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1、1,脊髓损伤康复,中山大学附属第二医院康复医学科马 超,2,内容,解剖学复习概述定义流行病学临床表现功能评定康复治疗预后,3,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,椎管内上平枕骨大孔与延髓相连成人平第1腰椎下缘下端新生儿平第3腰椎表面沟、裂膨大(二个),颈膨大C3-T2,腰骶膨大T1-S3,解剖学复习,4,脊髓节：每一对脊神经所附着的节段（31个）颈(C)节 8个 胸(T)节 12个 腰(L)节 5个 骶(S)节 5个 尾(C0)节 1个,脊髓节及其与椎骨的对应关系,解剖学复习,5,脊髓圆锥：脊髓的末断变细 马尾：位于椎管下段内,由腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝
2、下行一段距离而形成 终丝 为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面,解剖学复习,6,马尾,脊髓圆锥,终丝,解剖学复习,7,脊髓节段 对应椎骨颈髓上部（C14）同序数椎骨 颈髓下部（C58）脊髓节段-1胸髓上部（T14）脊髓节段-1胸髓中部（T58）脊髓节段-2胸髓下部（T912）脊髓节段-3腰髓(L)平对第1012胸椎骶、尾髓(S,Co)平对第1腰椎,脊髓节段与椎骨对应关系,8,后角 侧角(仅见于T1-L3节段)前角,灰质连合中央管,外侧部,脊髓的内部结构,后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元中间带 中间带外侧核交感神经中枢 中间带内侧核与
3、内脏感觉有关前角运动神经元 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌,中间带(前后角之间),灰质(“H”形灰质柱),9,白质位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,解剖学复习,10,1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束,解剖学复习,11,主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束,红核脊髓束,前庭脊髓束,解剖学复习,12,脊髓损伤:
4、定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变运动障碍感觉障碍自主功能障碍大小便体温性功能,13,流行病学:损伤因素,病因外伤性（84%）交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外运动损伤（16.3）：体操、跳水、暴力：刀、枪、棍棒非外伤性（16%）脊柱病理性骨折脊髓炎症脊髓血管栓塞性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见，16-30岁（50%以上）,脊髓损伤病因构成示意图,15,流行病学:损伤类型,外力作用部位屈曲性损伤过伸性损伤压
5、缩性损伤旋转性损伤损伤程度完全性不完全性马尾,损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）颈髓（58%）截瘫(paraplegia)45%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,16,脊髓损伤：病理,原发性损伤脊髓休克脊髓挫伤脊髓断裂,继发性损伤脊髓水肿脊髓受压椎管内出血,脊髓损伤后功能障碍,17,脊髓休克(Spinal Shock),功能性抑制出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消 失，肢体软瘫持续时间：数小时-数周机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球海面体肌反射（比肢体反射出现早）,18,脊髓挫伤脊髓实质性损害挫伤挫裂伤
6、碾挫伤,脊髓断裂中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质神经组织缺血坏死压力增高、血管破裂儿茶酚胺类神经递质积贮神经轴索失去传导功能受压、溶解、变形、脱髓鞘病变组织学检查伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润72小时达高峰，持续23周,19,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,功能障碍,感觉障碍运动障碍反射功能障碍,大小便控制障碍性功能障碍其他呼吸、循环等,运动障碍,肢体瘫痪单个肢体双侧肢体（截瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肌张力增高反射亢进阵挛,21,大小便控制障碍,排尿功能障碍充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克S2以上损伤：反射（自动）性膀胱膀胱感觉消失，排尿反射存在S2-S4损伤：非反射（自主
7、）性膀胱：膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留）排便功能障碍S2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）S2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁）,22,性功能障碍男性：勃起异常女性：月经紊乱仍可以有生育功能心肺BP,P呼吸：高位脊髓损伤,其他并发症压疮肢体挛缩尿道感染骨质疏松,23,诊断,病因外伤非外伤损伤类型完全不完全损伤水平（部位）颈、胸、腰、马尾,24,康复评定：损伤水平,损伤水平感觉运动反射2000年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）评定表分级及其标准,25,26,脊髓损伤节段判断,27,需要检查的关
