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1、风湿性疾病,题目：风湿性疾病学时：5学时目的：1、掌握类风湿性关节炎及系统性红斑狼 疮的临床表现、辅助检查、诊断标准 及治疗；2、了解风湿性疾病的概述、类风湿性关 节炎及系统性红斑狼疮的病因、发病 机制、病理变化和鉴别诊断。重点：类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮的临床 表现、辅助检查、诊断标准及治疗。难点：类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮的发病 机制、病理变化。,【风湿性疾病概述】,风湿性疾病的概念（1）,简言之，风湿性疾病（rheumatic disease，简称风湿病）是指一切以疼痛为主的累及关节及关节周围软组织的疾病。它不能用关节炎来替代，因为关节炎有局限性，只限于关节的炎症性疾病。而风湿性
2、疾病的含义则较广，它包括多种原因引起的骨、关节、关节周围软组织、肌肉疾病及所有的结缔组织疾病（connective tissue disease，）。,风湿性疾病的概念（2）,临床常见的风湿性疾病有类风湿性关节炎（）患病率为0.32%0.36%、原发性干燥综合征（）约为0.3%、强直性脊柱炎（）约为0.25%、系统性红斑狼疮（SLE）约为0.07%、骨关节炎（）在岁以上者可达，痛风性关节炎也日益增多。,风湿性疾病的概念（3）,风湿病常有以下临床特点：必有慢性过程、肌肉及关节病变；多为自身免疫性疾病；常以血管和结缔组织慢性炎症的病理 改变为基础；病变常累及多个器官和系统，临床表现差 异甚大；对糖
3、皮质激素治疗有一定反应；,风湿性疾病的病因,病因众多，归纳起来有以下几类：创伤：如创伤性关节炎；神经病变如Charcot关节；化学性如痛风；感染性如细菌、病毒性关节炎；退行性变如增殖性关节炎；内分泌功能障碍如肢端肥大症；病因不明如结缔组织疾病。,风湿性疾病的发病机理,自身免疫功能失调（Ts/Th比值淋巴细胞高度活化大量自身抗体产生免疫复合物型细胞毒型变态反应多器官系统损伤）；炎症介质作用如磷脂、血管活性物质、生物活性肽、激肽以及白介素等均可加重炎症反应；细胞生长因子作用：活化后的T淋巴细胞可以分泌大量的致炎症性细胞/生长因子，如TGF-、IL-1、IL-2、IL-8、TNF-、PDGFD等，可
4、导致组织的损伤和破坏。,风湿性疾病的病理变化特点,主要是免疫反应引起的不同靶组织的大、中、小血管（动脉和静脉）炎/肌炎/关节腔炎/滑膜炎等炎症性病变和关节软组织变性及皮下纤维结缔组织增生等非炎症性病变。,风湿性疾病的诊断,关节、肌肉、血管损害的症状及体征 突出；特征性的表现常为诊断提供重 要线索；病变发展时常有多器官损害的表现；相关特异性实验室检查的阳性结果对 确诊意义重大。,风湿性疾病的辅助检查（1）,一般性实验室检查如三大常规、肝肾 功能等；特异性检查：关节液检查 自身抗体检查如抗核抗体谱、RF、ANCA、抗磷脂抗体等 血清补体检查。,风湿性疾病的辅助检查（2）,X线检查：包括X线平片、C
5、T、MRI、血管造影等。活组织检查：所见病理改变对诊断有 决定性意义，并有指导治疗的作用。如肾活组织病检对SLE、类风湿结节 活检对RA、肌活检对多发性肌炎等。,风湿性疾病的治疗,主要包括非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、免疫抑制及免疫增强剂、血液净化、中医中药等。,类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）,一、概述,概述（1）,RA是一种病因不明而以关节腔滑膜的慢性炎症为特点的对称性多发性反复发作性关节炎为主要临床表现的慢性全身性自身免疫病。受累关节多为手足小关节，临床表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、功能下降，晚期多数导致关节破坏、僵直和畸形。,概述（2）,病程中可伴有低热、
