血氧饱和度（SaO2）90%，入院后6h内常规用氧，氧流量为36L/min，对伴有心衰

6、、心源性休克或严重心律失常者，可采用高浓度面罩给氧。（3）做好心理护理，避免情绪激动，预防并消除紧张情绪。（4）饮食宜清淡易消化，忌饮食过饱和油腻食物，忌烟酒。保持大便通畅，如便秘可用缓泻剂，避免排便过度用力或屏气发生意外。第二节 心搏骤停与心肺脑复苏技术一、心搏骤停概述心搏骤停（cardiac arrest）是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，丧失泵血功能，导致全身各组织缺血、严重缺氧。心搏骤停是临床上最危急的情况，心肺复苏术（CPR）是最初的急救措施。一般认为，完全缺血缺氧46分钟脑细胞就会发生不可逆的损害。2000心肺复苏指南中指出：引起心搏骤停且易逆转的常见原因概括为5-H，5-T，即

7、：1.低血容量hypovolemia2.缺氧hypoxia3.酸中毒hydrogenion-acidosis4.低/高血钾hypo-/hyperkalemia 5.低体温hypothermia6.毒物/药物中毒tablets/drug overdose7.心包填塞tamponade cardial8.张力性气胸tension pneumothorax9.血栓-冠状动脉thrombosis coronary10.血栓-肺thrombosis pulmonary（二）急救措施1.评估 意识突然丧失、大动脉搏动消失（判断心搏骤停主要依据）。 如在心电监护状态心搏骤停有以下三种心电图表现：（1）心电静

8、止，心电图一直线。（2）室颤。（3）心-电机械分离。2.确认病人的心搏呼吸停止，立即平卧置复苏体位，呼叫来人，实施CPR。3.开放气道 仰头抬颏法；下腭突出法（疑颈椎受伤时使用）。4.判断呼吸 在畅通呼吸道后，用看、听、感觉同时判断呼吸，时间不超过10秒。5.人工呼吸 口对口人工呼吸2次（现场急救徒手抢救时的首选方法）；在医院或有条件时可选用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立即气管插管使用人工呼吸机， CPR时主张较少的潮气量：（1）没有辅助给氧时，潮气量应为10ml/kg（7001000ml）（2）辅助给氧时（FiO240%），潮气量应为67ml/kg（4006

9、00ml）。6.判断颈动脉搏动10秒之内（5-10秒） 无波动立即心脏按压30次。7.电击除颤 当目击倒下或室颤立即给予单相波360J、双相波150J电击除颤，电击后立即心脏按压2分钟再评估。8.心电监护 9.建立静脉通道 首选近心端或中心静脉给药，其次行气管内给药，给药剂量是静脉的22.5倍。10.常用复苏药物（1）心搏骤停的首选药物为肾上腺素1mg，静脉注射，35分钟可重复使用，当室颤和无脉搏性室速除颤后可选用加压素40U，静脉注射，只用一次量。（2）对于室性心律失常，首选药物为利多卡因1.01.5/，静脉注射，维持量13/min。注意利多卡因过量会出现反应迟钝、烦躁、抽搐以及心率变慢等。

10、（3）顽固性室颤可用可达龙（氨碘酮）300，静脉注射，维持量1/min，微量注射泵维持6h后再减为0.5/min，静脉维持18小时。（4）对于尖端扭转型室速或疑有低血镁或难治性室颤，用硫酸镁 12g，静脉注射。（5）纠正酸中毒和高血钾，用碳酸氢钠125ml（成人），根据血气分析调节用量。多种药物静脉维持时注意配伍禁忌，碳酸氢钠和肾上腺素不能同时在同一条静脉上使用。（6）调节血压 按医嘱使用多巴胺、阿拉明等。使用升压药时注意局部渗出和管道通畅情况，有否红、肿、热、痛和皮肤苍白。 11.寻找引起心搏骤停的常见原因并对症处理，如低血容量、低血钾、低体温、中毒、心包填塞、气胸、缺氧、肺动脉栓塞、冠状动

