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1、哮病,一、概述,病名：哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。,内经中虽无哮病之名，但书中所记载的“喘鸣”与本病的发作特点相似。素问阴阳别论日：“起则熏肺，使人喘鸣”。金匮要略则称为“上气”，具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，如金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治日：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。还从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的理论渊源。如金匮要略痰饮咳嗽病脉证治云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身
2、 剧，必有伏饮。”诸病源候论除沿用“上气”病名外，又称作“呷嗽”，医说有“”之名，又称“”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘病名，把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来，阐明其病机专主于痰，提出未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区分。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为与喘证区分，故名为“哮病”。,相关疾病：西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎以及其他急性肺部过敏性疾患所致的以哮喘为主要表现者，可参考本病辨证论,二.病象,发作期以喉间哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等为特征，本病呈发作性，一般以傍晚、夜间或清晨最常见。发作前常有鼻痒、咽痒
3、、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息，咳嗽，迅即出现呼吸气促困难，呼气延长，伴有哮鸣，病人被迫坐位，双手前撑，张口抬肩，烦躁汗出，甚则面青肢冷，心慌动悸，烦躁不安，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清的危候。发作可持续数分钟、几小时或更长。缓解期有轻微气喘、咳嗽，或无症状，日久反复发作则见肺脾肾虚的症状。,三、病 位,在肺。与脾肾关系密切。发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。,四、病类,本病分发作期和缓解期两大类。,五、病性,有虚有实，发作时以邪实为主缓解时以正虚为主。,六、病程,较长，可达几年至几十年。,七、病因病机,哮病的发生为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引
4、触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。,病机关键：痰阻气道，气道挛急1.外邪侵袭风寒失于表散风热吸入药粉、烟尘、异味气体2.饮食不当生冷伤及脾阳寒饮内停酸咸、肥甘积痰蒸热饮食不化精微而为痰浊海鲜、发物脾失健运3.情志失调肝气郁结木不疏土郁怒伤肝木旺乘土4.体虚病后禀赋素差病后体弱,内蕴于肺壅遏肺气,津聚成痰,上干于肺,脾失健运,水湿蕴成痰浊,肺脾肾虚损,痰浊内生,肺气虚，气不化津，痰饮内生阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固,脾虚水湿不化,肾虚水湿不能蒸化,哮病发作期和缓解期的病理变化不同。发作期为“伏痰”遇诱因引触，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺失宣降，痰随气动，故致痰呜如吼，气息喘促。
5、如证治汇补哮病日：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”可见本病发作期的病位主要在于肺系，病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，故见呼气困难，自觉呼出为快。由于病因不同，体质差异，发作期有寒哮、热哮、痰哮、风哮之分。若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，发为寒哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮；若因情志失调、饮食不当、劳累等诱发而寒、热象俱不显者则为痰哮；若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁而化风，引触宿痰，致反复发作，时作时止，发时喉中哮鸣有声，止时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。寒哮、痰哮痰郁化热均
6、可转化为热哮；由痰热内郁，风寒外束，还可发为寒包火证。,若哮病长期反复发作，势必伤正，导致内脏虚损，如寒痰损伤脾肾之阳，痰热耗伤肺肾之阴，则病变可从实转虚，在缓解期表现为肺、脾、肾等脏虚弱之候。肺虚则不主气，气不化津，而痰浊内蕴，或肺阴虚火旺炼液为痰，肃降无权，并因肺虚卫外不固，易感受外邪而诱发；脾虚运化失职，水谷不化精微，反积湿生痰，上贮于肺，影响肺气升降，常因饮食不当诱发；肾虚精气亏乏，摄纳失常，阳虚则水泛为痰，阴虚则虚火灼津成痰，上干于肺，而致肺气出纳失司，每易遇劳诱发。由于肺、脾、肾三脏之间生理上相互联系，病理上相互影响，故可病及二脏或三脏同病，表现为肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺、肾的