6、疲乏无力、体重下降、贫血、淋巴结肿大等全身症状和心包炎、胸膜炎、肾小管性酸中毒、周围神经炎、高黏血症等多器官损害表现。本病多发年龄为3550岁，女性多见，女/男=3/1。我国的患病率为0.35%0.40%。本病致残率较高(15%)。每年新增病例400万左右。,二、病因和发病机制,病因,本病的病因未明，目前认为是一种被遗传因素控制的、与多因素相关的自身免疫性疾病。已经证实，RA有家族易感性，与人类白细胞抗原-DR4（HLA-DR4）某些亚型的链密切相关。近年认为，HLA以外的基因如T细胞受体基因、性别基因、球蛋白基因等也可能与RA的发生与发展有很大的关系，提示RA是一种多基因疾病。此外，尚与感染
7、（病毒、支原体、细菌）、受寒、潮湿、精神因素、营养不良、过劳、创伤等因素有关。,发病机制（1）,遗传素质 抗原 细胞膜 巨噬细胞吞噬、消化浓缩 HLA-DR分子“变性”抗原 免疫复合物 T淋巴细胞 Th细胞活化 B淋巴细胞活化 分泌细胞/生长因子、各种炎症介质 产生大量Ig（RF、抗体）滑膜炎症 关节软骨和骨 低热、乏力，（IL-1,6,8、TNF-）破坏、畸形 CFP和ESR（TNF-）（IL-1）,三、病理,病理,滑膜炎（渗出、细胞浸润、内皮肿胀，肥厚、绒毛增生、增多）血管炎（管壁淋巴细胞浸润、纤维素沉 着、内膜增生致管腔狭窄或堵塞）类风湿结节（纤维素样坏死、上皮样细 胞浸润和肉芽组织形成
8、）,四、临床表现,临床表现（1）,全身表现 起病缓慢，可有低热（偶呈高热），多汗，手足麻木，食欲不振，乏力及体重下降等，数周或数月后出现关节症状。少数急骤起病，可在数天内出现多个关节症状。,临床表现（2）,关节表现 RA的关节症状可有以下特点：1、晨僵：其程度与持续时间与RA活动有关。敏感性高（95%），特异性较差（主观性强，其他原因的关节炎也可出现）。2、多为对称性、游走性关节炎伴关节腔内渗液。3、病变始于手足小关节尤其是近端指间关节，渐波及大关节，且常有小关节梭形肿胀。4、症状常呈缓解与复发交替发作，最终导致关 节僵直、变形、脱位。,图1 类风湿性关节炎早期关节表现,图2 类风湿性关节炎后
9、期手部畸形,图3 类风湿性关节炎后期手部畸形,图 4 类风湿性关节炎手指屈曲畸形,图 5 天鹅颈（swan neck）样畸形,临床表现（3）,5、特殊关节受累可表现为颈椎、肩、髋关节病 变所引起相应部位的疼痛、肿胀及活动受限。颈椎受累可因半脱位而出现脊髓受压。颞颌 关节受累可表现为讲话或咀嚼时疼痛，张口 受限。6、关节功能障碍：关节疼痛和结构破坏都可引 起关节的功能障碍。,临床表现（4）,关节外表现1、类风湿结节：26%；提示病变活动；鹰嘴突、指伸侧、腕和踝关节等处；大小不一（数毫 米数厘米），质韧，无压痛，常对称性分布。2、肺损害：可有渗出性胸膜炎、弥漫性间质性 肺纤维化和类风湿性尘肺(ca
10、plan syndrome）三种临床类型。其中以渗出性胸膜炎最 常见，特征为：胸水量不多，可为单侧或双 侧，多发生于关节炎之后，胸水中可见RA 细胞、高滴度RF、ANA、蛋白质及LDH 均。,临床表现（5）,3、心脏损害：肉芽肿性类风湿结节浸润；心包 炎、心肌病、心瓣膜炎及传导系统障碍等心 律失常；心包炎最为常见。4、血管炎：可出现于机体的任何系统。可影响 内脏而引起肠穿孔、心包炎、心肌梗死、脑 血管意外等。肢端血管炎可致手足紫绀、雷 诺氏现象和坏疽等。5、肾脏损害：较少见，可导致肾小管性酸中毒、淀粉样变肾病。罕见肾小球肾炎。6、其他：如干燥综合征、高黏血症、冷球蛋白 血症、脊髓受压、腕管综合
