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1、,胫腓骨骨折,查房目标,每位护士：1.了解胫腓骨的应用解剖2.熟悉胫腓骨骨折的病因和受伤机制3.掌握胫腓骨骨折的临床表现4.熟悉胫腓骨骨折的治疗方法5.掌握胫腓骨骨折术后的功能锻炼,查房流程,病例介绍 病人存在的护理问题 知识链接 查房小结,病史介绍,姓名：李勇飞性别：男性年龄：29岁入院时间：2016-06-12收住骨科民族：汉族婚姻：未婚职业：农民文化程度：高中费用类别：管理,病例介绍病情概要,入院诊断：中医诊断：骨折血淤气滞西医诊断：1、左胫骨中下段开放性骨折 2、左内踝骨折 3、软组织擦伤主诉：外伤致左小腿出血、疼痛2小时余,病例资料,入院查体：T 36.，R 19次/分，BP 130
2、/70mmHg，P 90次/分。神志清，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,左小腿中下段稍有肿胀，局部压痛，无明显畸形，左胫前中下段偏内侧见一约4厘米创口，已经清创缝合，少许渗血，内踝部无明显肿胀，轻压痛，足背动脉可触及,足趾感觉,血供,活动正常.辅助检查:DX片检查提示:左侧胫骨中下段骨折、左侧内踝骨折.,病例资料,因“外伤致左小腿出血、疼痛2小时”入院,中医护理评估,生命体征：T 36.，R 19次/分，BP 130/70mmHg，P 90次/分，疼痛评分5分。Braden评分17分，跌倒评分5分。1、望诊：痛苦面容，舌质红，苔薄白。2、闻诊：无殊3、问诊：寒热：无 汗：正常 头
3、：无殊 身：无活动不利 二便：小便色清，大便日行1-2次。饮食：平素胃纳一般，无恶心呕吐 听力视力：无殊 旧病：无,中医护理评估,此次病因：无诱因，为单纯外伤病史 睡眠：夜寐尚安 嗜好：无殊4、切诊：脉沉涩。腹平软，无压痛,中医护理评估,心理社会评估：1、神志：清 2、对疾病的了解：有部分了解 3、经济情况：城边农民,有农保支付 4、自理能力：进食、如厕需协助 5、生活起居照顾：家人陪伴照顾,辅助检查,治疗经过,入院后治疗予氯诺昔康止痛、卡络磺钠止血、头孢氨苄胶囊抗感染、骨瓜注射液促进骨折愈合等对症支持治疗,左下肢予以高分子夹板外固定.,现状,现患者左下肢稍肿胀,左下肢高分子夹板外固定，NRS
4、3分，肢端感觉,运动,血供正常。,Sub title,病人存在的护理问题,1、疼痛与骨折有关2、焦虑、恐惧与意外受伤、担心预后有关 3、躯体移动障碍与肢体疼痛、活动受限有关4、生活自理能力下降5、潜在并发症可能：小腿骨筋膜室综合症、关节僵硬、神经损伤、感染,1、正确评估疼痛的性质 2、卧床休息，抬高患肢，各项操作集中进行，动作轻柔。3、给予心理护理，安慰患者，分散注意力 4、遵医嘱应用止痛药：氯诺昔康,疼痛与骨折有关,二、焦虑的护理,1、安慰患者，稳定情绪，给予心理护理2、积极配合做好各项治疗护理，技术娴熟，操作稳而又序，精湛的技术取得并病人的信任3、给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心
5、,躯体移动障碍与患肢疼痛肢体固定有关,1、加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要2、定期协助病人翻身3、指导病人进行患肢股四头肌的功能锻炼,潜在并发症：骨筋膜室综合症,1、监测生命体征2、观察患肢末梢血运情况、如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减退，被动伸趾时，立即通知主管医生，放低患肢,Sub title,Sub title,Sub title,Sub title,Sub title,病因,病因及分类1、直接暴力：多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折2、间接暴力：多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒
6、所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。,临床表现,表现：胫腓骨骨折时，局部肿胀、疼痛、功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、纵轴叩击痛。易触及骨折端，,治疗,原则是恢复小腿长度、对线和持重功能，优先满足胫骨的复位，1、稳定性骨折 可考虑保守治疗，a无移位的胫腓骨干骨折：可采用石膏或小夹板固定。b 有移位的横形或短斜行骨折：手法复位，石膏或小夹板固定，固定期间均应注意石膏和夹板的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行调整，或重新石膏固定，6-8周可扶拐部分负重行走c 单纯胫骨干骨折：由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6-8周后可扶拐部
7、分负重行走单纯腓骨干骨折：若不伴有上、下胫腓联合损伤，亦不需要特殊治疗。为减少下活动时疼痛，用石膏固定3-4周，,治疗,2、不稳定性骨折 建议手术治疗，主要方法有a钢板螺钉内固定术：不适合开放性骨折b 髓内钉固定：不适合髓腔太过狭窄的患者。儿童胫骨骨折可使用弹性髓内钉，如Enders针。c 外固定架固定：适合开放性骨折的临时或长期固定。d关于以上3种手术固定方式的优劣尚有争论，建议根据病情及医生经验选择最合适的手术方式。,非手术治疗,手术治疗,术前护理,1)心理护理 大多患者由于对疾病知识的缺乏，担心手术安全，容易出现焦虑，恐惧感，要耐心讲解有关疾病和相关专科知识，介绍各种病例康复期的患者来现