7、阴虚。在缓解期感觉短气，疲乏，常有轻度哮症，难以全部消失。一旦大发作，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊壅盛。因肺助心主治节，贯于心肺之宗气有赖于肺之正常呼吸，心阳根于命门之火，严重者因肺不能治理调节心血之运行，宗气不能充养心之阳气，命门之火不能上济于心，则心阳同时受累，发生“喘脱”危候。,八、诊断与鉴别,（一）诊断：1发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或唇甲青紫。2呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆。3多有过敏史或家族史。4两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿I罗音。5血嗜酸性粒细胞计数、痰
8、液涂片、胸部X线检查等有助于诊断。,（二）鉴别1.与喘鉴别：,2支饮 支饮为受寒饮冷，久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺之证，以“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”(金匮要略咳嗽痰饮病脉证治)为典型表现，可有痰鸣气喘症状，与哮病发作期相似，但多系部分慢性咳喘经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳喘重于哮鸣，与哮病之间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，二者有显著不同。但如胸膈之痰饮留伏，又可成为哮病之因。,3肺胀肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，肺脾肾三脏虚损，痰瘀相结，致肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促、咳嗽、咯痰
9、、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征；哮病为诱因引触宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，痰鸣气喘呈发作性，有明显区别。但哮病长期反复发作，可向肺胀转化。,九、辨证论治,辨证要点1辨已发未发 哮病发作期和缓解期临床表现不同。发作期以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等为典型临床表现。一般发作和缓解均迅速，多由气候变化、饮食不当、情志刺激、劳累等因素诱发。突然而起，亦可有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆症状。继则咽痒胸闷，微咳干呛，以至呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，目睛胀突，不能平卧，端坐俯伏，烦躁不安，面色苍白，唇甲青紫，额汗淋漓，或伴寒热。
10、若能将大量粘痰畅利吐出，则窒闷之势得以渐减，呼吸渐感通畅，痰鸣气憋随之缓解，似如常人，或感疲劳，纳差。发作可持续数分钟、几小时，或更长。缓解期无典型症状，若病程日久，反复发作，导致身体虚弱，平时可有轻度哮证，而以肺、脾、肾虚损为主要表现，或肺气虚、或肺气阴两虚、或脾气虚、肾气虚、肺脾气虚、肺肾两虚等。平时有轻度哮症者，在大发作时易致持续难平。,2辨证候虚实哮病属邪实正虚之证发作时以邪实为主，证见呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，不能平卧，端坐俯伏，胸闷窒塞，烦躁不安，或伴寒热，苔腻，脉实。未发时以正虚为主，肺虚者，气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，自
11、汗恶风；脾虚者，食少，便溏，痰多；肾虚者，平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸耳鸣。但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。虚证应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属。,辨痰性质发作期痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，以邪实为主，痰有寒痰、热痰、痰湿、风痰之异，分别引起寒哮、热哮、痰哮、风哮。一般寒哮内外皆寒，其证喉中哮鸣如水鸡声，咳痰清稀，或色自如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉浮紧；热哮痰热壅盛，其证喉中痰鸣如吼，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。寒热征象不明显，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出者，为痰哮。反复
12、发作，时发时止，发时喉中哮鸣，止时如常人，或伴恶风、汗出，或咽干口燥、面色潮红或萎黄不华者为风哮。,治疗原则发时治标，平时治本为哮病治疗的基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，痰浊壅肺应去壅泻肺，风痰当祛风化痰，表证明显者兼以解表；反复日久，正虚邪实者又当攻补兼顾，不可拘泥。平时扶正治本，阳气虚者应温补，阴虚者宜滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者，当兼以治之。景岳全书喘促云：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚若攻之太过，未有不致日甚而危
