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1、1882年德国科学家Robert Koch发现了结核杆菌20世纪60年代的以异烟肼为代表的抗结核药物的问世20世纪80年代爱滋病的流行造成结核感染加重1993年WHO宣布结核病处于“全球紧急状态”，每年3月24日定为“世界防治结核病日”WHO积极推动全球实施结核病的DOTS计划,结核病的发展史,1、全球疫情全球有1/3的人口感染结核分枝杆菌，有肺结核患者2000万，每年新发病例800万WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病的高负担、高危险性国家。,流行病学,肺结核的流行环节,2、传播途径飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播,肺结核的流行环节,3、易感人
2、群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,（一）病原学（二）人体的反应,病因和发病机制,(一)结核杆菌,结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。分型：人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,结核杆菌电镜照片,(一)结核杆菌,形态：细长、略弯、大小340.30.4um 无荚膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性又称抗酸杆菌,(一)结核杆菌,灭菌方法 烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线
3、30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,（二）人体反应,1、免疫与变态反应结核病免疫致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+T 淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF 周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,1、免疫与变态反应,结核病变态反应,机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,强烈灶反应渗出、干酪坏死,全身反 应Tb中毒症状,其他表 现多发关节炎、皮肤结节红斑、,疱疹角膜炎,2、初次感染与再次感
4、染,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）Tb菌 鼠 局部红肿、溃烂 全身播散死亡（无免疫力）Tb菌 鼠 局部红肿、局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力),初感染,1014D,23D,再感染,3、原发性和继发性结核,1、原发感染原发性肺结核(primary tuberculosis)初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。2、继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,（一）结核病的基本病变 1、渗出 白细胞浸润、组织充血、水肿,病理改变,2、
5、增生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,3、变质为主的病变 表现为干酪样坏死菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,（二）基本病变的转归1、好转，痊愈 1）消散吸收 2）纤维化 3）钙化、骨化 4）空洞的转归2、恶化的进展 1）干酪样坏死 2）扩散 3）重新活动,(一)全身表现发热、多为长期低热，伴夜间盗汗(二)呼吸系统症状 1）咳嗽，咳痰 2）咯血：1/3-1/2病人 3）胸痛 4）气急,临床表现,病变范围小、深
6、-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段),体征,(一)痰结核菌检查1、痰涂片检查2、痰结核菌培养3、其他检测方法：PCR、核酸探针检测结核菌地DNA片段等。,实验室检查和其他辅助检查,结核菌素试验OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000,实验室检查和其他辅助检查,结核菌素试验,判断标准：
7、48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）5mm（）59mm弱阳性（+）10-19mm阳性（+）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,临床意义：5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一 定患病,(我国成年人70+%阳性)3岁儿童,提示有活动性结核 高稀释度(1IU)强阳性(+),代表有活动结核 5IU(),一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。,结核菌素试验,临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）,影像学检查,1、胸部X线检查部
8、位：肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段形态：多种形态，渗出、增殖、纤维化、干酪样和钙化样病灶等2、胸部CT检查利于发现微小或隐蔽的结核病灶利于与其他原因引起的肺部病变的鉴别利于肺门、纵隔淋巴结肿大的发现,支气管镜检查,直接镜下观察刷检、冲洗行结核菌检查取病灶组织病检适合痰菌阴性和临床诊断困难的患者,（一）诊断程序（二）临床分型及诊断要点（三）不典型肺结核（四）肺结核诊断记录方法,诊 断,（一）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否 为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰,（二）结核病的分类和诊断要点,19
9、99年中华结核病分会，结核病分型：1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核 6：菌阴肺结核,1、原发性肺结核,包括原发综合征、支气管淋巴结结核；原发综合征：肺部原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结X线表现为：哑铃形。肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影，肺门及纵隔淋巴结肿大,原发综合征,2、血行播散型肺结核,急性血行播散性（粟粒性）肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,血行播散性肺结核,亚急性、慢性粟粒型肺结核,3、继发型肺结核,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、纤维硬结钙化为主病变。包括浸
10、润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,结核球,干酪性肺炎,4.结核性胸膜炎,干性结核性胸膜炎 渗出性结核性胸膜炎 结核性脓胸,结核性胸膜炎,5、其他肺结核,按部位及脏器命名：如骨关节结核、肾脏结核、膀胱结核等,6、菌阴肺结核,1、典型结核症状x线表现 2、抗结核治疗有效 3、临床排除其它非结核疾病 4、PPD强阳性、Tb抗体（）,诊断标准,6、菌阴肺结核,5、PCR和探针检测（）6、肺外组织病理证实Tb7、BAL液检出抗酸菌 8、支气管或肺组织病检（）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,诊断标准,（三）不典型肺结核,1、免疫损害者2、免
11、疫损害的肺结核3、极度免疫功能低下4、爱滋病合并肺结核5、糖尿病合并结核6、支气管结核,（四）肺结核的记录格式,痰菌结果 涂（+）（）集（+）（）培（+）（）未查无痰,按结核病的分类病变的部位范围痰菌情况化疗史,化疗史 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例,记录举例：继发型肺结核 双上涂（）复治,慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺癌 淋巴瘤 结节病 发热病（伤寒、败血症、白血病）,鉴别诊断,1、支气管扩张2、慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病3、肺外播散,并发症,化学治疗 对症治疗 手术治疗,治 疗,化学治疗,适应症：
12、活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。,化学治疗,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB、PSA等,半杀菌剂,化学治疗,毒副作用 神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经炎）、SM、KM（前庭、听神经）消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：SM、KM,表2-5-1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 药名 缩写 每日剂量 间歇疗法一 制菌作 主要不良反
13、应(g)日剂量(g)用机制 异烟肼 H，INH 0.3 0.60.8 DNA合成 周围神经炎、偶有肝功能损害利福平 R，RFP 0.450.6 0.60.9 mRNA合成 肝功能损害、过敏反应链霉素 S，SM 0.751.0 0.751.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功能损害吡嗪酰胺 Z，PZA 1.52.0 23 吡嗪酸抑菌 胃肠不适、肝功能损害、高尿 酸血症、关节痛乙胺丁醇 E，ENB 0.751.0 1.52.0 RNA合成 视神经炎对氨基水 P，PAS 812 1012 中间代谢 胃肠不适，过敏反应、肝功能损杨酸钠 害丙硫异烟胺 132lTh 0.50.75 0.51.0 蛋白合成
14、胃肠不适、肝功能损害卡那霉素 K，KM 0.751.0 0.751.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素 Cp,CPM 0.751.0 0.751.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功能损害 注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg；每日分2次服用(其它药均为每日一次)。,化学治疗,首选 INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、PZA（吡嗪酰胺Z）次选药EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙
15、硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星,化学治疗,不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群 快速繁殖量多INH、RFP、SM有效（INHSMRFPEMB）B群 细胞内半静止PZA易杀灭（PZARFPINH）C群 半静止，偶然繁殖（短暂间歇）RFP可杀灭（RFPINH）D群 休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效,化学治疗,给药方法与疗效顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法）,目前我国规划的全程督导化疗方案,化疗方法与方案,化学治疗,给药方法与疗效每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便
16、、剂量不易错。板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一 个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶囊），如卫非特（rifater）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁300。,对症治疗,激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理：安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉 栓塞术、外科手术 并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症),抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切开,手术治疗,适应症：化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。,（一）督导化疗和管理（二）归口管理（三）病例报告和转诊（四）住院和不住院治疗（五）卡介苗接种（六）预防性化学治疗,结核病控制措施,谢谢！,
