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民用爆炸物品运输许可证申请表收货单位名 称地 址许可证编号负责人姓名负责人联系电话经办人姓 名公民身份号码联系电话供货单位名 称地 址许可证编号负责人姓名负责人联系电话承运单位名 称地 址资质证明编号负责人姓名负责人联系电话驾驶员姓 名资格证明编号联系电话押运员姓 名资格证明编号联系电话危险货物运输车辆道路运输证明编号运输车辆牌号运输时间年 月 日 至年 月 日起始地点经停地点运达地点运输物品品种运输物品数量运输物品包装材料运输物品包装方式收货单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。(收货或者进出口单位印章)负责人签名: 年 月 日公安机关审批意见审核人签名: (签发机关印章)签发人签名: 年 月 日备 注说明:申请人除向县级公安机关提交本表外,还应当提供民用爆炸物品安全管理条例第二十六条规定的其他材料。