13、者。”可作为哮病临证辨治之准则。,1寒哮 主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。兼次症：咳不甚，痰少咯吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴，或渴喜热饮，面色晦暗带青，形寒怕冷，或小便清，天冷或受寒易发，或恶寒、无汗、身痛。舌象：舌质淡，苔白滑 脉象：弦紧或浮紧。,治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。方中射干、麻黄开痰结，宣肺气；干姜、细辛温肺蠲饮；紫菀、款冬花、半夏降气化痰；五味子收敛肺气，大枣和中并调和诸药。若痰涌胸满，喘逆不得卧，可加葶苈子、苏子、瓜蒌、杏仁等泻肺涤痰，宽胸利气；若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，酌加杏仁、苏子、白前、陈皮、青皮等化痰利气：若面唇青紫，舌质淡暗者
14、，可加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀；若痰稠胶粘难出，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘；若见痰色转黄，身热，汗出，口干，舌苔黄者，乃痰郁化热之趋，可酌加石膏、黄芩、桑白皮、枇杷叶、浙贝母等清肺化痰。若病久，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌苔淡白，脉沉细者为阴盛阳虚，本虚标实，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，可酌配黄芪、党参、山萸肉、坎脐、紫石英、沉香、诃子等补肾摄纳；阳虚明显者，伍以附子、肉桂、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。,2热哮 主症：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。兼次症：咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利
15、，烦闷不安，不恶寒，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数或弦滑。,2风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。,治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。方中麻黄宣肺定喘，黄芩、桑白皮以清泄肺热，止咳平喘；杏仁、半夏、款冬花、苏子降气平喘，化痰降逆；白果敛肺祛痰定喘；甘草和中调和诸药。若寒邪外束，肺热内盛，加石膏与麻黄相配，宣散寒邪，解肌清里；表寒重，恶寒、无汗者，酌配桂枝、生姜，加强解表散寒之力；肺气壅实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、广地龙涤
16、痰泻壅；内热壅盛，舌苔燥黄，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑利肺；痰黄稠胶粘，酌配知母、海蛤粉、鱼腥草、枇杷叶等清泄痰热。若病久痰热伤阴，虚中挟实，气急难续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌质红，少苔，脉细数者，则当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤加沙参、冬虫夏草、川贝、天花粉；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、灵磁石、紫石英、五味子等补肾纳气定喘。,3浊哮 主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出。兼次症：呕恶，纳呆，口粘不渴，神倦乏力，或胃脘满闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚浊。脉象：滑实或弦、涩。,治法：化浊除痰，降气
17、平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤。前方半夏、陈皮、茯苓、甘草理气化痰，运脾除湿；后方苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤痰。若痰多色黄而稠，苔黄腻，可加连翘、漏芦、黄芩等清热解毒；如兼腹胀，便秘者，可酌加大黄、芒硝通腑泻壅，荡涤痰浊；如喘逆甚，兼胸胁满闷不舒，脉弦滑实者，可加郁金、川楝子、香橼皮、沉香等疏肝理气，降气平喘；如痰涎涌盛者，可合用葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅；若兼意识蒙咙，似清似昧者，可合用涤痰汤涤痰开窍。,4风哮 主症：哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣有声，呼吸急促，不能平卧，止时有如常人。兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽。或精神
18、抑郁，情绪不宁；或伴恶风，汗出；或伴形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华。舌象：舌质淡或舌质红少津，苔薄白或无苔。脉象：浮或弦细。,治法：疏风宣肺，化痰平喘。方药：华盖散。方中麻黄可用炙麻黄散风宣肺平喘；紫苏子、杏仁降气平喘；茯苓、陈皮行气化痰；桑白皮泻肺平喘；甘草调和诸药。适用于外风引发者。也可加蝉蜕、苏叶、僵蚕等加强祛风解痉之力；鼻塞、喷嚏、流涕重者，加荆芥、防风等祛风散邪；胸闷明显或闷痛者，加瓜蒌、薤白、法半夏等化痰宽胸；喉中痰涌，倚息不得卧者，加射于、葶苈子，或合用葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅；若情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎加郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉；
