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1、肾功能检查与电解质测定,包杰 讲师实验诊断学教研室,主要内容,第一部分 肾功能检查第二部分 血清电解质测定,重点内容肾小球功能检查肾小管功能试验电解质测定难点内容：肾小球功能试验：内生肌酐清除率,尿液检查（尿常规）,肾功能检查,第一部分 肾功能检查,临床上常用肾功能检查指标,1.TCO2：是指血浆中所有各种形式存在的CO2的总量。TCO2在体内受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要还是代谢因素的改变。增高主要见于代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒,2.Cr：外源性和内生性。20g肌肉每天产生1mgCr，产生速率为1mg/min,主要通过肾小球滤过。3.BUN：由肝脏产生，由肾小球滤过，30%-40%被肾
2、小管吸收，肾小管有少量排泌。,临床上常用肾功能检查指标,4.UA：内源性和外源性。由肝脏产生，一部分在肝脏分解代谢，另一部分经肾脏排泄，原尿中90%左右在肾小管重吸收回血液中。,临床上常用肾功能检查指标,物质经肾脏排出的方式1全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌2全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、很少排泌（有条件排泌）3全部由肾小球滤出，肾小管全部重吸收4肾小球部分滤出，大部分由肾小管分泌并排出,肾小球滤过率（GFR）：单位时间（分钟）内从双肾滤出的血浆毫升数。怎样求得肾小球滤过率？血浆清除率（clearance）内生肌酐清除率 血尿素氮、血清肌酐测定 放射性核素法：99mTc-DTPA 血2
3、-M测定,一、肾小球功能检查,双肾于单位时间内，能将若干毫升血浆中的某物质全部清除。,标本留取方法：标准24小时留尿计算法4小时留尿改良法,内生肌酐清除率（Ccr）（endogenous creatinine clearance rate）,标准24小时留尿计算法连续3天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动于第4日清晨8点将尿液排净，然后准确收集记录24小时尿量，加入甲苯防腐取血2-3ml，与24h尿同时送检测定尿及血中肌酐的浓度,计算公式校正清除率,参考值：80-120 ml/min,临床意义1.判断肾小球损害的敏感指标2.判断肾功能损害的程度-肾衰竭代偿期-肾衰竭失代偿期-肾衰竭期-尿
4、毒症期：10ml/min3.指导治疗：Ccr50 ml/min 限制蛋白质的摄入 Ccr30 ml/min 噻嗪类利尿剂治疗无效 Ccr10 ml/min 需进行透析治疗 肾衰时，由肾代谢或肾排出的药物应根据Ccr来调节用量和用药时间。,为何选择Ccr来表示肾小球的滤过功能？,1.机体内源性肌酐产生的速度恒定约1mg/min2.在严格控制饮食的条件下，外源性肌酐很少且恒定3.肌酐绝大部分是从肾小球滤过4.不被肾小管重吸收，排泌量也很少5肌酐是人体的代谢产物,标本采集：静脉血 3-5 ml参考值：尿素氮：成人 3.2-7.1 mmol/L 肌酐：男 53-106 umol/L 女 44-97 u
5、mol/L,血尿素氮测定（blood urea nitrogen BUN）血肌酐测定（Serum creatinine Scr.）,临床意义：1.反映肾功能损害的后期指标，GFR降低到正常的 1/3 左右时血浆浓度才明显增高,2.鉴别肾前性及肾性少尿肾前性：BUN、Cr-，BUN/Cr10:1肾 性：BUN、Cr，BUN/Cr9 mmol/L，Cr178 umol/L肾衰竭期：BUN 20 mmol/L，Cr445 umol/L,2-M测定(2-microglobulin),1.全部由肾小球滤过2.绝大部分从肾小管重吸收3.肾小球损伤时滤过减少，血浆含量增高4.肾小管损伤时重吸收减少，尿中含量
