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1、主要内容,肺炎的药物治疗慢性阻塞性肺疾病的药物治疗哮喘的药物治疗,1,肺炎的药物治疗,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一。,3,药物治疗原则,推测病原体,经验治疗,调整用药,明确诊断，推测可能的病原体,根据病原体对药物的敏感情况及耐药性进行经验性治疗,根据病原学结果及临床疗效调整用药,4,CAP的初始经验性治疗方案,5,CAP的疗程,症状明显改善,病情无改善或恶化,考
2、虑以下原因,1、抗菌药使用不当，病原菌对初始治疗耐药；2、特殊病原体感染；3、非感染性疾病误诊为肺炎；4、出现其他并发症。,可维持原有治疗,病情稳定改用口服抗菌药,执行序贯疗法和降阶梯疗法,初始治疗后4872h后,6,CAP的疗程,疗程视不同病原体、病情严重程度而异,普通细菌性感染，如肺炎链球菌,军团菌属感染,对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,至热退后72 h即可,1021d,2w,7,HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎。VAP：气管插管 48h 后发生的肺炎。某些 HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似。HCA
3、P（health care associated pneumonia）:最近90d在急性护理医院住过23d；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗。,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia,HAP）,8,治疗原则,确立HAP诊断的同时首先对患者的病情严重程度进行评估，收集标本进行培养，尤其是血培养。初步判断可能的致病菌，迅速给予经验性抗菌治疗。一般48或72小时后根据患者的治疗反应、病原学检查结果、胸部影像学检查结果再重新评估病情，必要时调整抗菌药治疗方案。,9,HAP的经验性治疗,轻中症 HAP常见病原体肠杆菌科细菌、流感嗜血
4、杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等抗菌药物选择第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者),内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合(新)大环内酯类,10,HAP的经验性治疗,重症 HAP常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等抗菌药物选择：氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一抗假单胞菌内酰胺类广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂亚胺培南氨曲南，必要时联合万古霉素,11,抗病原微生物治疗,MRSA首选：万古霉素 或 替考拉宁 磷霉素 或 利福平替代(须经体外药敏试验)：利奈唑胺、
5、夫西地酸、奎奴普丁-达福普丁肠球菌首选：氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类替代：氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦，耐药肠球菌株予以万古霉素 利福平；VRE（VanA型：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁；VanB型：替考拉宁氨基糖苷类或环丙沙星）G-杆菌真菌,12,G-杆菌耐药现状及治疗,产 ESBLs（超广谱-内酰胺酶，be）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等产AmpC（染色体介导 I 型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等,13,HAP疗程,疗程应个体化建议疗程流感嗜血杆菌 1014 天肠杆菌科细菌、不动杆菌 1421 天铜绿假单胞菌
6、2128 天金黄色葡萄球菌 2128 天，其中 MRSA 可适当延长疗程卡氏肺孢子虫 1421 天 军团菌、支原体及衣原体 421 天,14,慢性阻塞性肺疾病的药物治疗,COPD 的新定义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）：“COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”2011年COPD全球策略修订版,16,COPD的治疗方法,药物治疗非药物治疗长期家庭氧疗无创正压通气外科治疗
7、等,17,治疗COPD的药物,支气管舒张剂（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）糖皮质激素 抗菌药物纠正合并症药物其他药物（祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗）,18,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,19,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低,35分钟,12小时以上,4.59g,每
