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1、ITP利妥昔单抗在ITP中的应用,41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,ITP利妥昔单抗在ITP中的应用ITP利妥昔单抗在ITP中的应用41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊44、人
2、类受制于法律，法律受制于情理。托富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔利妥昔单抗在ITP中的应用概 述Idiopathic thrombocytopenic purpura（特发性血小板减少性紫癜）,ITP免疫介导疾病最常见出血性疾病,30%发病率5-10/10万以往自身抗体致敏血小板被单核细胞破坏血小板抗体介导溶解现在,猜想是重要的科学素养，猜想推动科学的发展，猜想造就创新人才科学家，科学家发现科学规律，创造了科学理论的同时往往也创造了许多新的科学的方法。初中化学教学不仅仅简单地要求学生揭穿谜底（化学现象）而是要求学生象科学家那样去，探究
3、这些化学现象，这就提醒我们初中化学教学过程中，如果忽略了化学思想和方法的教育，无异于买椟还珠，而教会学生“猜想”无异于为学生的终身发展送给了学生一颗充满活力的璀璨夺目的明珠。1“猜想”的三重功能 11“猜想”能培养学生科学素养。“猜想”不是瞎想、妄想，而是根据学生已有的知识经验在强烈的好奇心驱使下进行的容演绎、归纳、类比及推理为一体而得出结论的一种直觉思维，合理的猜想是知识与能力的综合体现，是一种追根问底、勇于探究并开拓求知领域的创新意识的体现。猜想能激活思维灵感，猜想能培养对传统知识挑战，对未知领域开拓的勇气。例如在碱的化学性质的探究活动中，学生通过回忆酸的化学性质，分析酸与碱的结构特征，进
4、行猜想的结论有：1、碱能使无色的酚酞试液变色；2、碱不能使无色的酚酞试液变色；3、碱能使无色的酚酞试液变红；4、碱能使无红的酚酞试液变蓝；5、碱能使紫色的石蕊试液变红；6、碱能使紫色的石蕊试液变蓝等。尽管结论的正确性是未知的，但是都有一定的合理性，学生的思维得到启迪，个性得到张扬，在未知领域的探究中不怕困难，不怕失败的勇气溢于言表。经常进行这样的猜想训练，猜想将成为学生终身发展科学素养。12“猜想”决定科学探究的方向。在进行碱的化学性质的探究时，直接演示相关实验，由实验现象总结出相关结论，这样的教学方式虽然以实验为基础，但仍然没有摆脱接受式教学的模式，学生的学习仍然是被动的接受实验事实，不少学
5、生只满足于对实验现象的好奇，获得的知识仍然是机械的、呆板的，学生只能知道某现象可推出某结论，而对做该实验的动机、目的并不怎么明确，对将要产生的实验现象毫无心理准备，即使获得相关实验现象，也不能透过现象看本质，所谓探究形同游戏。如果让学生先回忆酸的通性，对照酸的通性的探究过程，再对碱的化学性质进行猜想，尽管学生“猜想”的内容不尽相同，但学生的主观能动性被调动起来，学生对自己“猜想”的结论都想急于通过实验来进行验证，整个探究过程就会全神贯注，一丝不苟，学生不但获得碱的化学性质的有关知识，而且意识到猜想在科学探究中的重要作用，对培养学生大胆猜想的习惯和创新思维是大有好处的。因此“猜想”决定科学探究的
6、方向，实验论证只有建立在合理的猜想的基础上，才能避免实验论证的盲目性。13“猜想”体现科学探究中学生的主体性。科学探究活动中进行猜想训练的主体是学生，而不是教师包办代替的，若由教师代替学生进行猜想，明确实验探究的目标，学生对其猜想的结论茫然，实验论证的兴趣就不浓，参与探究的意识不强。而由学生自主猜想，各抒己见、百花齐放、百家争鸣，在争鸣中学生的猜想会逐渐由片面到全面，由肤浅到深入，由个别猜想到形成集体意见，无论是个别猜想，还是合作猜想，都凸现了学生的主体地位。例如对碱的化学性质的猜想，教师的任务只是引导学生回忆酸的化学性质，分析酸碱的组成，适当质疑点拨，学生猜想过程中不加任何条条框框约束，教师