11、脉栓塞等。 12.脑复苏（1）首先头部置冰帽、全身大血管处冰敷，必要时人工冬眠，保持亚低温状态，体温调节为3335，以降低脑耗氧。（2）按医嘱使用甘露醇、激素、利尿剂及改善脑细胞代谢的药物。老年人应慎用甘露醇脱水，因可引起不可逆的肾功能损害，故使用过程中应严密观察肾功能。13.监测生命体征 重点观察心律失常情况，持续体温、脉搏、呼吸、血压、心率和血氧饱和度监测。留置导尿，观察和记录每小时尿量，严密记录24小时出入量。14.抢救过程应及时记录，包括复苏开始时间、用药、抢救措施、病情变化及各种参数。15.并发症的观察和预防（1）心律失常 严密监测心率、心律的变化，有无多源性室性早搏、R on T、

12、室性早搏二联律、三联律、室性心动过速等现象，一旦发现及时处理。（2）弥散性血管内凝血（DIC） 严密观察口腔粘膜、皮肤的出血点，注意监测实验室结果，如凝血酶原时间、凝血谱等项目。（3）多脏器功能衰竭（MOF） 严密观察呕吐物、大便的次数及性状，注意应激性溃疡的发生，一般因缺氧引起的消化道出血在多脏器功能衰竭中最早出现。注意球结膜水肿的情况，同时严密观察心、肺、肾等功能。（4）感染 加强皮肤、呼吸道、泌尿道的护理，严格无菌操作。 16.评估复苏是否有效 面色、指甲、口唇发绀是否改善或消失；观察瞳孔有否缩小及对光反应；有无反射（睫毛、吞咽反射）；有无自主呼吸；心电图波形。二、心肺脑复苏心肺复苏（C

13、PR）术是针对呼吸、心搏停止所采取的抢救措施，包括基本生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和持续生命支持(PLS)三部分。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏（CPR）又发展成心肺脑复苏（CPCR）。口对口呼吸法、胸外心脏按压法和体外电击除颤法构成了现代心肺复苏的三大要素。2000年、2005年国际心肺复苏新准则有了较大的变革，同时根据临床实证医学的研究和积累，近年来对CPR有了新的认识和进展。（一）基础生命支持基础生命支持又称初级复苏或现场急救，即CPR中的A-B-C-D步骤（方法见常见急救操作技术的配合及护理）。1.Aassessment+airway（判断和畅通呼吸道）：

14、A1评估意识。 A2打开呼吸道，评估呼吸，用3L，即：look看胸廓有否起伏；listen听呼吸气体声音；feel感觉呼吸气流。2.Bbreathing：给予正压呼吸。3.Ccirculation：给予胸部按压。4.Ddefibrillation：评估是VF或VT，是否需电击。5.给药途径 （1）静脉给药：首选途径，其特点是安全、方便、起效快。中心静脉或颈外静脉为首选，其次为肘关节或以上部位静脉，手背或足背部位静脉不宜使用。（2）气管内给药：是其次，在院前急救或无合适的静脉通道条件下给药，剂量是静脉给药的22.5倍，常用药物为肾上腺素、阿托品、利多卡因等。方法：将所需的药物稀释到10ml，通过

15、气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。（3）骨髓内给药：6岁或以下的小儿，如果未能在3060秒静脉穿刺成功，可施行骨髓穿刺进行骨髓内给药。（4）心内给药：目前不主张使用。 （二）进一步生命支持ALS是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗心律失常，改善并保持心肺功能及治疗原发病。1.Aairway 建立人工气道尽快给予呼吸道的器材，呼吸道的器材有口咽通气管、鼻咽通气管、环甲膜穿刺、气管插管等（方法见紧急气道开放与人工气道管理章节）。（1）气管插管 尽早尽快的气管插管可确保氧疗，且有助于

