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1、室性早搏消融治疗的适应症、方法学与争议,中国医科大学盛京医院心内科孙英贤,室性早搏消融的适应证,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南中关于消融治疗室性早搏的建议,IIa:频发的症状性单形室早,药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗,室早消融的方法学-标测方法,激动顺序标测 最早V 波或 P 电位的部位为有效靶点,起搏标测:起搏时体表心电图 12 导联波型与心动过速时完全一致部位为有效靶点,心室流出道起源室早的解剖基础,JACC Vol.39,No.3,2002,JCE.Vol.13,pp.551-556,CT心室流出道,右室流出道不同起源室早的ECG特征,下壁
2、导联QRS波出现顿挫,胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早I导联呈QS型支持起源于前壁、偏左侧,I导联呈负向,支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，I导联QRS波呈多向性,间隔部室早,游离壁室早,右室流出道起源室早的标测与消融,标测右心室流出道范围有限,室速起源病灶区域小,适用于起搏标测首选激动标测初步确定最早心室激动区域,然后在此范围内采用起搏标测进行细标定位或者在体表ECG预测的室速起源区域内直接采用起搏标测寻找理想靶点激动标测好消融温控法:预设温度55-60,非温控法:15-30W成功标志：放电后即刻室早完全消失，心律恢复正常,心室流出道标测,右室流出道起源室早的体表ECG,RVOT
3、不同位置起源室早的心电图特征,RVOT解剖结构示意图,分别在RVOT的前壁/后壁和间隔/游离壁处起搏的图形,右室流出道起源室早的消融,RVOT室早的起搏标测,消融前后与消融靶点分布,消融部位线影像,Arq Bras Cardiol 2007;88(3):236-243,室早消融的标测系统,CARTO XP系统 实时三维心脏电解剖标测系统,立体显示特殊的解剖结构及位置可显示电解剖图、电激动图、电压图、电传导图、阻抗图、腔内超声图等多种信息 缩短复杂射频手术时间，减少X线曝光时间,RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC!,Isopotential m
4、ap and Virtual electrograms at RVOT ablation target,ENSITE Array in RVOT,非接触式标测系统ENSITE3000 在一个心跳周期内完成标测,适用于多源性,非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者,室早消融的标测系统,多电极网篮状导管 64 对电极组成 电极网具有记录和起搏功能根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位,左室流出道起源室早的ECG特征,RVOT与LVOT起源室早的V1,V2形态不同LVOT起源室早的R波宽度指数和R/S振幅指数显著高于RVOT起源室早,JACC Vol.39,No.3,2002,左室流出道起源
5、室早的标测与消融,标测左室流出道室早消融靶点多位于主动脉瓣下或冠状窦内在冠状窦内可以标测到最提前的心室激动点消融消融避免高功率放电明确判断导管位置不在冠脉开口部位,Idiopathic LVOT and Anatomy of Aorta,The hinge of the valvar leaflet is attached to the ventricular myocardium well proximal to the the anatomic ventriculo-arterialjunction,Heart.2000;24:670-673,左室流出道起源室早的消融,冠状窦内起源室早发作
6、时舒张期电位明显提前,左冠状窦内起源室早消融的线影像,JACC Vol.39,No.3,2002,非流出道起源室早的标测与消融,起源于左室间隔的室早或短阵室速主要采用激动标测，寻找窦性心律下的P电位，验证心动过速中P电位是否提前P电位的靶点图可表现为孤立P电位或融合型P电位非常规部位起源室早标测可借助三维标测系统，以最早心室激动点结合起搏标测法确定靶点心外膜起源室早/室速,CT 间隔及心内膜解剖,非流出道起源室早的标测与消融,融合型P电位,孤立型P电位,起源于左室前侧壁靠近MV的室早激动标测与靶点,JCE.Vol 16.88-91,左室前壁近心尖部心肌变薄运动减低,室早触发特发性室颤的消融治疗
7、,Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作,Circ J 2008;72:1025 1029,室早触发ICD电风暴的消融,ICD植入术后发作电风暴Holter示频发单源室早触发多形室速、室颤,Ensite标测靶点处提前QRS波80ms靶点电位前可见舒张晚期电位,JCE 2004:957-959,VT with Epicardial Origin Endo-Epicardial Mapping,Epi mapping indicates the earliest activation,Earliest ventricular activation Shift to E
8、picardium,Endo,Epi,Pericardial ablation sites predominantly near distribution of major pericardial vessels,Circulation.2003;108:1329-35,Avoid Coronary Artery Injury!,Endo-Epicardial Mapping,Epicardial pacing demonstrating perfect pace map,VT with Epicardial Origin,Earliest ventricular activation Shi
9、ft to Epicardium after Epicardial mapping,A.Before Ablation,B.After Ablation,室早消融的方法学-消融器械,8mm与4mm大头消融电极冷冻消融,Epicardial Approach to Catheter Ablation of VT,8mm tip ablation catheter in pericardial spaceWith contrast in pericardial sac,Failed endocardial ablation and successful epicardial ablation,Ep
10、i,Endo,Epi,争议:指南外的实践,IIb:消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病III:不推荐消融治疗无症状的相对非频发的室早,室早性心肌病,44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难既往高血压病史,吸烟史PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;无节段性运动异常;无瓣膜疾病MRI:无ARVD,符合扩心病表现CAG:无冠状动脉狭窄,Holter:24小时PVC33000,占总心搏的30%,室早的消融与心功能的改善,Ensite标测与靶点图术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62%24h的PVC:2200,消融不同起源的室早对心功能的影响,对扩张型心肌病伴有不同起源的室早者进行消融治疗,JICE(2007)20:913,消融不同起源的室早对心功能的影响,结论1.消融DCM病人的频发孤立性室早可以改善左室功能，而与室早的形态和起源无关2.适应消融的早搏数量至少应占全部心搏的,术后个月随访，早搏明显减少，心功能改善,结论,对符合消融适应证的频发单形性室早进行消融治疗有较高的成功率室早不仅影响心脏的电活动，还影响心脏收缩功能对非推荐适应证的室早的消融获益还需要进一步研究,