8、身说法，以增加患者对手术认识和信心，同时寻求社会支持系统的帮助，让家属多陪伴患者，避免情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。2)训练患者深呼吸、有效咳嗽、床上大小便的方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。3)制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括股四头肌肌力训练、髌骨的被动活动和足部各关节的活动及拐杖或助行器的使用方法。4)根据患者的情况，术前做好各项常规检查，同时做好常规术前准备：备皮、备血、做好皮试。根据医嘱术前半小时使用抗生素。,术后护理,1、严密观察病情 给予心电监护，对患者T、P、R、SPO2实施严密监测，持续吸氧，术后24小时内应严密观察患者意识、面色、生命体征、
9、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。2、术后体位 术后给予去枕平卧位6小时，6小时后予平卧位。抬高患肢2030，保持中立位，垫软枕，翻身时，避免压迫患肢影响血运。3、患肢观察 患肢绷带包扎，注意观察患肢血运，感觉、皮温，足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出现异常及时处理。,术后护理,4、疼痛护理 一般来讲，术后疼痛较剧一般持续12天，术后24小时之后病人就会感觉疼痛明显减轻，在疼痛之前就给予镇痛药止疼效果会更好，但镇痛药的剂量不可过大，尽管肌注或皮下注射止痛药是优点是花费低、使用方便，但副作用多，现比较常用的是静脉镇痛泵，它副作用相对少，偶见恶心、呕吐，出现症状后予暂时关闭，缓解后可重
10、新使用。术后3天仍疼痛较剧者，注意保持正确、舒适的体位，避免久卧不适或患肢肿胀而致的胀痛。,饮食护理,骨折早期（1-2周）：骨折早期应多喝水、多食用蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤等。由于骨折早期，患部关节仍处於血水肿期，应忌食酸辣、油腻、燥热、骨头汤、肥鸡、的等太过滋补的食物以免引起淤血积滞。骨折早期因忧思少动，气机郁滞，无力推动，患者常有大便秘结的症状，卧床病人更多见，宜多食含纤维多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。也可适当进食米仁等调理脾胃。,骨折中期（2-4周）：骨折中期可适当的使用高营养价值的食物，适当地补钙、可适当的食用骨头汤、鸡汤、动物肝脏等食物，满足骨痂的生在需要。这个时期
11、如果伤口还有剧痛或者明显红肿，宜局部涂抹药酒消炎、促进微循环和损伤组织的修复,骨折后期：5周以上，对于后期骨折患者，饮食的建议是因为已经开始骨痂的生长，患者只要继续使用营养价值高的食物即可。这个阶段如果患处还有隐痛，宜每日用中药草进行局部药浴，以消除内部淤积，避免落下类风湿。,术后并发症的护理,警惕小腿骨筋膜室综合症2、神经损伤3、关节僵硬,警惕小腿骨筋膜室综合症,骨筋膜室综合症即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。多见前臂掌侧和小腿早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时
12、，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。1.疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高 4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。,警惕小腿骨筋膜室综合症,缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”，字：（1）由疼
13、痛（pain）转为无痛。2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。（3）感觉异常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）无脉（pulselessness）。一旦确诊或怀疑综合症的发生，立即松开所有的外固定物，把肢体放平，禁止抬高患肢，严禁按摩和热敷，做好手术准备，行手术切开减压后，保持创面的无菌，防止继发感染，观察创面的渗液情况保持足够的输液量，注意电解质的变化，加强营养。,功能锻炼的原则：早锻炼、晚负重伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习股四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防肢四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防
14、止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。,功能锻炼,伤后36周 指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90度，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后68周 不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能,功能锻炼,出院指导,1.定期随访，按医嘱正确功能锻炼，如发现患肢血液循环、感觉、运动异常请及时就医。2.术后下肢肿胀会较明显，下肢垂下时间长时可出现足部青紫、肿胀、麻木等现象，为静脉回流受阻所致，出现上述 情况应马上抬高患肢，待肿胀稍消退后才能继续功能锻炼，继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固3.拆除外固定或下肢负重前，应征求医生意见，并行骨折部位X线检查。扶拐下床活动患侧肢体全脚着地，防止摔倒，加强患肢膝踝关节伸屈锻炼，如有踝关节功能障碍可做踝部旋转，斜坡练步等功能锻炼，踝关节强硬者，可做踝关节的下蹲背伸和站立屈膝背伸等4.加强营养，多食动物内脏如心、肝、肾、排骨汤以及新鲜瓜果蔬菜，以促进骨折愈合。5.胫骨由于是承重的重要骨骼，如果有内固定物，如钢板螺钉或髓内钉等，建议在骨折愈合后取出，拆除内固定物后，应避免马上完全负重，一般需1-3个月再逐步负重行走,Thanks!,