16、防止误吸，利于气道吸引和使用多种通气方式及气管内给药。气管插管最好在30秒内完成，停止心肺复苏时间不超过10秒。（2）环甲膜穿刺 当用各种方法都不能缓解气道阻塞且又情况紧急时，可用粗针头经环甲膜穿刺后维持通气。2.Bbreathing（呼吸支持）呼吸道的器材适宜且固定妥善，并保证足够的有效通气及给氧量。3.Ccirculation（心脏循环支持） 除继续人工胸外心脏按压或使用机械胸外心脏按压器以外，应尽快建立静脉通道，心电监护以确认心律失常的种类，给予临床及心律异常的合适治疗方式。4.Ddifferential diagnosis：寻找原因，鉴别诊断，并立即处理。5.给予合适的药物：即心搏骤停

17、时使用的药物和抗心律失常药物。6.纠正酸中毒和电解质紊乱 心搏骤停早期大多因通气障碍而引起呼吸性酸中毒，因此须加强通气。当有高血钾、血气分析为代谢性酸中毒时，或心搏骤停心肺脑复苏超过10分钟以上者，则考虑使用碳酸氢钠。碳酸氢钠的剂量宜小，可反复使用，按血气分析结果加以调节，其使用原则为延时、间歇、慎用。7.脑缺氧的防治 一般采用低温疗法，尽早头部降温，配合体表降温，必要时采用冬眠合剂，使体温降至3234，以降低脑细胞代谢，保护脑细胞。8.纠正低血压和改善微循环 当自主循环恢复后，既要用升压药提高脏器灌注，也需要用扩血管药加大脉压，降低体循环血管阻力，减轻心脏负荷，改善微循环。9.注意监测和防治

18、多脏器功能衰竭 加强心律、心率、血流动力学、血气、体温、肝肾功能、血凝系统等的监测，尽早采取措施，及时处理，以防治MOF的发生。（三）、持续生命支持 （PLS）持续生命支持的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，除此之外还应严密监测心、肺、肝、肾、血液及消化器官的功能。1.脑复苏 根据脑缺氧损害发生与发展的规律，脑复苏疗法主要针对四个方面，即降低脑细胞代谢率，加强氧和能量供给，促进脑循环，及纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内的病理因素。（1）维持血压：将血压维持在正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注。（2）呼吸管理：脑复苏病人一般采用气管插管人工呼吸机机械辅助呼吸，目前研究表明

19、不再主张过度通气，维持pH值和PaCO2正常即可。（3）亚低温：对防止脑水肿、降低颅内压非常重要，降温时间越早越好，1小时内降温效果最好，最好在复苏的530分钟内进行。（4）脑复苏药物的应用。2.维持循环功能 进行心电、血压监护，密切观察心电图变化，发现心律失常及时处理；观察末梢循环、尿量等，必要时作中心静脉压（CVP）监测。3.维持呼吸功能 加强气道管理，保持呼吸道通畅，持续进行有效的人工通气，注意气道湿化和清除呼吸道分泌物，选择适合的通气模式与通气参数，进行血气监测，防治肺部感染，加强抗炎对症治疗，促进自主呼吸尽快恢复正常。4.纠正酸中毒和电解质紊乱 根据动脉血气决定碳酸氢钠的用量，监测电

20、解质，及时处理低钾和高钾，纠正低钙。5.防治肾衰竭 应留置导尿管，观察尿液的颜色，监测每小时尿量，记录24小时进出量，定时检查血、尿尿素氮和血肌酐浓度、血电解质浓度。重要的是心跳恢复后必须及时稳定循环、呼吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾衰竭的发生。6.观察病人的症状和体征 观察意识、瞳孔、自主呼吸的恢复情况。如果病人瞳孔对光反射恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射逐渐恢复，说明病情好转。7.并发症的观察和预防保持室内空气新鲜，病情许可时勤翻身、叩背，防止褥疮的发生；注意口腔及眼部护理，防止继发感染；吸痰时严格无菌操作，以防继发肺部感染。第三节 严重心率失常的急救护理一、概述心律失常是指心跳的速率和

