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1、,肾功能不全(Renal Insufficiency),内容纲要:急性肾功能衰竭 急性（少尿型）肾衰的发病机制 慢性肾功能衰竭 尿毒症,肾脏的主要生理功能,泌尿功能：排泄代谢产物 排酸保碱 保持内环境稳态内分泌功能 分泌激素 灭活激素 调节正常功能代谢,肾脏的特性,强大的储备能力,肾血流的自我调节能力,功能代偿及代偿性的肥大,肾功能不全(renal insufficiency),各种病因引起的肾功能严重障碍,体内代谢终产物和毒性物质不能排出体外,以至，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的一系列病理过程，称为肾功能不全。,肾功能衰竭(renal failure),肾功能衰竭的分类
2、,急性肾功能衰竭慢性生功能衰竭,尿毒症,第一节 急性肾功能衰竭(Acute renal failure,ARF),各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,概念演变史,挤压综合症、下肾单位肾炎、休克肾、急性肾小关坏死、急性肾功能衰竭、急性肾功能不全。,定义,各种原因在短时间内引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重出现紊乱的病理过程。,主要表现：肾小球滤过率迅速下降、尿量和尿成分的改变、胆质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。,一、病因与分类(Causes and classification),(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerena
3、l acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾前性急性肾功能衰竭的特点,尿少、比重高，渗透压高；尿钠浓度低；尿/血肌酐比值高，40；尿蛋白阴性或轻微；尿沉渣阴性或轻微；甘露醇利尿效应显著。,(二)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure),从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的急性肾功能衰竭,原因 尿道周围肿物压迫：前列腺肥大 结石,定义,特点,膀胱以上梗阻：双侧；早期无肾实质性受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩,(三)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),定
4、义,原因 肾小球、肾间质和肾血管疾病 急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN),肾脏器质性病变引起的ARF,ATN的病因,肾脏缺血和再灌注损伤；肾中毒 外源性毒物：重金属、抗生素、肿瘤化 疗药物、免疫抑制剂等；内源性毒物：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。,尿比重低，渗透压低；尿钠浓度高；尿/血肌酐比值低，小于40；尿蛋白（+）；尿沉渣 管型，细胞碎片；甘露醇利尿效应不明显。,特点,肾小球损伤,肾间质疾患,(三)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,三、发病机制,有效滤过压=毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压
5、）,(一)肾血管及血流动力学异常,1.肾血流量减少,肾灌注压降低肾血流自身调节 10.67kPa(80mmHg)为界限,.肾血管收缩,原因：儿茶酚胺 肾素血管紧张素系统的激活 内皮素与NO产生失衡；前列腺素PGE2 减少；肾激肽作用减弱 其它，腺苷,.肾血管阻塞,血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活；再灌注氧自由基损伤血管内微血栓形成,2.肾血流重分布,肾皮质缺血 肾髓质充血,(二)肾小管损伤,形态学变化,肾小管上皮细胞呈斑片状脱落 远端小管腔内有大量管型形成,小管细胞损伤的机制损伤机制,缺血缺氧 中毒 缺血再灌,氧化底物不足 线粒体功能受损,ATP生成不足,Na+-K+ATP酶 Ca2+-
6、ATP酶活性降低,细胞水肿 细胞内钙超载,肾小管、内皮 系膜细胞受损,SOD GSH减少,自由基增多,磷脂酶活性升高,2.功能受损,肾小管阻塞 脱落的细胞、刷状缘或微绒毛；血红蛋白；肌红蛋白等；持续性肾缺血、肾中毒上皮细 胞肿胀,1.肾小管阻塞,肾小管坏死基底膜断裂,2.原尿回漏(Reflux of urine),尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿回漏示意图,(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure),少尿期(oliguric stage)多尿期(diuretic stage)恢复期(recovery sta
7、ge),三、ARF的功能及代谢变化,少尿型 非少尿型,1.少尿型的发病经过与代谢紊乱,持续时间为7-14天；少尿：尿量400 ml/d,17 ml/h；无尿：每日尿量在100ml以下；尿钠增高、尿渗透压和相对密度降低；尿中可见各种管型,1.少尿期（数天-数周）（1）尿量和成分,(2)氮质血症(azotemia),肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,常用指标 血浆尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)10-15mg%血浆肌酐(serum creatinine,SCr)内生肌酐清除率(creatinin
8、e clearance rate,CCr),CCr=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,(3)水中毒(water intoxication),(4)高钾血症(hyperkalemia),尿排钾 摄入钾 分解代谢细胞内钾释放酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，恶性循环。,(5)代谢性酸中毒(metabolic acidosis),多尿期的标志:尿量400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,肾小管阻塞解除,浓缩功能尚未恢复,渗透性利尿,肾脏代偿性排出体内多余水分,2.多尿期（1-2周）,3.恢复期（数月或更长）,(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure),指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而且正常或略有增加。（400-1000ml）,概念,病因 同前,特点,GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，铀浓缩障碍（尿多比重低）。病程较短，并发症少，预后较好。无明显多尿期。,非少尿型ARF易于被忽视,可向少尿性转变，则病情恶化，预后更差,(一)预防 控制原发病或致病因素 合理用药 利尿 降低肾小管内压以增加GFR,五、防治原则,(二)治疗,纠正水电解质紊乱：量出为入 预防和处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 防治感染 透析疗法,
