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1、血液透析急性并发症,李亚秋,现状,美国46.6万，日本31万,定义,在血液透析过程中或透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症,常见的急性并发症,透析失衡综合征肌肉痉挛：5-20%抽搐首次使用综合征低血压：20-30%(50%)高血压心律失常,发热出血溶血头痛空气栓塞,分类,与体外循环有关的并发症：出血、首次使用综合征、内毒素血症、空气栓塞与血液透析中体内成分剧烈变化有关的：高血压、低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常与透析治疗使用的药物有关的：药物过敏、肝素引起的出血,透析失衡综合征,定义：高效率透析导致的 一过性脑水肿,是在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性以神经系统
2、症状为主的综合征，持续数小时至24h后消失。易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者。发生率：3.4%-20.0%.,失衡综合症的好发因素,新近进入透析血液中毒素水平很高，如尿素60mmol/L。严重的代谢性酸中毒老年或儿童既往有中枢神经系统疾病,透析失衡综合症的鉴别诊断,脑出血：硬膜下血肿：低钠血症：低血糖：高钙血症：,失衡综合征的原因,尿素反向效应：透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高,失衡综合征的原因,血液与脑脊液之间的PH失衡 透析后血中PH、HCO3、PaO2均
3、升高，快速纠正酸中毒，由于CO2通过血脑屏障弥散较快，而HCO3通过较缓慢，使脑细胞酸中毒持续存在，引起神经系统症状尿毒症时血PH值下降，血红蛋白与氧亲和力低，容易解离。经过透析，血中酸中毒得到纠正，血红蛋白对氧的亲和力增加，更容易引起脑缺氧,失衡综合征的处理,吸氧50%葡萄糖40-60ml或2.5-3%盐水静注20%甘露醇快速静注终止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理,失衡综合症的预防,首次诱导透析时间2h，血流量200ml/min诱导透析BUN下降不超过30-40%不能在诱导透析时使用低钠透析应用膜面积较小、清除率较低的透析器透析液与血液流向一致提高透析液钠浓度,对经常发生失衡
4、综合征的患者，透析前可以适当使用镇静剂,肌肉痉挛,血透过程中患者出现肌肉痉挛，主要以肢体痉挛为主，下肢痉挛多见，亦有腹部肌肉、胸部肌肉痉挛。常常出现在透析的后半程。提前下机，是透析不充分的重要原因。发生率5%-20%.,肌肉痉挛的处理,输注等渗盐水100-200ml；高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状。高渗盐水可引起口渴，非糖尿病患者首选高渗糖。局部热敷、局部按摩。若血压正常，下肢痉挛可令其坐起，两足平放着地。严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险。,肌肉痉挛的预防,降低透析导致的血容量的剧烈下降和渗透压的剧烈改变。减少透析间期体重增长：延长时间，增加次数提高干体重；试用AC
5、EI抑制口渴中枢；试用可调钠曲线/可调超滤透析；（Na140-145-135-140）补充左卡尼丁，睡前口服维生素E透析前2h口服奎宁180-300mg,抽搐原因,脑出血透析失衡综合征尿毒症脑病急性铝中毒高血压脑病低血糖低血压灌注不良酒精戒断,抽搐的处理措施,立即终止透析保持呼吸道通畅，维持循环稳定。采血查电解质、血糖使用镇静剂根据情况和检查决定下一步治疗方案,首次使用综合征,定义：使用新透析器时出现的相关症状病因：1、透析器消毒剂环氧乙烷残留；2、透析器的生物相容性不好；3、合用带负电荷的透析膜和ACEI;机理：补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原从而产生
6、反应。,首次使用综合征的分型,主要标准：1、透析开始后20分钟内出现症状 2、呼吸困难 3、血管神经性水肿 4、内瘘部位或全身烧灼感次要标准：1荨麻疹；2流鼻涕；3流眼泪；4皮肤瘙痒；5胃肠道痉挛A型：具备3条或以上主要标准 具备2条主要标准和条次要标准B型：其他,临床分型及处理策略,A 型 B型 发生率 5/10万透析次 35/100透析次 发病 时间 透析开始20-30分钟内，多在5分钟内。透析开始1h 程度 中度或重度。通常较轻 预充盐水 可以减轻（）处理 终止透析，丢弃血液，用肾上腺素、抗组织胺、激素。预防 用r-射线消毒的透析器，适当冲洗。适当预处理,继续透析、无特殊处理,低血压,定
7、义：指血透中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率2550%。,低血压原因,有效血容量减少：除水过多过快，超滤率毛细血管再充盈（0.25ml/kg.min，60*60*0.25=930）目标干体重设置过低，失血等；血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透压梯度，水分移向组织间或细胞内；,低血压的原因,血管张力下降心脏因素：心功能不全、心包炎、其他引起心跳排出量降低的因素（心肌钙化、淀粉样变）透析液钠离子过低进餐：饱食后胃肠血管扩张，血容量重新分布,低血压的临床表现,轻者：头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意重者：血压显著下
8、降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失,低血压的处理,快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤吸氧，改善心肌功能降低透析机温度，提高透析液钠浓度如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药严密观察病情变化，必要时终止透析治疗进餐后常发生的低血压可在透析后进食,低血压的预防,原则：合理评估干体重降低血容量下降的速度提高外周血管张力减少透析对心脏的影响,低血压的预防措施,防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预充量小的透析器防止超滤过多、过快：避免短时透析（
9、每周三次，每次不少于3h）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%（60*5%=3000ml）；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间,低血压的预防措施,促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF；维持或增加周围血管阻力：低温透析（35）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前30min口服纠正贫血，增加组织灌注,高血压,定义：指一部分血透患者在透析过程中MAP较透析前不降反而升高，并且这一现象并不能随着超滤的增加得到改善。标准：不统一，广泛接受：Amerling提出：透析开始或进程中MAP较透前升高15mmHg,表现,特点：