21、节律发生改变。严重心律失常是指由于心律失常而引起的严重血流动力学改变，并威胁病人的生命。常见的严重心律失常包括：快速型心律失常中的阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、心室颤动、快速心房颤动、心房扑动等；缓慢型心律失常中的严重窦性心动过缓、高度窦房阻滞、度型房室传导阻滞及完全性房室传导阻滞等。二、病情评估快速型心律失常可使心脏病的病人发生心绞痛、心力衰竭、肺水肿、休克。缓慢型心律失常可发生阿-斯综合征，引起晕厥或抽搐。1.主要症状（1）头昏、乏力。（2）心悸、胸闷、晕厥，甚至抽搐、昏迷等。2.体征（1）听诊：（率律音）心率加快或减慢；心律不齐；心音有杂音或奔马律。（2）血压改变：快速性心律

22、失常会引起血压下降。（3）心电图改变：因心律失常的类型不同，12导联心电图检查了解心电图各波的形态、节律、频率与P-R间期等，以及P波与QRS的关系。（4）有室早的Q-T间期延长综合征，易演变为室性心动过速或心室颤动，AMI早期出现严重的室早往往是心室颤动的先兆。三、急救护理1.吸氧 保持呼吸道通畅，持续鼻导管或面罩吸氧，开始流量为46L/min，稳定后改34L/min。观察氧疗情况，根据病情变化进行调节和记录。2.立即开通静脉通道，确保静脉通道通畅，给予静脉套管针留置，滴速40滴/分。3.绝对卧床休息，去除诱发因素，保持病室安静。床边备除颤仪、起搏器、吸引器等抢救仪器和抢救药品，以备急用。

23、4.床边全导联心电图监护记录。严密观察并记录动态心电监测变化，如心率、心律、血压、SPO2变化及ST段改变，T波有无异常或出现Q波等，并做好电复律准备。5.根据医嘱正确及时使用不同的抗心律失常药物。熟练掌握常用抗心律失常药的浓度、剂量、用法，及药物的作用和副作用。 6.药物的观察 （1）利多卡因过量会出现反应迟钝、烦躁等意识改变、抽搐以及心跳变慢等。（2）可达龙会引起血管扩张、血压下降，应注意血压波动、Q-T间期延长。（3）使用硫酸镁、苯妥英钠时，应注意监测呼吸、血压、心率的变化。 7.临床评估 （1）严密观察生命体征及意识情况，注意病人的症状持续时间和频繁程度，有无改善。如有意识丧失、心搏呼

24、吸停止，应立即进行CPR。（2）心电监护：严密观察并记录动态心电监测变化，如心率、心律、血压变化及ST段改变，并做好电复律准备。（3）动态观察血气分析、电解质、心肌酶谱。8.做好心理护理，消除紧张、恐惧心理，避免情绪激动。9.并发症的观察与预防 （1）病人出现夜间阵发性呼吸困难或突发气促、发绀、心尖部奔马律等，常为心力衰竭的早期表现。（2）若患者出现血压下降、脉率增快、面色苍白、尿量减少（20ml/h等，应警惕心源性休克的发生。四、特殊心率失常的急救措施（一）室性心动过速、心室扑动和心室颤动的急救措施1.电复律 当心室颤动、心室扑动或室性心动过速伴有低血压、休克、急性心肌梗死、心力衰竭和脑血流

25、灌注不足时，应迅速电复律。2.药物治疗（1）胺碘酮（可达龙）：对于顽固性心室颤动、室性心动过速连续三次电击无效可优选胺碘酮。（2）利多卡因：首次11.5mg/kg静推，无效可重复给药5075mg，继而13mg/kg，微泵静脉维持，总极量为3mg/kg。（3）普鲁卡因胺：利多卡因无效可考虑使用，静注2030mg/min，直至转为窦性心律，总极量为17mg/kg，或以1.0g溶于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，24ml/min，总量不超过1.0g。（4）苯妥英钠：适用于洋地黄中毒引起的室性心动过速，以125250mg稀释于20ml生理盐水缓慢静注。（5）硫酸镁：适用于急性心肌梗死或高血压患者的尖端

