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1、急性缺血性卒中急性期再灌注治疗,缺血性卒中急性期再灌注治疗方法,rt-PA IV,静脉溶栓治疗,1995年的NINDS、1999年ATLANTIS、2008年ECASIII/EPITHET四个研究及2010年/2014年的4个Meta分析，奠定r-tPA静脉溶栓地位：1996年FDA通过1999年加拿大通过2002年欧洲通过2013年AHA/ASA指南,rt-PA IV,静脉r-tPA静脉溶栓缺陷,在 4.5h的患者临床净效益大打折扣近期手术、中风、凝血异常限制其使用对大血管闭塞、大的血栓负荷的疗效欠佳在全部或部分再通患者中，可近1/3病例重新闭塞,更好的静脉溶栓剂的开发,Tenectepla
2、se 和 DesmoteplaseTenecteplase是rtPA转基因的形式，Desmoteplase 是吸血蝙蝠唾液中发现蛋白酶更强的纤维蛋白原特异性、较长的半衰期，可能诱发更快、更完整的血凝块溶解，更长的治疗时间窗和低出血并发症最近的随机临床试验比较 rtPA 与 Tenecteplase 或 Desmoteplase 与安慰剂的 AIS 患者取得了好坏参半的结果,6,治疗时间窗3-9h,治疗时间窗6.0h,8,治疗时间窗4.5h90d mRS2:Tenecteplase17%vs.rtPA19%,9,超声辅助溶栓治疗,2004年CLOTBUST研究、2009年TUCSON研究、201
3、2年Meta分析，联合rtPA及2h超声溶栓治疗与单独应用rtPA相比较有更好的血管再通率、改善24h功能的趋势、增加90dmRS 2的患者比例没有增加出血的风险III 期试验正在进行中,动脉溶栓,动脉溶栓Proact(1998)Proact II(1999)MELT(2003),结果:更高的再通率(66%VS.18%)更高sICH（10%vs.2%）无直接对比IA和IV的随机研究，花费更高,桥接治疗,桥接治疗:BRIDING I(1999)RECANALISE(2009)IMS I-III(2007,2009,2013)MR RESCUE(2013)SYNTHESIS Expansion(2
4、013),结果:更高的再通率 临床结局无阳性结果,rt-PA IV,人类关于急性缺性卒中的血运重建梦就终于2013年？,机械取栓治疗,2009年第一代的机械取栓装置MERCI和 PENUMBRA被FDA 的批准2012年基于支架原理的第二代取栓装置被FDA批准使用SWIFTTREVO2,15,支架取栓原理,1,2,3,4,5,AIS患者,标准内科治疗组,标准内科治疗+血管内治疗组,主要终点事件,次要终点事件,症状发作4.5-12h影像学证实有前循环大血管闭塞NIHSS2无大的梗塞，ASPECT 6,影像学证实有前循环大血管闭塞,标准内科治疗：时间窗内rtPA溶栓血管内治疗：主要为支架取栓,90
5、dmRS2患者比例24h灌注和3天神经功能恢复,死亡，症状性颅内出血90dmRS2患者比例,2015发表取栓研究设计,新近取栓研究的一些“技术参数”,所有患者均为影像学证实大血管闭塞应用支架取栓率高：82-100%卒中严重程度：中位NIHSS17（IQR13-21）没有大的梗塞：中位ASPCT9（6-10）使用rtPA率高：73-100%闭塞部位：82%-96%在颈动脉远端及M1起病-股动脉穿刺时间：中位时间范围200-269min（4.5h）,18,MR CLEAN：治疗时间窗4.5h,N Engl J Med.2015;372(1):76-7,19,Therapy window4.5h,主
6、要终点:血管内治疗与90天患者功能改善相关,N Engl J Med.2015;372(1):76-7,20,与常规治疗相比，校正OR值为1.67(95%CI,1.21-2.30)mRS 2:Intervention vs.Control=33%vs.19%,神经影像结果：血管内治疗组获益更多,N Engl J Med.2015;372(1):76-7,21,梗死体积的中位数(ml),对照组血管内治疗组,CTA上显示的血管再通率,对照组血管内治疗组,ESCAPE研究：治疗时间窗12h,ESCAPE试验主要终点,23,90天mRS评分,ESCAPE试验安全性终点,24,（p=0.04）,（p=0
7、.75）,25,ESCAPE试验意义,卒中起始时间（天）,对照组,介入组,第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的RCT试验,死亡率（%）,26,Control vs.Intervention:28%vs.58%,Control vs.Intervention:29%vs.52%,无论是否接受t-PA治疗，血管内治疗组都得到良好功能结局,ESCAPE研究的亚组分析：各亚组均获益,N Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa1414905,27,ESCAPE研究的结论,血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法经影像学手段筛选的