11、征等。,五、实验室检查,实验室检查（1）,血液常规检查 可有轻中度贫血，与RA活 动有关。WBC数在活动期可增高，ESR在 活动期明显增快。免疫学检查 RF：分为IgM、IgG和IgA型RF三种类型，70%为，滴度多在1：64以上，可超过 1：1280，但滴度高低与病变严重程度不 相平行，只与病变活动性有关。此外，约 5%10%的正常人、5%的其他关节炎患 者及SLE 也可呈。故单凭RF并不能诊 断RA。,实验室检查（2）,抗角蛋白抗体谱：较高特异性的抗体，特异性高达90%以上。血清IgG、M、A，2-M、-M活动期。补体C3、CH50活动期多，少数有血管炎者。血液呈高黏滞度。滑膜液检查：可见
12、RA细胞和RF。滑膜及皮下结节活检有助于除外其他疾病。,六、X线特征,关节腔狭窄和骨质疏松为RA的两大X线主征。早期 仅见关节周围软组织肿胀；中期 以关节面软骨破坏、关节腔狭窄、骨质疏松为主；晚期 关节僵直、畸形或错位，骨质普 遍疏松，易有病理性骨折。,总之，RA的临床特征可用“僵、肿、肿、肿、炎、节、血、线”八个字概括，即：僵 关节尤其四肢小关节晨僵直；肿 三个以上关节肿胀；肿 腕、指掌、指间关节肿胀；肿 对称性肿胀；炎 伴有关节痛、发热、活动受限；节 类风湿性皮下小结；血 RF（+）、抗角蛋白抗体谱（+），IgG、-M，C3、CH50；X线 X线特征。,七、诊断和鉴别诊断,诊断（1）,美国
13、风湿病学院1987年修订的RA诊断标准如下：1、晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；2、有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周；3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；4、对称性关节肿胀至少6周；5、有皮下结节；6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7、RF阳性（滴度1：20）。有上述7项中4项者即可诊断为RA。,诊断（2）,RA的活动性指标（1）晨僵明显；（2）皮下小结（+）；（3）血清RF（+）且效价很高；（4）血清C3、CH50；（5）血清IgG、-M。,鉴别诊断（1）,本病应与强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨性关节炎、SLE、风湿性关节炎等疾病相鉴别。,鉴别诊断（2）,RA与
14、其他关节炎的鉴别要点 RA 其他关节炎 原发病表现/SLE、银屑病、风湿热等 疾病临 床特征受累关节 多为对称性腕、指掌和近端 多为对称性或非对称性大 指间关节炎，常有小关节梭 关节炎或伴远端指关节炎 形肿胀 血清RF（+）（）,SLE可呈（+）X 线 手关节常有骨质疏松和关节 骶髂和脊柱关节明显破坏，腔狭窄等改变 脊柱“竹节样”改变；关节 腔狭窄,软骨下骨质硬化 化及囊性变,关节边源骨 赘形成,关节面萎陷、变 变形等。或关节无异常SLE 风湿性关节炎。,八、治疗,治疗（1）,治疗目的1、减轻或消除关节及关节外症状；2、控制疾病发展，防止和减少关节骨的 破坏，维持受累关节的功能；3、促进已破坏
15、的关节骨的修复，改善受 累关节的功能。,治疗（2）,药物治疗 改善症状药：非甾体抗炎药（NSAID）、慢作 用药或改变病情药（DMARD）、糖皮质激素 控制疾病发展药（探索和实验中）,治疗（3）,1、NSAID 主要通过抑制炎症介质前列腺素的合成而发挥控制关节肿痛的作用。仅能缓解症状，不能纠正骨质损害的病理变化。常用药物：阿斯匹林、布洛芬、萘普生、消炎痛、塞来昔布（西乐葆）等。,治疗（4）,用药注意事项：（1）传统的此类药物均有不同程度的消化道副作用，活动性溃疡病人禁用；而COX-2抑制剂胃肠道反应小，可用于有溃疡病史者；（2）强调个体化用药；（3）不主张联合用药，当应用某一药物，剂量适当，达
