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1、肾功能不全患者的合理用药,2,概 述,肾脏对药物体内过程的影响,1,肾功能不全的分期,2,3,4,肾功能不全患者用药调整,肾功能不全患者的用药原则,3,药物的体内过程,吸 收,分 布,代 谢,排 泄,1,主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄,4,肾脏排泄药物的方式,肾小球滤过肾小管主动分泌,1,5,肾脏疾病时药物排泄的变化,GFR：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、
2、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；,1,6,肾功能不全分期,2,7,调整原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用 调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量,肾功能不全患者药物调整原则和方法,3,8,肾功能不全患者的用药调整流程,确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测,3,9,Step1 确定药物,尽量选择不以肾脏排泄为主的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致
3、药物蓄积由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,3,10,Step2 判断肾功能损害程度,SCr、BUN内生肌酐清除率 CCr公式计算GFR,3,肌酐清除率的计算方法,肌酐值以mol/L表示时，K=0.814，如以mg/dl表示，K=72本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85,计算血清肌酐值的Cockoroft-Gault公式,3,12,Step3 确定负荷剂量,一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓
4、度可从参考书查得理想体重=身高-105,3,13,Step 4 确定维持剂量,根据CCr估计根据SCr根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐,3,14,肾功能不全患者维持剂量调整举例,计算CCr：假设计算得出患者CCr=26.5ml/min查找头孢他啶的药品说明书：,3.确定该患者维持剂量：0.5g Q24h,3,药物：头孢他啶,15,维持剂量的给法,每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量,3,16,2023/3/26,检查正在使用的药物减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的,3,Step 5 检查药物间的相互作用,17,药物剂量调整总结,3,or,18,选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；避免使用半衰期长的药物；禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量,肾功能障碍时的用药原则,4,Thank You!,