7、不带丝毫暗示和代替，学生成为真正的小“科学家”，主人翁的责任感和使命感油然而生，从而激活学生进行科学探究的内驱力，学生的潜能会得到挖掘并大量涌动，智慧的火花会大量迸发，学生在以后的探究活动过程中热情会方兴未艾。2“猜想”的四要领 21“猜想”要以学生已有知识和教学情境为支撑。学生对已明确的探究课题进行猜想，是学生对已有知识和当时教学情境进行分析、处理和加工的过程，是以已有知识和当时教学情境为依据的，两者缺一不可。超过学生已有知识范围的猜想，没有事实情境的猜想就是瞎想，所以组织学生进行猜想时要分析学生已有知识基础，努力创设与探究课题有关的教学情境，以杜绝凭空设想、胡编乱造。例如在探究不纯的氢气在
8、空气中点燃情况时，若没有纯净的氢气在空气中安静燃烧的实验事实；不具备空气中含氧气，氧气能帮助燃烧的知识，就要求学生对其猜想，显然，学生是无从下手的。而只有当学生具备了以上实验事实，具备了相关知识，学生才有可能猜想到“不纯的氢气在空气中点燃时可能发生爆炸”，使以后的实验验证顺理成章，从中获得猜想的乐趣，理解其在科学探究中的作用。22“猜想”需要教师的点拨。在演示对NaOH溶液使无色的酚酞试液变红的实验后，要求学生对是什么成分无色酚酞试液变红这一问题进行猜想，若学生思维受阻，教师可点拨“请分析NaOH溶液中存在着哪些成份”。当学生思维无限地扩散时，教师可点拨:“配制NaOH溶液的水看作是纯净的；N
9、aOH溶液是新配制的；试管内壁是干净的；水的温度不要考虑等”通过教师的适时点拨，把学生的猜想引导得恰到好处，学生猜想的范围缩小，目标更明确。若不适时点拨，学生思维就不活跃，学生就不能很快地进入角色。当学生猜想陷入“放羊式”怪圈里，如不适当点拨，就会好戏演砸，不可收拾，不能围绕主题有的放矢。当然点拨过多就会束缚学生的思维，点拨过细就会代替学生的思维，学生的自主探究与学生之间的合作探究就会成为空话。所以教师的点拨既要适时又要适度。23“猜想”训练要结合平时教学进行。有些猜想不需要实验验证就可获得答案，例如演示品红扩散实验时，很长时间看不到扩散现象，这时可引导学生猜想：为什么品红不扩散？品红在水中会
10、不会不扩散？影响品红扩散的因素有哪些？把师生等待实验现象的时间充分利用起来，化静为动，变等为思，使学生注意力不分散，始终集中在该实验上，而经过一段时间的猜想，实验事实便出现了。至于有些同学提出影响扩散的因素有“是否搅拌”。搅拌可加快扩散的速度，做该实验时能否通过搅拌加快品红扩散呢？组织学生讨论自然会明白，做该实验不能搅拌。所以在平时教学活动中进行适当的猜想训练可使学生的思维因停滞到活跃，使课堂教学内容更加生动有趣。24“猜想”要注意灵活性与再生性。灵活性有两层意思：一是指猜想训练不一定只局限于科学探究的开始阶段，当验证了部分猜想后要求学生反思前一阶段的猜想，并对前一阶段的猜想进行调整，例如，当
11、验证了紫色石蕊试液遇碱变蓝时，要求学生回忆“紫色的石蕊试液遇酸变红，无色的酚酞试液遇酸不变色”等现象，引导学生对无色的酚酞试液遇碱变色情况再次进行猜想，使猜想更加合理化，再次猜想有利于调整课堂气氛，活跃学生思维。二是指猜想训练不只局限于对问题结论的猜想，也可对某个实验操作的现象和不规范操作的后果进行猜想。再生性是指在某阶段猜想结论得到验证，而针对探究过程中发现的问题进行的再次猜想，此次猜想将揭开下一轮科学探究的序幕。例如，在探究氢气还原氧化铜的实验验证后提出，能否在该实验的基础上探究水的组成呢？让学生对其进行猜想与设计，引导学生将定性研究与定量研究相结合，将课内教学向课外延伸，使猜想的训练不断
12、延续，新一轮探究活动再度掀起。灵活连续的猜想，让学生理解科学发展无止境，科学的发展离不开猜想，每一次猜想都是对传统理论的一次挑战，都是创新求真的开始，使学生进一步体验到科学探究中猜想的重要意义，增添科学探究的魅力，增进对科学探究的理解，增加“猜想”的情趣。收稿日期：2008-03-21 语文是人类文化最重要的组成部分,是人类最重要的交通工具,而语文素养既是学生学好其他课程的基础,也是学生全面发展和终身发展的基础。所以,当下培养学生学习语文的兴趣和积极性是极其重要的。那么兴趣的培养到底在语文教学中有何作用,又该如何去培养呢?1兴趣的培养是实现真正素质教育的关键 传统的应试教育就是“一切为了升学”