16、23周无效者，可换另一药物治疗；,治疗（5）,2、DMARD 此类药物主要通过调整免疫，抗炎等机制发挥作用。一般需用药3个月以上方能见效，故称为慢作用药。其中某些药物具有控制病情进展的作用（如金制剂和青霉胺被认为可改善或逆转骨质损害的病理过程和实验室指标，缓解病情），因而又称为改善病情药。,治疗（6）,常用药物（1）甲氨蝶呤（MTX）：MTX有免疫抑制与抗炎症作用，可降低血沉，改善骨侵蚀，每周7.5mg 20mg 口服（一日内服完）或肌注或静注，疗程至少半年。,治疗（7）,（2）来氟米特：该药主要抑制合成嘧啶的二氢乳酸脱氢酶和酪氨酸激酶，使细胞增生及活化受抑。此外，它还抑制白细胞在血管内皮细胞
17、的黏附，从而阻止白细胞渗出及局部炎症反应。50mg,qd，3天后20mg,qd。,治疗（8）,（3）柳氮磺吡啶：剂量11.5g，BID.磺胺类药物过敏者禁用。（4）D-青霉胺：目前主张小剂量缓增疗法，即以125mg Bid开始，每月增加日用量125mg，直至500mg750mg/d。待病情改善后减量维持，维持量125mg250mg/d。（5）雷公藤多甙：10mg20mg Tid，病情缓解后酌情减量。,治疗（9）,（6）金制剂 分注射和口服两种剂型。硫代苹果酸金钠或硫代葡萄糖金：用法：第一周10mg肌注，第二周25mg肌注，如无不良反应，以后每周50mg肌注，直至病情缓解或总量达1000mg，维
18、持量每月50mg。金诺芬（auranofin）：3mg Bid，3个月后起效，副作用小。适于早期或轻症患者。,治疗（10）,（7）其他：尚可选用环孢素A（CsA）：35mg/kg/d，Qd；霉酚酸酯（MMF）：12g/d，BidTid。硫唑嘌呤：100mg Tid；,治疗（11）,用药注意事项：（1）这类药物可有不同程度的皮损、肝肾损害及骨髓抑制，且用药时间长，故应注意监测血象，肝、肾功能；（2）不主张并用。,治疗（12）,3、糖皮质激素 此类药物非RA首选药物，只能抑制炎症反应，对病变进程无改善作用，且作用短暂，停药后极易复发，长期使用可致股骨头无菌性坏死。,治疗（13）,适应症（1）经正规
19、治疗病情仍顽固者，可与二、三线 药物合用；（2）严重关节外表现如心包炎、胸膜炎、血管 炎、虹膜睫状体炎等。应用原则（1）最小剂量；（2）最短期限；（3）尽早减量至停药。,治疗（14）,用法（1）强的松510mg/d，一旦生效即减量或停药。如系统症状明显者，可以强的松30mg40mg/d，症状控制后递减，以每日10mg维持。（2）关节腔内注射：对关节有活动性渗出病变或有肌腱炎、滑膜炎者可应用此法。醋酸氢化可的松悬液25mg50mg/次，局部关节腔内注射，13个月一次，但同一关节每年最多注射34次。注意严格无菌操作，预防继发感染。,治疗（15）,4、RA的治疗进展（1）生物学治疗：目前用于治疗RA
20、的生物制剂已有二十余，其中不乏治疗效果良好，毒副反应轻微，极具应用前景者。如干扰素、抗TNF-抗体（依那西普、英夫利昔）、IL-1受体拮抗剂、抗CD4抗体，抗黏附分子单抗等。这些治疗可能取得一定效果，但由于缺乏特异性，是否会对正常生物功能带来不利影响，有待进一步观察。,治疗（16）,（2）基因治疗：基因治疗是生物治疗发展的继续，是将正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入靶细胞以纠正基因的缺陷而发挥治疗作用，从而达到治疗目的的生物医学高技术。基因治疗载体或基因导入手段是目前基因治疗研究的关键，多种病毒和非病毒载体的研究正处于临床试验阶段。,治疗（14）,手术治疗 早期滑膜肥厚者行滑膜切除术；晚期关节破坏、畸形并失去功能者行人工关节置换术。,再见！,