26、扭转型室性心动过速。以25%硫酸镁10ml用生理盐水稀释至40ml，静脉缓慢注射。（6）其他抗心律失常药物：慢心律、心律平（普鲁帕酮）、溴苄铵等。3.起搏治疗：室性心动过速如发生在心动过缓的基础上，如病窦综合征、完全性房室传导阻滞等，经安装起搏器起搏后可不再发作。4.手术治疗：常规药物治疗无效者可考虑手术治疗，手术方式有心内膜心室切开术、心内膜切除术。（二）心动过速的急救措施1.如心室率大于150次/分，准备立即电复律，如心室率小于150次/分，常不予立即电复律。2.心房颤动或心房扑动：心室率较快。（1）可静脉推注西地兰0.4mg，必要时1小时后可重复推注0.20.4mg，以减慢心室率。（2）

27、胺碘酮和奎尼丁口服。（3）受体阻滞剂如心得安或异搏定5mg静推，或普鲁卡因胺30mg/min静推。（4）电复律：如心室率极快、药物治疗无效、循环不稳定、血压降低、出现重要器官低灌注状态时，可用胸外同步直流电击复律。3.阵发性室上性心动过速：（1）刺激迷走神经 屏气法：深吸一口气后屏气，再竭力作呼气动作，直至不能坚持屏气为止。 呕吐：用压舌板刺激患者咽喉部诱发呕吐。 压迫颈动脉窦：病人仰卧，头后仰，偏向按压对侧，用手指在颈部与甲状软骨上缘同水平扪得搏动最明显处，用手指向颈椎压迫，不能两侧同时按，每次不超过510秒。 压迫眼球：病人仰卧，以手指压迫一侧或两侧眼球约10秒，避免用力过猛，以免引起视网

28、膜剥离，青光眼或高度近视者禁用。（2）药物治疗 心律平（普鲁帕酮）：适用于预激综合征伴室上性心动过速。 可达龙（胺碘酮）：以150mg加入生理盐水中缓慢静脉推注。对潜在的病窦综合征患者宜慎用。 异博定（维拉帕米）：以5mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注，应注意心率与血压。伴预激综合征者禁用。 西地兰：适用于室上性心动过速伴心衰患者。以0.4mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注。伴预激综合征者禁用。 腺苷：6mg快速静注，若无效12分钟后再静脉注射12mg，一次注射量不宜超过20mg，以免诱发阿-斯综合征。病窦综合征患者禁用，冠心病及老年人慎用。（3）使用药物转律时必须心电监护，边推注药物

29、边观察，转律成功立即停止推注，以免引起窦性停止或房室传导阻滞；无心电监护条件时，应边听心音边推注药物。（4）使用心律平（普鲁帕酮）、异搏定、ATP及西地兰时，如一次转律不成功须多次用药时，应注意防止过量，对于老年人和长期服用此类药物者，应提醒医生酌情减量，对病态窦房结综合征者禁用，以防引起心搏骤停。（三）心动过缓的急救措施1.严重的窦性心动过缓主要治疗基本病变，如果心室率低于45次分并有头晕甚至晕厥时，可酌情给予阿托品0.3mg口服，每日3次，或肌注阿托品0.51.0mg，必要时可直接静脉推注。异丙肾上腺素口服10mg，每日3次，如伴低血压者可口服麻黄素25mg，每日3次。若药物治疗无效仍有晕