13、,教师只注重学生应试能力的培养,学生是考试的机器,是分数的奴隶。而新大纲、新教材则明确规定“以教师为主导,学生为主体”的教学原则,教学过程是一个双向型、互动型的过程,它需要师生之间的积极互动。只有把学生的学习兴趣激活起来,调动起来,以积极的态度去投入学习,教学中才能保证学生学习的主体地位,学习效率才会得到大幅度提高,才会取得事半功倍的效果。学习质量才会得到可靠保证,学生才能真正地学到知识,掌握技能,这才是我们真正需要的素质教育。2兴趣的培养能够提高师生间的亲和力 学生对语文教师的情感认同程度在很大程度上影响着学生的学习成效。当学生对教师充满信任和热爱时,他们学得最好。而学生对于语文课感兴趣与否
14、,又直接影响着他对这个教师的情感。如果他不喜欢语文课,就不可能会喜欢教这门课的语文教师,这两者之间是息息相关的。在推行素质教育的今天,师生关系是建立在互相尊重,互相信任的基础上,师生之间是平等交往的关系,老师和学生彼此接纳,彼此沟通,相互激励,共同提高。师生间和谐的关系孕育着巨大的教育“亲和力”。教育家夏丐尊说过:“教育之没有情感,没有爱,如同池塘里没有水一样,没有水就不能成为池塘,没有情感,没有爱,也就没有教育。”爱是情感教育的核心。教师自身的情感活动在教学中发挥着极重要的能动作用。教师要以自身对学科的兴趣和热情来感染学生。通过言语和行动向学生传递良好的信息,让学生知道老师喜欢所教的学科,喜
15、欢学习和钻研并在此过程中获得乐趣和满足,从而使学生受到影响,产生对语文学科的学习兴趣。教师更要对学生充满真挚的爱,理解学生,尊重学生,以平等、真诚的态度对待每一个学生,建立和谐融洽的师生关系,产生“亲其师而信其道”的情感迁移效应。教学实践表明,学生热爱一位教师,也会连带着热爱这位老师所教的课程。可见,激发学生的学习兴趣是非常重要的。3兴趣的培养能够引起和保持学生学习语文的注意力 学生对感兴趣的事物,总是愉快地去探究它。兴趣使人集中注意,产生愉快、紧张的心理状态,对认识过程产生积极的影响。无论是无意注意或有意注意都与兴趣有关。孔子曰:“知之者不如好之者,好之者不如乐之者”。诺贝尔奖金获得者丁肇中
16、说过:“任何科学研究,最重要的是看对于自己所从事的工作有没有兴趣,换句话说,也就是有没有事业心,这不能有丝毫的强迫,比如搞物理试验,因为我有兴趣,我可以两天两夜,甚至三天三夜待在实验室里,守在仪器旁。我急切地希望发现我所要探索的东西。”所以在教学过程中要发掘教材的情感因素,以美育情。语文是蕴含丰富情感因素的学科,教师要准确把握作者的情感脉搏,精心组织教学活动,情知同步,引起学生思想的共鸣,情感的共振。美好的事物容易引起学生的注意,激发学生对知识的渴求,挖掘课文的美育因素,培养学生的审美能力是素质教育不可缺少的内容。语文美主要体现在字形美、音韵美、内容美以及和谐美等诸多方面。中国的语言文字具有妙
17、不可言的象形美、音韵美。通过听说读写的识字教学,有意识地培养学生的审美情趣和热爱中华文化的思想感情。有的课文把人世间多姿多彩的美好情感充分表现出来,以革命领袖的情操美,英雄人物的品格美,祖国山河的风光美,宏伟建筑的结构美,大自然的纯朴美等对学生施以美的教育,培养学生的道德感、理智感和民族自豪感,构建完善的情感结构。教师要有感情地教,学生才会有感情地学。在朗读课文时,要有感情地去读,真实地表露出作者的情感流程,掀起了学生心中的情感波澜。通过朗读寄情、语言激情、音乐渲染创设出与课文内容相应,和学生心理相融的情境,多层次多角度地去引导学生,设身处地让学生体验到情感的魅力和真谛,使学生在情感体验的过程
18、中实现情感的升华,才能更好地激发学生的学习兴趣。总之,教师在课堂上以饱满的精神和乐观愉快的语调在培养学生牢固的、持久的学习愿望和取得越来越好的成绩以及学习兴趣方面是具有极大作用的。4兴趣的培养能够营造和谐宽松的课堂氛围 兴趣是最好的老师。在教学中我们发现,当学生对某门课程特别地感兴趣时,他们的身心就会处于最佳状态,就可以使他们怀着轻松愉快的心情投入学习,不断产生学习这门功课的兴趣。而教师的情感是最具有强烈的感染作用。所以在课堂上,教师要以真诚的态度、真挚的感情、真切的语言、亲切的教态,去沟通学生的情感,展示语文教学的魅力,引起师生间心灵的共鸣,以情动情,让学生对语文产生浓厚的学习兴趣,真正为学