8、键肌肉(双侧),上肢C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),28,下肢 L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背伸肌(胫前肌)L5 长伸趾肌(踇长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)肛门指检：括约肌收缩如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤,需要检查的关键肌肉(双侧),29,脊髓损伤程度确定：ASIA分级,级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运
9、动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常部分功能保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤,30,康复评定,日常生活活动（ADL）能力评定巴氏指数（Barthel Index，BI)功能独立性测量（Functional Independent Measure，FIM),31,100,60分以上：良ADL基本自理5941分：中ADL部分自理40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾2040分：ADL部分依赖20分以下：ADL完全依赖,BI,33,功能,独立性,评定,
10、（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,的临床意义,126分：完全独立108-125分：基
11、本独立90-107分：极轻度依赖72-89分：轻度依赖54 71分：中度依赖36-53分：重度依赖19-35分：极重度依赖18分：完全依赖,FIM,126-108分:独立 107-54分:54有条件依赖 53-18分:完全依赖,35,脊髓损伤治疗,早期急救：正确的固定、搬运手术：早期减压、内固定预防并发症感染：呼吸、泌尿压疮肢体挛缩深静脉血栓康复治疗：早期介入,36,康复治疗原则,早期介入SCI后即刻入院后开始手术后开始循序渐进体位活动量治疗次数,医、护、治疗师协作Team时间病人、家属主动参与保持疗效治疗贯穿于生活中持之以恒,37,康复时期及其目标,急性期时间：SCI后即刻SCI后6-8周目
12、标保持呼吸道清洁与畅通保持良肢位 预防压疮亚急性期时间：SCI后8-12目标：同急性期,恢复期时间：SCI后12周以后目标改善平衡能力辅助步行训练学会操作轮椅提高ADL能力预防并发症,39,压疮的预防,“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”一平经常保持床铺平整、干燥、无皱帮二翻身每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮三清洁经常用温水抹洗患处皮肤四按摩经常按摩受压部位皮肤五减压坐轮椅时每隔2030分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持510秒或更长时间,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主）站立平衡训练(静态/动态,原地步行）坐-起训练（坐位平衡
13、,站起-坐下）认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练(BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）瘫痪康复治疗程序示意图注：BADL：基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,42,床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,43,床上转身,俯卧转成半坐位,仰卧转成半坐位,44,床上力量训练,45,从卧位到直腿坐,46,活动肢体,手膝（四点）跪位,在帮助下,利用体操球,坐位平衡练习,48,康复治疗,直立活动：站立斜床作用预防体位性低血压下肢关节挛缩骨质疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通气膀胱、直肠功能注意事
14、项角度时间,49,康复治疗,步行训练站立训练肋木站立平行杠内站立,50,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,51,康复治疗,借助于腋杖行走,52,持拐杖的步行练习,摆至步行,摆过步行,53,康复治疗,减重训练,54,WALKABOUT的适应症 T10以下不完全性损伤 12以下完全性损伤。工作原理利用钟摆原理，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起,截瘫行走器,轮椅的种类,56,日常生活活动功能训练,进餐洗漱穿衣入厕,膀胱功能训练：留置导尿管,目的维持膀胱正常的收缩和舒张功能重新训练反射性膀胱方法定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空，促
15、进膀胱壁肌肉张力的恢复步骤定时开放导尿管，每34小时开放导尿管1次开放同时嘱患者做排尿动作用手按压下腹部做缩肛及仰卧位抬起臀部动作睡眠后导尿管持续开放,膀胱功能训练：间歇导尿,优点泌尿道感染率较低合并症少注意每46小时导尿1次，睡前导尿管留置开放每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿,59,物理因子治疗,超短波直流电刺激电脑中频直肠电刺激,60,康复治疗,其它中医：针灸按摩心理支持,损伤与预后的关系,62,截瘫患者步行能力的预测：步行运动指数（ambulatory motor index,AMI）,评定肌群髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群的肌力评定标准0-无；1-差；2-尚可；3-良；4-正常每肌群最多得4分，5个肌群最高20分结果判断6分有可能步行大于6分，小于8分时需用KAFO+双拐 才能步行达12分有可能在社区内步行,63,课程小结,概述解剖学复习SCI流行病学功能障碍感觉运动反射功能评定损伤平面和程度预后康复治疗治疗原则治疗方法,THANK YOU!,问题解答 ANY QESTION?,