30、厥反复发作，必要时可安置人工心脏起搏器。2.度型房室传导阻滞或度房室传导阻滞，应给予药物治疗。（1）阿托品0.52mg静推注射，适用于房室结阻滞的病人。（2）异丙肾上腺素14g/min静脉注射，用法：1mg加入5%葡萄糖液或生理盐水500ml中缓慢静滴，滴速随心率调节；或1mg加49ml生理盐水微泵注射，3ml/h开始根据心率调节，控制心率在6070次/分。对于心肌梗死的病人，异丙肾上腺素应慎用，可能会导致心律失常。（3）对症状明显、心室率减慢者，应及时给予临时性起搏和永久性起搏治疗。（4）阿-斯综合征时立即CPR，行紧急导管起搏术。第四节 高血压危象的急救护理一、概述在高血压过程中，由于某种

31、诱因使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，血压进一步地急剧增高，引起一系列神经-血管加压性危象、某些器官性危象及体液性反应，这种临床综合征称为高血压危象。本病可发生于缓进型或急进型高血压、各种肾性高血压、嗜铬细胞瘤、妊娠高血压综合征、卟啉病等，也可见于主动脉夹层动脉瘤和脑出血。二、病情评估1.主要症状（1）神经系统症状 剧烈头痛、多汗、视力模糊、耳鸣、眩晕或头晕、手足震颤、抽搐、昏迷等。（2）消化道症状 恶心、呕吐、腹痛等。（3）心脏受损症状 胸闷、心悸、呼吸困难等。（4）肾脏受损症状 尿频、少尿、无尿、排尿困难或血尿。2.体征（1）突发性血压急剧升高，收缩压200mmHg，舒张压120mmHg，以

32、收缩压升高为主。（2）心率加快（大于110次/分），心电图可表现为左室肥厚或缺血性改变。（3）眼底视网膜渗出、出血和视乳头水肿。三、高血压危象的急救护理1.立即给病人半卧位，吸氧，保持安静。2.尽快降血压，一般收缩压小于160mmHg，舒张压小于100mmHg左右，平均动脉压小于120mmHg，不必急于将血压完全降至正常。一般采用硝酸甘油、压宁定（利喜定）静脉给药。3.给药：有抽搐、躁动不安者使用安定等镇静药。如有脑水肿发生可适当使用脱水药和利尿药，常用药物有20%甘露醇和呋噻米。（1）使用利尿剂时，要注意观察有无电解质紊乱如低钾、低钠等表现，在用速尿时还应注意观察病人有无听力减退、血尿酸增高

33、、腹痛及胃肠道出血情况。（2）按医嘱正确使用降压药，用药过程中注意观察药物的疗效与副作用，如心悸、颜面潮红、搏动性头痛等。降压过程中要严防血压下降过快，严格按规定调节用药剂量与速度，收缩压小于90mmHg、舒张压小于60mmHg时及时通知医生调整药物剂量和给药速度。 4.临床观察（1）严密观察血压，严格按规定的测压方法定时测量血压并做好记录，最好进行24小时动态血压监测，并进行心电监护，观察心率、心律变化，发现异常及时处理。（2）注意患者的症状，观察头痛、烦躁、呕吐、视力模糊等症状经治疗后有无好转，精神状态有无由兴奋转为安静。高血压脑病随着血压的下降，神志可以恢复，抽搐可以停止，所以应迅速降压

34、、制止抽搐以减轻脑水肿，按医嘱适当使用脱水剂。（3）记录24小时出入量，昏迷病人予留置导尿，维持水、电解质和酸碱平衡。5.并发症的观察和预防（1）心力衰竭 主要为急性左心衰，应注意观察病人的心率、心律变化，做心电监护，及时观察有否心悸、呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰等情况出现。（2）脑出血 表现为嗜睡、昏迷、肢体偏瘫、面瘫，伴有或不伴有感觉障碍，应加以观察，出现情况及时处理。（3）肾衰竭 观察尿量，定期复查肾功能，使用速尿时尤其应注意。 第五节 急性呼吸窘迫综合症的急救护理一、概述 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为肺微