19、生创造一种和谐的学习氛围。课堂的氛围也会变得和谐宽松。总之,激发和培养学生学习语文的兴趣是语文教师的一项重要任务,也是搞好语文教学的关键。只有让学生保持浓厚的学习语文的兴趣,教师的教和学生的学才会变的轻松,才能提高语文的教学效率。,利妥昔单抗在ITP中的应用,ITP诊断的相关基本概念,原发性ITP：一种以孤立性外周血血小板数量减少（100109/L）为特征的免疫性疾病，排除其他可能导致血小板减少的原因。继发性ITP：除原发性ITP以外的所有免疫介导的血小板减少。新诊断的ITP：诊断后3个月以内。持续性ITP：诊断后3至12个月，包括未取得自发缓解和治疗后未获得完全缓解的患者。慢性ITP：病情持
20、续12个月以上。重症ITP：有出血症状需要治疗；或发生新的出血需要额外应用另一种血小板增强药物或增加原来药物的剂量。,Blood,2009;113(11):2368-2393,ITP诊断中的焦点问题,病史询问脾脏肿大应充分注意排除其他疾病血涂片检查不可缺少骨髓细胞学检查：建议使用血小板抗体对诊断无明显帮助，但可判断预后及治疗反应TPO检测有助于鉴别ITP与不典型AA再生障碍性贫血(aplastic anemia)和低增生型MDS(骨髓增生异常综合征),难治性ITP的诊断,对难治性ITP的诊断，目前尚无统一的标准，有资料提出了比较完整的难治性ITP的诊断标准：经糖皮质激素和脾切除治疗无效；年龄1
21、0岁以上；没有可能导致血小板减少的其他疾病；血小板计数10109/L；ITP病程3个月以上；符合以上5项者为难治性ITP,30%患者没有临床表现,ITP临床表现-多样性,发病率:3/100,000 患病率:20/100,000,12,10,8,6,4,2,0,18,1824,2534,3544,4554,5559,5964,6574,7584,85100,Total,Age(years),Mean annual incidence(per 100,000 person-years),Females,Males,Schoonen WM,et al.Br J Haematol 2009;92:11
22、651171.,ITP 平均年发病率，按年龄和性别分组(n=1145),Events per patient-year,致命,0.4%,1.2%,13%,0.35,0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,40,年龄(岁),4060,60,非致命,2.5%,7.3%,1.75,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,40,年龄(岁),4060,60,72%,Cohen YC,et al.Arch Intern Med 2000;160:16301638.,按年预估的出血的ITP患者比例 不同年龄分组,初治的成年ITP 患者:,有症状出血
23、 PLT 2030 x 109/L,其它因素 年龄/性别 职业/活动度 伴发疾病/治疗 妊娠 其它,目标 预防出血 治愈,何时开始治疗?那些患者需要治疗?如何选择治疗方案?,ITP治疗原则,治疗只用于严重症状患者，而非所有患者目的是使血小板水平提高到安全水平，而非达到正常避免过度治疗计数3万/升即可血小板安全值（欧洲ITP诊疗指南）拔牙/补牙3万小手术5万,大手术8万正常分娩5万,剖腹产8万,ITP常规治疗,激素强地松:4周无效建议减量至停用大剂量地塞米松:40mg*4d抢救:血小板输注、IVIgs其他：HD IVIg、anti-D、VCR/VDS、Azathioprine、CTX、MMF、C
24、SA等脾切除:60%有效免疫球蛋白TPO使用:14天,有效率80%,副作用有-血小板增多，血栓形成-肿瘤细胞增殖-与其它细胞因子反应，-干细胞减少，骨髓网状纤维和胶原沉积-突然停药引起反跳,传统治疗有症状 无症状激素(IVIG)观察有反应 复发/难治观察 脾切除 有反应 复发/难治 观察 挽救治疗,强的松(0.5-2 mg/天)早期反应率:60-80%持续反应率:5-30%地塞米松(40 mg/天 x 4 天，1-4 疗程)早期反应率:80-90%持续反应率:42-60%,早期反应率:80-90%持续反应率:60%死亡率:0.2-1%可能引起后期感染,初治的成人ITP:治疗步骤,疗效判断标准,