8、日2次,干粉剂,20,短效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用作用机制起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,21,茶碱类药物的临床应用,低剂量茶碱能减少COPD 患者急性加重发作，但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能。口服氨茶碱：610mg/kg/d茶碱缓释：200600mg/d每日不超过1.0g静注多索茶碱：0.2g q12h,22,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严
9、重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml,注意事项,5g/ml，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加,23,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,24,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,25,吸入糖皮质激素,
10、在治疗稳定期COPD 患者时，吸入性糖皮质激素局限应用于有一定指征的患者。在 FEV1%pred 60%的 COPD 患者中，规律吸入糖皮质激素治疗可以改善症状、肺功能和生命质量，降低急性加重的频率，在某些患者中停用吸入糖皮质激素治疗可能导致急性加重，规律吸入糖皮质激素治疗不会改变FEV1 长期下降的趋势，也不能改善 COPD 患者的死亡率。,常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算,26,联合吸入糖皮质激素2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好；目前已经有布地奈德/福莫特罗（信必可都保）、沙美特罗/替卡松（舒利迭）两种联合剂型。,27,祛痰药,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸；研究显
11、示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切；在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药。,28,抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化；研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者。,29,镇咳药,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事；咳嗽具有明显的保护性作用；因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药。,30,抗菌药物,稳定期基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗菌药物治疗。急性加重期呼吸困
12、难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者；选择口服或静脉给药取决于患者临床症状以及急性加重的严重程度。,31,哮喘的药物治疗,全球哮喘防治创议GINA,通过你和专业保健队伍其他成员的帮助，使患者能够学会避免危险因素正确使用药物理解控制药物和缓解药物之间的区别通过症状或者测定PEF，监测他们自己的病情识别哮喘加重的征象并采取措施在适当的时候寻求医疗帮助,33,支气管哮喘,支气管哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病，可引起反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和凌晨。如果没有采取任何抗炎地措施，会导致支气管阻塞或挛缩，
13、甚至可能因呼吸困难而危及生命。,34,哮喘治疗药物介绍,控制药物用于哮喘的长期控制，以避免哮喘症状发生，需要每天固定剂量使用缓解药物用于哮喘急性发作时，迅速缓解哮喘症状,35,常用控制药物,36,常用缓解药物,37,哮喘发作时需要立即治疗,吸入足量的速效2受体激动剂是非常必要的（第一个小时每20分钟24喷；然后轻度发作时每34小时24喷，中度发作每12小时610喷。）。中度或重度发作时，及早应用口服糖皮质激素（24小时内给予0.51mg/kg泼尼松龙或同等量其他糖皮质激素）有助于逆转炎症并加速康复。若患者出现缺氧，在保健中心或医院应给予吸氧（使血氧饱和度达到95）。将2受体激动剂与抗胆碱能药联
14、合使用，可降低住院率，改善PEF和FEV1。如果已应用了大剂量吸入2受体激动剂，不推荐使用甲基黄嘌呤类药物。然而如果没有吸入型2受体激动剂，可以使用茶碱。如果患者已每日定时应用茶碱，在加用短效茶碱前应测定血浆中的茶碱浓度。,38,哮喘药物主要不良反应,吸入性糖皮质激素每日高剂量可导致皮肤变薄，瘀伤以及极少见的肾上腺功能抑制。局部可导致声嘶，口咽部念珠菌感染。儿童低到中等剂量可导致生长缓慢或抑制。糖皮质激素片剂或糖浆剂长期使用可导致骨质疏松、高血压、糖尿病、白内障、肾上腺抑制、生长抑制、肥胖、皮肤菲薄、肌肉萎缩等。应考虑到口服糖皮质激素会加重患者伴发病的病情，如：疱疹病毒感染、水痘、结核、高血压
15、、糖尿病和骨质疏松。吸入型长效2受体激动剂与片剂相比，吸入剂型副作用较少且不明显。若增加剂量可增加严重哮喘发作和哮喘死亡的危险性。口服型长效2受体激动剂可导致心动过速，焦虑，骨骼肌震颤，头痛，低血钾。,39,哮喘药物主要不良反应,短效2受体激动剂心动过速，骨骼肌震颤，头痛，易怒。大剂量导致高血压，低血钾。吸入激素和长效2受体激动剂的复合制剂（ICS/LABA）不良反应同单药。茶碱恶心和呕吐常见，高血药浓度时会发生严重副反应，包括癫痫发作，心动过速和心律失常。特别是原有心血管疾病和对拟交感胺易感性增高的患者，应用本药后可诱发心律失常或心肌缺血。抗胆碱能药轻微的口干或口中臭味。与2受体激动剂作用有叠加作用，但起效较慢。可作为2受体激动剂不耐受者替代用药。,40,