6、增高,血肌酐、尿素氮正常不等于肾功能正常；血肌酐、尿素氮不正常不等于肾功能不正常,基本观点,二、肾小管功能检查,远端肾小管功能检查：-浓缩稀释试验-尿渗量-酸负荷试验(氯化铵负荷试验),浓缩稀释功能,排泌功能,浓缩稀释试验,昼夜尿比重试验（莫氏试验）标本采集法：受试日正常饮食，每餐含水量控制在500-600ml，并除一日三餐外不再饮任何液体上午8时排尿弃去 10.12.2.4.6.8.次晨8时各留尿一次 分别测定各次标本的尿量和比重,1.24小时尿量1000-2000 ml2.昼夜尿量之比 3-4：13.12 小时夜尿量少于 750 ml4.尿液最高比重应在 1.020 以上 5.最高比重与最
7、低比重之差不少于0.009,参考值,1.夜尿超过750ml，为肾功不全的早期表现 2.最高比重小于1.018、各次标本的比重相差小，尿比重固定在1.010 左右，表示肾浓缩功能严重障碍3.其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比重降低,临床意义,氯化铵负荷（酸负荷）试验,正常：口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常 pH5.5,重吸收功能检查 1尿小分子蛋白的检测(2-M，1M)2尿氨基酸测定(AA)3尿糖测定(Glu)4.肾小管葡萄糖最大重吸收(TmG)试验
8、 5.碱负荷试验（HCO3-重吸收排泄试验）,近端肾小管功能试验,尿1-微球蛋白（1M）,肾小球滤膜,1M,肾小管重吸收分解,血液,比2M更早反映肾小管功能受损,极少尿排,意义：近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标,碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验,正常：口服NaHCO3，90%HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收 尿HCO3-部分排泄率15%,三、血尿酸（uric acid,UA)测定,来源：嘌呤代谢产物 内源：核酸分解（80%）外源：食物（20%）途径：主要在肝脏产生，主要经肾小球滤过，近端小管重吸收，远端肾小管也有排泌。参考范围：酶法 150-416mol/L(男)；8
9、9-357mol/L（女）标本采集：禁食富含嘌呤的食物3天，收集血清（浆）,嘌呤高的食物 肝、肾、心、脑、胰等动物内脏；肉馅、肉汤；鲤鱼，鲭鱼、鱼卵、小虾、沙丁鱼等；鹅，酵母。嘌呤中等量的食物 牛、猪及绵羊肉；菠菜，豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋、花生等。微量嘌呤的食品 牛奶、鸡蛋、精白面、米、糖、咖啡、可可及除第2类所列菜类以外的蔬菜及水果类。,常见于尿酸增高1.原发性高尿酸血症：原发性痛风2.继发性高尿酸血症：慢性肾病及肾衰竭 白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病 子痫,临床意义,降低肾小管重吸收能力下降尿中大量丢失肝功能损害，尿酸生成减少参与尿酸生成的酶缺陷等,临床意义,四、肾功能试验的选择和
10、应用,尿液一般检查 蛋白尿 红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型,肾小球滤过功能内生肌酐清除率试验血清尿素和肌酐测定 血2-MG,远端肾小管功能 浓缩稀释试验 尿渗量、血浆渗量,近端肾小管功能 重吸收功能：肾小管葡萄糖最大重吸收量试验 2-MG、1-MG,第二部分 血清电解质测定,钾（K）钠（Na）氯（Cl）钙（Ca）磷（P）镁（Mg）,一、概述电解质：人体体液中无机物与部分以电解质形式存在的有机物的统称。分布(1)血浆：Na+、Cl-、K+(2)细胞间液：其成分和浓度与血浆相似(3)细胞内液：K+、Mg+蛋白质和有机磷酸盐。细胞内高K+、低Na+的维持，依赖膜上的钠钾泵。,二、电解质的来源及去路