25、CR（完全反应）：PLT 100 x 109/L，无出血R（有反应）：PLT 30 x 109/L，并且较治疗前基础PLT至少上升2倍，且无出血反应时间（Time to response）：从治疗开始至达到CR或R的时间。NR（无反应）：PLT 30 x 109/L，或较治疗前基础PLT上升不到2倍，或有出血,Blood,2009;113(11):2368-2393,利妥昔单抗的作用机制,清除CD20+B细胞克隆增加Treg细胞数量，改善其功能,利妥昔单抗治疗前后调节性T细胞的变化,Stasi等对ITP患者Rituximab治疗前后用流式细胞检测外周血调节性 T 细胞（Tregs，CD4+FO
26、XP3+T细胞)数量，用细胞增殖检测法测定Tregs的调节功能结果-治疗前ITP患者的Tregs 数量减少，抑制功能减弱 克隆分析显示Tregs 呈多克隆性-Rituximab 治疗后，Tregs 数量恢复，调节功能也恢复，特别是治疗有效的患者，恢复更明显结论：活动性ITP患者存在调节性T细胞缺陷，B细胞靶向治疗可改善这种情况,Blood.2008,利妥昔单抗在ITP中的应用,复发、难治性ITP对部分切脾无效的患者有效，故Penalver等提出以Rituximab代替切脾，作为ITP二线治疗的新选择Rituximab治疗后复发的患者，再次用药，仍可有效,利妥昔单抗治疗ITP的用药方案,Ritu
27、ximab治疗ITP的最佳方案尚待确定目前国际上常用方案：375mg/m2/w，连用4周,快速起效：2周内即见效，血小板计数逐渐升高，6-10周达到峰值迟发起效：应用6-10周后起效，并快速达到峰值平均起效时间：5.5周平均维持时间：10.5月,利妥昔单抗治疗ITP的起效模式,利妥昔单抗治疗ITP的预后因素,性别、年龄、既往治疗、切脾、治疗前血小板计数、B细胞数量、血清免疫球蛋白水平等均与疗效无关早期行Rituximab治疗者无复发率高；ITP病程15年以上者美罗华疗效差CR较PR患者疗效维持时间更长,Francesco Zaja M.D.Clinica EmatologicaUniversi
28、ty of Udine,Italy,.,ML18542 研究 地塞米松+美罗华 VS 地塞米松用于治疗初治的成年特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者全球第一项美罗华治疗ITP的随机对照III期临床研究,Clinica Ematologica-Udine,ML18542 研究:研究设计原理,目的:评价该前瞻性随机研究中美罗华的疗效和安全性,病人的选择:ITP(ASH 指南)成年(非常可能为慢性病)血小板计数 20 x 109/L(高危患者，有出血风险)一线(此前未接受任何治疗)共招募101 例病人,ML18542 研究:研究目的,主要目的 持续缓解:PLT 50 x 109/L 6 个月，且第3
29、0天后无其他治疗,次要目的 安全性:严重不良事件发生率 早期缓解:PLT 50-100-150 x 109/L day+30 地塞米松+美罗华解救治疗的疗效 鉴别出能预测持续缓解的因子 免疫学评价 药代动力学,Clinica Ematologica-Udine,ML18542 研究:研究设计（获得持续缓解的患者),随访阶段(6 月):临床评估疗效/安全性,A 组:随机化 1:1 B 组:地塞米松 地塞米松+美罗华,PLT 20 x 109/L 至少6个月,Clinica Ematologica-Udine,ML18542 研究：研究设计(未获得持续缓解的患者),A 组,无应答:地塞米松+美罗华