10、多在透析的中、后期发生如血压180/100mmHg，可有头痛，少见恶心呕吐。除非出现高血压危象。,透析高血压的影响因素,失衡综合征硬水综合征或高钙透析液脱水导致的某些缩血管物质浓度增加低钾或无钾透析液降压药物的清除（多数ACEI和受体阻断剂易被清除；钙离子拮抗剂和受体阻断剂一般不被清除）,透析高血压的发病机理,透析液钠浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用纠正贫血后透析对降压药物的清除,透析高血压的发病机理,透析高血压的处理,含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油，如血压仍不降可用硝普钠，根据血压
11、调整剂量避免过多过快超滤，进行较慢和较长时间的透析调整透析液钠浓度，采用低钠透析液应用地西泮调整EPO的用量,透析高血压的预防,控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护避免体重过快增长，保持合适的干体重避免过多过快超滤采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值,心律失常的原因,尿毒症本身电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低。抗心律失常药物的清除存在心脏基础疾病：缺血性心脏病、心肌肥厚、心力衰竭、心包炎和传导系统钙化等。,心律失常的原因,透析本身原因 1、电解质的迅速变化 2、超滤量过大、血液动力学不稳定，各种血管活
12、性物质的产生从而导致心律失常。透析3h左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段,心律失常的处理,快速性心律失常：受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性：阿托品、异丙肾上腺素高血钾：紧急透析，并给与静脉降钾措施（5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素）。,心律失常的处理,室上性心律失常：普罗帕酮室性心律失常：胺碘酮药物治疗无效者，可采用电转复律或安装起搏器必要时终止透析,心律失常的预防,去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养。血液透析：避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析,心律失常的
13、预防,使用碳酸氢盐透析液，避免使用不含钾的透析液，对于正在使用地高辛的患者，更应注意血清钾的过度波动透析液钙浓度过高可引起异位搏动，而过低可引起Q-T间期延长。,发热原因,致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程中消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：无菌操作不严格。感染或原有感染透析后扩散 隧道感染 导管内感染,发热的处理,对水处理系统的及时监测：反渗水及透析液细菌100cfu/ml，且在50cfu/ml时要及时采取措施；反渗水内毒素0.25EU/ml，干预水平是最大允许水平的50%。,出血,尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者毛细血管通透性异常长期使用肝素等抗凝剂，或
14、肝素过量血管硬化弹性下降常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等,出血的处理,根据不同的出血部位，实施不同的处理措施：应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等立即终止血液透析、应用鱼精蛋白中和肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和,出血的预防,老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类注意有肝素相关性血小板减少的患者高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝无肝素透析：15-30min冲管、增加血流速、减少脱水速度,溶血的原因,化学污染：漂白剂、氯胺（自来水）、福尔马林和过氧乙酸（透析器）、游离铜、硝酸盐等污染。透析
15、液温度过高，如温度在47-51度之间，溶血可在数小时或48h内发生。一般发生在恒温器失灵情况下低渗透析液：红细胞破坏溶血，多为配方或比例泵失误引起,溶血的原因,管道设计不合理：管道内表面对红细胞的机械性破坏氧化应激使红细胞膜脆性增加，导致溶血穿刺针过细或血管通路功能不良导致出血不畅和管路动脉压过低异型输血,溶血的临床表现,气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难静脉回路血液变深变黑低血压、心律失常，有时甚至昏迷,溶血的应急处理,立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液对症治疗高血钾症、低血压、脑水肿等积极查找并明确溶血原因吸氧等支持治疗重者应输入新鲜血液纠正原因后应重新
16、开始透析,溶血的预防,严格操作规程，避免血路阻塞透析液失误：最常见原因，应保证透析液质量定期监测血透析机器及水处理设备严格查对制度，避免异型输血,空气栓塞,空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽然发生率较低，但是如果发现不及时，常引起死亡等严重后果,空气栓塞的原因,管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出没有预冲管路或冲洗不严格，气体在管路内滞留,空气栓塞的原因,透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路静脉检测器污染或静脉壶接触不紧密透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析液中溶解的气体随温度改变而释放出来,空
17、气栓塞的临床表现,表现与进入人体空气的量、速度及栓塞的部位有关小量气体缓慢进入人体不致引起症状大量气体快速进入人体内或栓塞心、脑等重要脏器，会引起严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡等,空气栓塞的应急处理,立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹闭静脉管路将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢禁止心脏按压，吸入纯氧或高压氧治疗可进行血液灌流对症支持治疗,空气栓塞的预防,严格操作规程开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作透析过程中要认真，按时巡视，防患于未然,失血,体外循环连接处：管路脱落穿刺针脱落、动静脉管路与透析器连接处脱落、中心静脉插管脱落产品质量：泵管磨损破裂,制定严格的工作制度、规范工作流程和操作，避免不必要的损失,小结,虽然透析技术日益成熟，设备不断完善，但是透析高危患者（老年、糖尿病、心脏病）逐渐增加，血液透析过程中常发生多种急性并发症。因此应高度重视，积极应对，以提高患者的透析质量。,