11、,来源：食物去路：肾脏占90%Na+：多吃多排，少吃少排，不吃不排 K+：多吃多排，少吃少排，不吃也排,血清K,参考值：3.5-5.5mmol/L临床意义：1.肾脏方面 2.内分泌方面 3.利尿剂的影响 4.K在细胞内外转移的影响*向细胞内转移*向细胞外转移,糖原合成,K+,糖原分解,K+,胰岛素+,摄取不足1.饥饿2.术后禁食3.消耗性疾病,血钾减低,排出增多1.呕吐、腹泻、引流2.肾脏疾病3.肾上腺皮质功能亢进4.利尿剂5.大面积出汗与烫伤,钾内移1.碱中毒2.胰岛素3.甲亢,其他1.洋地黄中毒2.肝硬化3.羧苄青霉素,摄取过多1.输库存血2.补钾过多、快3.过度用含钾液,血钾升高,排泄障
12、碍1.肾功能障碍2.肾上腺皮质功能减退3.潴钾利尿剂4.长期低钠饮食,内钾外移1.溶血等2.呼吸性酸中毒3.损伤4.高渗性脱水,血浆pH下降,血清Na,血清钠参考值:135-145 mmol/L血清Na的正常生理功能：-维持细胞外液容量-维持渗透压和酸碱平衡-维持神经肌肉正常应激性,血清Na-体液容量减少，如脱水-急慢性肾小球肾炎水钠潴留-原发性或继发性醛固酮增多症；肾上腺皮质激素增多-脑损伤血清Na：-消化道丢失.-肾脏丢失-其他体液丢失-长期限制钠盐摄入的病人,临床意义,注意：血清钠浓度与体内钠总量不一定平行 1、体内Na总量时几乎都同时伴有水潴留，血钠被稀释，血钠浓度不一定升高。2、体内
13、钠总量减少时，垂体后叶激素（ADH）分泌减少,肾小管对水重吸收减少，大量水从肾脏排出，血清钠仍可保持正常。,血清CL,参考值:96-106 mmol/L基本生理功能:-调节机体的酸碱平衡，渗透压-参与胃液中胃酸的生成,临床意义,1.增高：-急、慢性肾小球肾炎，有CL-潴留-碳酸氢盐丧失，会有CL-增高2.减少-摄入不足-呕吐腹泻，丢失过多-某些利尿剂-慢性肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足，随着Na丢失-呼吸性酸中毒，血HCO3-增高，使氯的重吸收减少,血清Ca,参考范围：2.25-2.75 mmol/L钙的生理作用1.降低神经，肌肉的兴奋性2.参与凝血过程3.在心肌收缩中Ca2+与K+相拮抗
14、4.第二信使,钙的代谢调节1.甲状旁腺素PTH（Parathyroid Hormone)2.1,25-二羟维生素D3（1,25-Dihydroxycholecalciferol)3.降钙素（Calcitonin),血清Ca的存在方式：1.结合钙与离子Ca2.非扩散型Ca与离子Ca保持动态平衡3.血液pH的影响,临床意义,高Ca血症主要见于：-原发性甲状旁腺功能亢进-急性肾功能不全，钙排出减少-摄入过多和吸收增高低Ca血症主要见于以下因素：-甲状旁腺功能低下-维生素D缺乏-肾脏疾病-急性坏死性胰腺炎,血清无机磷P,参考范围：0.97-1.61mmol/L临床意义：-甲状旁腺的影响-佝偻病，骨质软化症-骨髓骨折愈合期-糖尿病-肾衰,血清Mg,参考范围：0.8-1.2mmol/LMg是细胞内第二多的阳离子，约300种酶的催化剂，参与大部分细胞内生化反应（糖酵解、有氧代谢），细胞外Mg2+影响细胞膜的电生理特性。,临床意义,高镁血症不常见，偶见于肾功能衰竭者。低镁血症主要见于以下情况：-摄入减少-渗透性利尿-长时间使用利尿剂-细胞毒性药物-免疫抑制剂,小结,肾小球功能检查肾小管功能检查血清离子测定,思考题,1.内生肌酐清除率试验怎样留取标本？2.如何正确判断肾功能？3.血清钠、钾、氯和钙测定的临床意义。,谢谢！,