30、,B组,无应答:无治疗,A 组:随机化 1:1 B 组:地塞米松 地塞米松+美罗华,PLT 20 x 109/L 30天至6个月,Clinica Ematologica-Udine,解救治疗,随访阶段(6 月):临床评估疗效/安全性,Clinica Ematologica-Udine,ML18542 研究:治疗方案,天,D,D,D,RTX,D:地塞米松 40 mg 口服,分别于第 1,2,3,4天,D,D,D,D,D,RTX,RTX,RTX,1 2 3 4 7 14 21 28,1 2 3 4 7 14 21 28,天,A 组:地塞米松,B 组:地塞米松+美罗华,RTX:美罗华 375 mg/
31、m2 IV,分别于第 7,14,21,28天,Clinica Ematologica-Udine,ML18542 研究-疗效:早期缓解,Clinica Ematologica-Udine,ML18542 研究-疗效:持续缓解,Clinica Ematologica-Udine,Clinica Ematologica-Udine,ML18542 研究:影响持续缓解的因素,Clinica Ematologica-Udine,A 组地塞米松+美罗华“解救治疗”的病人,获持续缓解的病人的随访,Dexa+RTX解救治疗,Dexa+RTX,Dexa,Clinica Ematologica-Udine,ML
32、18542 研究:毒性,未观察到毒性或出血性死亡,P=NS,P=0.006,“美罗华+一个疗程的地塞米松”vs“一个疗程的地塞米松”:,ML18542 研究:结论,改善了早期缓解率(30天)：68%vs 27%改善了持续缓解率(6个月)：63%vs 36%AEs发生率有所增加，SAEs发生率类似可有效地解救治疗56%对地塞米松单药治疗耐药的病人,第一个美罗华治疗ITP的III期随机对照临床研究美罗华+地塞米松有效延长反应时间，降低复发比例加入美罗华治疗后，不增加副反应美罗华+地塞米松可以用于考虑切脾手术（对地塞米松单用治疗耐药）的复发难治ITP患者,ML18542 研究:总结,小剂量美罗华治疗
33、ITP的报道,2008年EHA会议报道,小剂量美罗华治疗ITP的报道,标准剂量/小剂量两项研究比较,ML 18542研究：标准方案 375mg/m2 每周一次，共4次-第一个美罗华治疗ITP III期随机对照临床研究Zaja,2008EHA：小剂量方案100mg，每周一次，共4次-II期临床研究，上述2项研究结果无直接可比性，小剂量方案为II期临床研究，样本量少，非随机对照 需要III期临床研究进一步证实,是否小剂量方案可以取代标准方案？,美罗华在治疗ITP中的地位：2005年,Annu.Rev.Med.2005.56:425-42,美罗华作为脾切除术后失败的患者的治疗选择,美罗华在治疗ITP
34、中的地位：2008年,British Journal of Haematology,2008,143,16-26,美罗华作为复发/激素 依赖的患者的治疗选择，与脾切除术平行,2009年中华医学会血液学分会止血与血栓学组 ITP治疗指南,新诊断患者有症状 无症状(?)地塞米松(美罗华-临床研究)(IVIG)观察有反应 复发/难治 观察 利妥昔单抗(低剂量?)反应 复发/难治 观察 脾切除术(腹腔镜),成人ITP:目前治疗建议,TPO受体 拮抗剂/其他,上海地区美罗华治疗CITP疗效 回顾性分析,上海瑞金医院,临床资料来源,上海瑞金医院上海第九人民医院上海第六人民医院上海第一人民医院上海中山医院上
35、海同济医院上海华东医院上海岳阳医院,资料起止日期：2003年11月至2009年9月目的：美罗华治疗ITP的疗效、副反应,美罗华应用方法,600 mg/w*4，*3,*2，静脉滴注;600 mg/2w*2，静脉滴注；600 mg/4w*4，静脉滴注；500 mg/w*2，间隔4周，再次500 mg/w*2，静脉滴注；700 mg/w*4，静脉滴注；100 mg/w*4，静脉滴注,患者情况,总数24例，男性11例，女性13例年龄：中位年龄35.5岁（19-72岁）病程：急性：4例；持续性：5例；慢性：8例；不明：7例既往治疗疗效 完全缓解：9例 部分缓解：3例 无效：9例 不详：3例,疗效（8周内