35、血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病因有肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）。肺内因素包括化学性因素、物理性因素、生物性因素。肺外因素包括严重休克、感染性中毒、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。二、病情评估 ARDS多于原发病后5天内发生，约半数发生于24小时内。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸加深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用原发心肺疾病解释。

36、三、急救护理1.纠正缺氧 取半卧位，予高浓度给氧（50%的氧浓度），以纠正严重低氧血症。2.机械通气 ARDS机械通气的指征尚无统一标准，但多数学者认为一旦确诊，应尽早进行机械通气。3.迅速建立静脉通路，正确及时使用药物治疗（1）肾上腺皮质激素：严格掌握适应症。（2）非皮质类抗炎药物：布洛芬、消炎痛等。该类药物与ARDS发病的始动环节有关，必须早期使用。（3）血管扩张剂：多不主张应用血管扩张剂治疗ARDS，惟PGE1和山莨菪碱有效。 （4）抗生素：控制感染是治疗ARDS的重要措施之一，因此，合理使用抗生素尤为重要。4.血液动力学 ARDS是一种高血管渗透性水肿，减少毛细血管静水压将可以减少水肿

37、的形成；为了防止心输出量的降低，必要时补充全血和电解质平衡液；静脉注射浓缩白蛋白，同时使用利尿剂；一般不使用白蛋白，除非血容量不足；体液负平衡。5.其他治疗（1）肺泡表面活性物质的替代治疗。（2）一氧化氮吸入疗法。（3）基因治疗。（4）积极治疗原发病，防止并发症。6.临床观察 严密观察生命体征及神志变化，注意皮肤色泽、肺部体征；观察尿量，准确记录24小时出入量，监测水、电解质平衡情况；正确抽取血标本，动态观察血气分析。7.药物观察（1）肾上腺皮质激素：严格掌握适应症。（2）非皮质类抗炎药物：布洛芬、消炎痛等，须早期使用。（3）血管扩张剂8.并发症的观察和预防（1）肺水肿 合理控制输液速度和量，

38、观察尿量和24小时出入量，防止肺水肿的发生。（2）多器官功能衰竭 严密监测各脏器的功能，发现异常，及时通知医生进行处理。9.一般护理（1）保持呼吸道通畅：加强翻身叩背，有效咳嗽、排痰。（2）做好心理护理，缓解病人及家属的紧张情绪，做好生活护理及皮肤口腔护理。 第六节 慢性阻塞性肺病急性发作的急救护理一、概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不清楚。二、病情评估1.慢性咳嗽 随病程发展可终生不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。3.气短或呼吸困难 早期在劳力

39、时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5.其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。三、急救护理1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的加重原因是细菌或病毒感染。2.按医嘱正确使用药物（1）2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100-200ug，雾化吸入。（2）抗胆碱药：主要有异丙托溴铵气雾剂，起效较沙丁胺醇慢。（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，早晚各一次。（4）抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据致病菌和感染程度选用敏感的抗生素进行治疗。（5

40、）糖皮质激素：对急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续5-7天。3.控制性吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度为28%-30%。4. 临床观察（1）严密观察病情，注意生命体征变化，定期测量体温。（2）注意观察呼吸节律、频率、深浅度，动态监测血气分析，观察痰色、量及性质，并做好记录。5.药物的观察（1）沙丁胺醇在静脉滴注时易引起心悸，因此在用药中要严密观察病人心率、心律的变化。（2）糖皮质激素吸入治疗，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑等不良反应，治疗中应注意保持患者口腔清洁，防止感染。6.并发症的观察和预防（1）慢性呼吸衰竭 常在COPD

41、急性加重时发生，可出现缺氧和二氧化碳的临床表现，护理中应警惕。（2）自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部扣诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X线检查可确诊。7.一般护理（1）保持病室空气新鲜，卧床休息，注意保暖，防止受寒。（2）心理护理：慢性阻塞性肺病常常反复急性发作，病人常情绪低落而焦虑，护士应根据病人的具体情况，向患者及家属做好解释工作，解除患者焦虑和消极情绪。（3）保持呼吸道通畅，做好胸部物理治疗。第七节 急性重症哮喘的急救护理一、概述 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中