8、具有前循环大动脉闭塞，并排除了大的梗死核心区并排除了CTA没有侧支循环显影的患者 快速血管内治疗Imaging-腹股沟穿刺60minImaging-再灌注90min大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的,N Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa1414905,28,EXTEND-IA研究：治疗时间窗4.5h,29,Therapy window4.5h,EXTEND-IA研究结果,30,EXTEND-IA试验主要终点,31,注：两组间均具有统计学显著差异,(P0.001),(P0.001),90dmRS评分：血管内治疗组显著优于对照组,N Engl J
9、Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa1414792,32,90dmRS2：tPA+血管内治疗组71%vs 40%tPA组,SWIFT PRIME研究：治疗时间窗4.5h,33,Therapy window4.5h,主要研究终点90dmRS得分:血管内治疗vs.tPA:59%vs.33%,34,次要研究终点,35,tPA+支架取栓组tPA组,REVASCAT研究：治疗时间窗8.0h,36,Therapy window8.0h,REVASCAT,主要终点事件,37,研究亚组分析,38,90d内的严重不良事件,39,所有试验均比较：静脉rtPA溶栓治疗与静脉rtPA溶
10、栓治疗+血管内治疗（绝大部分为支架取栓）疗效与安全性所有患者均为CTA/MRA证实的大血管闭塞,40,2015年4月ESO：THERAPY及THRACE研究得出相同结论,影响血运重建预后的关键因素？,血运重建的时间！TIME IS BRIAN!,41,42,血管内治疗的时间压缩与获益,血运重建时间是血管内治疗效果的关键因素IMS-III 分析显示，血管内再通间隔每增加30分钟，获得90天良好预后可能性下降12%,43,静脉溶栓时间窗4.5h,44,静脉溶栓时间窗4.5h,成功研究的真实背景：外国人是否又给我们设计了一个陷阱？,45,尽管研究的设计时间窗在：4.5-12h,五个研究的时间窗及预后
11、,46,成功病例,王*，男，66岁，吸烟、高血压“突发言语困难、右侧肢体无力2天”于2012年9月10日入院头颅MRI示：左侧颞叶、基底节区、侧脑室旁急性梗塞。患者于9月12日6：30起床无异常，6：50解大便突发意识障碍，双目凝视、右侧肢体无力。NIHSS评分17分。8：20查看患者后启动拉栓10：20穿刺成功，先后3次拉栓未成功，第4次拉栓时行支架解脱（期间由局麻改为全麻）血管再通为12：10,47,48,ASPECT:9,49,30d:mRS390d:mRS1,30dCTA,起病-穿刺成功：3h20min起病-血运重建：4h20min,50,失败病例,51,入院NIHSS:2422：00
12、患者CTA提示左侧MCA-M1末端闭塞ASPECT:4,52,起病-穿刺成功：6h5min(365min)起病-血运重建：6h50min(410min),53,术后即刻CT,54,术后22hCT,患者家属拒绝去骨瓣减压，术后45h脑疝死亡,55,任重道远！,什么样的影像学是必要的？高的ASPECTS真的意味着小的梗塞核心？高特异性的影像学是否会失去敏感性？超过研究设定的时间窗的患者会怎样？r-tPA是必要的吗？r-tPA组与IAT组出血相当，提示两个组的出血主要是由r-tPA导致的在社区医院没有CTA/MRA及血管内治疗条件，如何选择病人？NIHSS?,围手术期及手术后的处理？局麻？全麻？：M
13、R CLEAN研究提示全麻稀释了IAT的获益围手术期抗栓治疗？去骨瓣降压？取栓设备的选取？影响5个研究主要终点事件差异的因素是什么？机械取栓的时间窗？,任重道远！,急性缺血性卒中患者有多少患者是IAT的候选人？我们需要多少血管内治疗的中心？在EXTEND-IA研究中，有1044患者接受了r-tPA溶栓，而仅有70例患者进入研究即使在大的中心，5%-10%的急性缺血性卒中患者及20%-30%的患者可能是IAT的候选人我们可以怎样做的更好？,任重道远！,59,中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制学会介入分会,在2015年启动了EAST IEndovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Trial,EAST I 目前入组病例非常顺利期待中国人的数据,小结,ESCAPE研究，SWIFT PRIME 和EXTEND-IA研究证实了血管内治疗带来诸多获益可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率更快和更完整的再灌注增加缺血性卒中患者存活比例和功能独立性MR CLEAN 试验证明了前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病 6 小时内，给予动脉内治疗是安全、有效的MR CLEAN 的成功，与广泛的 CTA 筛选病人、快速治疗、新的血管内治疗方式（可回收支架）相关,60,61,Thank You！,
