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1、通科培训专业临床实践考核（二）病种：社区获得性肺炎,一、病史摘要,患者基本信息 患者，男，78岁，身高175cm，体重62.5kg。入院时间为2016年5月31日。主诉 咳嗽、咳痰，发热伴寒战3天。,现病史 患者3天前不慎受凉后出现咳嗽、咳痰、为白色粘痰，不易咳出，伴发热，胸闷，气短等症状，体温高达39，咳嗽时胸闷加剧，伴精神差，饮食、睡眠差，无咯血、恶心、呕吐等不适，在家自行口服“维C银翘片（2片 po tid）”治疗，病情未好转，症状渐加重，自测体温再次升高到39，门诊血常规示：白细胞14.35109/L，中性粒细胞百分比86.8%；胸片示：左肺大叶性肺炎。为求进一步治疗，门诊以“社区获得
2、性肺炎”收住入院。患者自发病以来无盗汗、肩背部放射痛，神志清，精神差，大小便正常，近期体重无明显增减。,既往史 既往有“2型糖尿病”病史3年。既往用药史 长期服用阿卡波糖片（30mg po tid）。家族史 否认家族中有传染病及遗传病史。个人史 无特殊。伴发疾病与用药情况 因2型糖尿病，长期服用阿卡波糖片（30mg po tid），血糖控制平稳。过敏史 无。,体格检查 体温:38.7 脉搏:66次/分 呼吸:25次/分 血压:100/64mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，
3、双下肢无浮肿。,实验室检查 血常规：白细胞14.35109/L，中性粒细胞百分比86.8%,中性粒细胞计数12.8109/L，血红蛋白148g/L,红细胞压积0.45。辅助检查 胸片：左肺大叶性肺炎。,二、治疗日志,2016-5-31（第1日）患者情况 患者诉咳嗽、咳痰，不易咳出，发热，伴有胸闷、气短，饮食、睡眠差。体温:38.7 脉搏:66次/分 呼吸:25次/分 血压:100/64mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。,诊疗经过 完善相关检查。给予头孢他啶1
4、.5g ivgtt Q12h，痰热清20ml ivgtt qd，十味龙胆花颗粒3g po tid。,2016-6-2（第3日）患者情况 患者仍咳嗽、咳痰，发热，胸闷、气短，食纳差，睡眠欠佳。体温:38.2 脉搏:70次/分 呼吸:24次/分 血压110/70mmHg 神志清楚，精神欠佳。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。血生化示：尿素氮7.63mmol/L,血肌酐88.3mol/L，谷丙转氨酶49.7U/L，谷草转氨酶29.8U/L,甘油三酯1.51mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.79mmol/L,高
5、密度脂蛋白0.94mmol/L，葡萄糖7.88mmol/L,C反应蛋白68.8mg/L。,痰培养：正常菌群，无真菌生长。尿常规：未见异常。诊疗经过 将头孢他啶更换为左氧氟沙星0.4g ivgtt qd，密切观察患者病情变化。,2016-6-5（第6日）患者情况 患者诉咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热、胸闷、气短，食纳可，睡眠可。体温:36.6 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压120/70mmHg 神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，较前有所减少，双下肢无浮肿。大便常规：无异常。诊疗经过 继续原方案治疗，密切观察患者病情
6、变化。,2016-6-8（第9日）患者情况 患者咳嗽、咳痰明显缓解，无发热、胸闷、气短，食纳可，大小便正常，睡眠可。体温:36.2 脉搏:70次/分 呼吸:19次/分 血压:122/74mmHg 神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺未闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。诊疗经过 继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。,2016-6-11（第12日）患者情况 患者咳嗽、咳痰明显缓解，无发热、胸闷、气短，食纳可，大小便正常，睡眠可。体温:36.7 脉搏:74次/分 呼吸:18次/分 血压:118/78mmHg 神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺未闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。诊疗经过 今日出院。,谢谢大家！,