42、性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危急生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。如哮喘严重发作持续达24h以上，经一般治疗无效者，称为哮喘持续状态。二、病情评估1.症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。2.体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼吸音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作

43、，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸（silent chest）。严重哮喘患者可出现心率增快、脉、腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。三、急救护理1.氧气吸入，高流量吸氧，使SaO290%。必要时气管插管，应用人工呼吸机辅助通气。2.按医嘱正确使用药物（1）短效2受体激动剂：常用药物有沙丁胺醇或特布他林气雾剂，每次100-200ug，雾化吸入，通常510分钟即可见效。必要时可沙丁胺醇0.5mg稀释后静脉滴注。（2）抗胆碱药：主要品种为异丙托溴铵气雾剂，每次25-75ug。（3）茶碱类：静脉注射首次剂量为46mg/kg，注射速度不超过0.25 mg/（kg.min）。（4）糖皮质激素：可用琥珀酸

44、氢化可的松100400mg/d静脉注射，46小时起效；甲泼尼龙80160 mg/d静脉注射，24小时起效；地塞米松1030mg/d静脉注射。3. 药物的观察（1）沙丁胺醇在静脉滴注时易引起心悸，因此在用药中要严密观察病人心率、心律的变化。（2）糖皮质激素吸入治疗，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑等不良反应，治疗中应注意保持患者口腔清洁，防止感染。4. 临床观察（1）注意观察呼吸节律、频率、深浅度，动态监测血气分析，肺部体征，血氧饱和度，观察痰色、量及性质，并做好记录。（2）严密观察病情变化，注意生命体征及意识，做好心电监护。5.并发症的观察和预防（1）做好皮肤护理，定时翻身，勤换衣服，及

45、时擦干病人身上的汗水，防止褥疮的发生。（2）气胸 严密观察病人呼吸频率和幅度，及时听诊两肺呼吸音，发现异常及时通知医生进行处理。6.一般护理（1）卧床休息，取半坐位或坐位。保持病室舒适安静，减少探视，注意保暖。（2）心理护理，缓解病人及家属的紧张情绪。（3）饮食指导，嘱病人进食清谈易消化富含营养的食物。 第八节 急性脑血管病的急救护理一、概述脑血管疾病是一种严重危害人类健康的常见病，其发病率、死亡率和致残率都很高，它包括脑出血、脑梗死等。(一) 脑出血 脑出血是急性脑血管病中最常见的一种出血性疾病，是由脑血管本身的破裂引起的非外伤性或自发性的脑实质内出血。 病因1.高血压、动脉硬化是最常见的病

46、因2.其次 脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑肿瘤等。3.其它 淀粉样血管病变，凝血功能障碍如血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、抗凝或溶栓治疗后、急性白血病等。4.诱因 暴饮暴食、酗酒、极度精神刺激、劳累（脑力和体力）、屏气用力、激烈竞争状态、环境刺激等。(二) 脑梗死 由于脑血管狭窄或完全闭塞，导致血供不足，使相应的脑组织缺血、坏死称之为脑梗死。临床上常见为两种疾病：1.脑血栓形成，即脑动脉本身的病变形成血栓，使官腔狭窄甚至完全闭塞，引起局部脑组织坏死。2.脑栓塞，指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉阻塞脑血管，使供血区缺血，坏死发生脑梗死和脑功能障碍。二、病情评估1.脑出血的临床表现 多发生于55岁以上中老年人，在各种诱因下突然发病。前驱症状有：头痛，头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、血压显著升高、双侧瞳孔不等大、眼底见视乳头边缘不清、视网膜出血、渗出，脑膜刺激症阳性，可在几小时到12天进行性加重。2.脑梗死的临床表现 （1）患者多为中、老年人，有脑动脉硬化病史（有或无高血压）或糖尿病和高脂血症。