36、）,可统计病例数：20CR：40%（8/20）R：30%（6/20）*1例R患者在3个月时达到CR（PLT 156 x 109/L）*1例R患者在4个月时达到CR并随访10个月仍保持CR（PLT 125236 x 109/L）*1例R患者在10个月达到CR（PLT 100 x 109/L）NR：30%（6/20）无法统计：4例（治疗前血小板计数正常）,n=14,血小板计数（x109/L),血小板计数（x109/L),血小板计数（x109/L),治疗有效者长期疗效观察,血小板计数（x109/L),3月随访资料：7例最长随访时间：17月缓解时间：3m-17m,疗效与既往治疗反应相关性,小剂量美罗华
37、治疗ITP疗效,临 床 病 例,24例病例中,小剂量（100mg）4例1例 达到R3例 NR,病 例,患者，女性，26岁病程：36月主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；月经量多主要实验室检查：血常规：血小板计数2109/L，白细胞和红细胞计数及分类正常骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，颗粒巨为主，粒系和红系无病态造血炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内肝炎和HIV病毒指标：阴性,病 例,既往治疗强的松IVIG大剂量地塞米松VCR硫唑嘌呤合并疾病史：无,诊疗经过,时间（周）,血小板计数（109/L）,100mg;静脉滴注,美罗华,临床表现,皮肤瘀斑；牙龈出血；月经量多,出血症状和体
38、征明显好转,无明显出血,常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）,病 例,患者，女性，55岁病程：3月主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；鼻出血主要实验室检查：血常规：血小板计数3109/L，白细胞和红细胞计数及分类正常骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，颗粒巨为主，粒系和红系无病态造血炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内肝炎和HIV病毒指标：阴性HP经规范治疗后指标转阴,病 例,既往治疗：强的松IVIG大剂量地塞米松合并疾病史：大肠癌（手术及术后辅助化疗至今已5年余，目前病情稳定）；高血压；骨质疏松,诊疗经过,时间（周）,血小板计数（109/L）,100mg;静脉滴注,美罗华
39、,临床表现,皮肤瘀斑；鼻出血,出血症状和体征无好转,常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）,治疗体会,疗效评价：1例 进步；1例无效（评价标准：第五届中华医学会全国血栓与止血学术会议制定）起效模式：有效患者在输注首剂美罗华后8周左右起效，并在12周达到最大疗效疗效持续时间：约3月，但随访至今出血倾向明显改善副作用：无严重不良反应小剂量美罗华起效相对较慢，疗效维持时间较短，似乎对年轻患者疗效较好。,上海地区美罗华治疗CITP总结,美罗华治疗复发、难治性ITP疗效可靠：CR+R 70%(14/20)NR 30%(6/20)治疗有效的病例绝大部分在2周内起效，7例病人观察到长期疗效（3m17m）起效病例绝大多数为标准剂量治疗，仅有一例为小剂量治疗美罗华不增加治疗副反应，比较安全的。美罗华作为复发/激素依赖的ITP患者的治疗选择。,谢谢你的阅读,知识就是财富丰富你的人生,END,16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。罗素贝克18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。马云19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。雷锋20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。布尔沃,