19、若因阴血亏虚，虚风内动引发者，可用补肝汤加钩藤、菊花、刺蒺藜等滋阴养血，潜阳熄风。若哮喘反复发作，兼见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩者，是夹瘀，可加当归、赤芍、桃仁、红花、丹参等活血化瘀。哮病日久迁延不愈，必致正虚，大发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参考“喘证”之“喘脱”论治。,5.肺虚主证：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化而诱发。兼次症：面色光白，平素自汗，怕风，常易感冒，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱或虚大。,治法：补肺固卫。方药：玉屏风散。药用黄芪补益肺脾，益
20、气固表；白术健脾益气，助黄芪益气固表；防风走表祛风，以助黄芪实表固卫。若自汗，怕冷畏风明显者，加桂枝、白芍、生姜、大枣等调和营卫；自汗甚，加浮小麦、麻黄根等敛汗；阳虚而肺中虚冷者，加附子、干姜配黄芪以温阳益气；气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口干咽燥，舌质红者，可用生脉散加黄芪、北少参、玉竹等益气养阴。,6、脾虚主症：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而引发。兼次症：平素食少脘痞，痰多，便溏，倦怠乏力，面色萎黄不华，或食油腻易腹泻，或泛吐清水，畏寒肢冷，或少腹坠胀，脱肛。舌象：舌质淡，舌苔薄腻或白滑。脉象：细软。,治法：健脾化痰方药：六君子汤。其中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；陈皮、关夏理气，燥
21、湿化痰。若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者，加桂枝、干姜或合用理中丸以振奋阳气；若中气下陷，见便溏，少腹下坠、脱肛等，则可改用补中益气汤。,7、肾虚主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后喘哮易发。兼次症：腰酸腿软，脑转耳鸣。或畏寒肢冷，面色苍白，或颧红，烦热，汗出粘手。舌象：舌质淡胖嫩，苔白，或舌质红，少苔。脉象：沉细或细数。,治法：补肾摄纳。方药：金匮肾气丸或七味都气丸。阳虚明显者，加补骨脂、仙灵脾、鹿角片温肾壮阳；阳虚痰盛者，可用苏子降气汤温补肺肾，祛痰降逆。阴虚明显者，加麦冬，当归，龟胶滋阴补肾；阴虚痰盛者，用金水六君煎滋阴化痰，肾虚不纳气而喘者，加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英、灵磁石,十
22、、转归预后,本病易反复发作，难以根治。部分儿童、青少年到成年时，肾气渐盛，结合药物治疗可以治愈。但年老、体弱者，肾气渐衰，难治。,咳嗽在病理演变上有两方面的转归，一因阳气渐衰，病延及肾，表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘；或因痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现为本虚标实之“寒饮伏肺”证，二者之间又互有联系。至于肺虚咳嗽，虽然初起轻微，但如失治误治，则日益加重，致成虚劳。,十一、预防及调护,1注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常时更要注意调摄。2咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、气火、风燥、肺阴虚咳嗽，不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。3痰
23、多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背等以助痰排出，必要时吸痰，但吸时要避免刺激或损伤咽部。4适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。,十二、小结,咳嗽是多种肺系疾病的一个重要症状，又是具有独立性的一种病证，引起咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪所致，其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽多因肺脏自病或它脏病及于肺所致，尤与肝、脾、肾关系最为密切，故临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽的病位主要在肺，其基本病机主要为肺失宣肃，肺气上逆。辨证当分清外感与内伤，虚实与寒热。外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热，头痛鼻塞等表证，属于邪实。治以宣肺散邪为主，根据感邪性质不同而分别论治。切忌早用敛涩留邪之品，只要邪气得散，肺气宣畅，咳嗽自止。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼它脏病证，多；属邪实正虚。治当扶正法邪，分别主次，标本兼顾，还应重视治肝、治脾、治肾等。咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。,
