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1、脓毒症的再认识,天津市泰达医院急救医学中心,一、医学背景,脓毒症（Sepsis)是严重创(烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展科导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合症（MODS)，是临床危重患者的主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题,脓毒症跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战,全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年；过去10年增加了139。全世界死亡人数超过
2、1.4万/年；美国21.5万/年，成为美国非心脏ICU死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。,脓毒症跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战,在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截止1995年，总研发费用已经超过$10亿。发病人数正在以1.5的比例增长；过去10年间，增加病例139，且有继续增加的趋势。,1.脓毒症与其它病症的比较,AIDS*Colon Breast CHF+Severe Cancer Cancer Sepsis,脓毒症的发生率,脓毒症的死亡率,急性心梗211，000/年、脓毒症215，000/年，两者相近。急性心
3、梗死亡率：1960年30脓毒症死亡率：1960年30-50,1995年10,1995年30-50,脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较,脓毒症,急性心梗,4.与心梗比较,容易诊断 模糊诊断 早期诊断 晚期诊断 生化标记物 无特异性生化标记物 死亡与发病相关 死亡在发病后2-3周,AMI Sepsis,目前存在问题,公众不认识脓毒症医生对于脓毒症定义模糊SIRS概念是正确的，但诊断标准特异性不高、太敏感进一步修改标准、增加生化免疫等指标,相关概念,1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM)感 染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊
4、 断依据是阳性血培养。毒血症，真菌血 症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这 一命名不够准确，建议不再使用。SIRS：全身炎性反应综合症 systemic inflammatory response syndrome,全身炎症反应综合症（SIRS),符合2个或2个以上条件：1）T38或90beats/min3）RR20breaths/min或PaCO212000/L 或10 immature forms,感染、SIRS与脓毒症的关系,全身炎性反应综合症（SIRS),SIRS的本质是机体过多释放炎性介质SIRS是机体对各种刺激的失控反应SIRS是炎性介质增多引发的介质病,SIRS是机体
5、过多释放炎性介质,TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”样的链锁反应，引起组织细胞损伤；信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/信号转导子和转录激活子（JAK/STAT）和核因子NF-B）在调节生理反应中发挥关键作用。,SIRS是机体对各种刺激的失控反应,过度免疫抑制：过量抗炎性介质导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS,SIRS临床发病过程,局 部促炎介质,原始病因感染因子非感染因子,促炎介质过度产生,全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合征
6、（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）,局部抗炎介质,抗炎介质过度产生,SIRS和CARS稳态,SIRS占优休克,SIRS占优细胞凋亡,SIRS占优MODS,CARS占优免疫功能障碍,脓毒症的概念,脓毒症（Sepsis）感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症（Severs Sepsis）脓毒症+急性器官功能不全脓毒性休克（Septic shock）脓毒症+液体复苏那一纠正的低血压多器官功能障碍综合征（MODS）（Multiple Organ Dysfunction Syndrome）,脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）,由感染所导致的破坏性全身炎症反应SIRS（全身炎症
7、反应综合征）+确切或可疑的感染+某些器官损害表现,2001年华盛顿诊断标准,（一）感染参数已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：发热（中心体温38.8或90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差）气促（30次/分）意识状态改变明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时高血糖症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史,2001年华盛顿诊断标准,（二）炎症反应参数白细胞增多症（计数12000/L）或白细胞减少症（计数10C反应蛋白（CRP）正常2个标准差 前降钙素（PCT）正常2个标准差,2001年华盛顿诊断标准,（三）血流动力学参数低血压（SB 40mmHg）混合静脉压血氧饱和
8、度70心排出指数3.5L/min/,2001年华盛顿诊断标准,（四）器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒），血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,2001年华盛顿诊断标准,（五）组织灌注参数高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,2001年华盛顿诊断标准,符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS),多器官功能障碍综合征（MODS）Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是严重感染、创
9、伤、休克及重症胰腺炎等急性病例损害，导致多个（2个或2个以上）器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、肠胃、心、脑凝血及代谢功能等。,感染（细菌/毒素）组织损伤全身性炎症反应发热，白细胞升高，呼吸急促，心率快引流抗生素细菌有效清除 感染未控制 炎症反应局 炎症反应失控放大康复 MODSMODS与炎症反应的关系,第一次打击休克，创伤，感染，烧伤严重的SIRS SIRS 康复MODS 第二次打击 休克，感染，缺氧 SIRS 康复 MODSMODS第二次打击学说,组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢 血流分布 酸中毒 再灌注损
10、伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS缺血再灌注导致的MODS,炎症细胞激活炎症介质释放持续的异常炎症反应组织缺血 肠道屏障衰竭 内皮细胞损伤 毒素/细菌移位MODS多器官功能障碍综合症的发病机制示意图,诊断MODS需要排除的情况,1.多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰2.不是多个器官功能障碍的简单相加3.器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病,二、脓毒症治疗原则：合理治疗，避免治疗不足和治疗过度,1、原发病的治疗任何疾病原发病治疗都是最关键的环节。如原发病未能控制，则由其产生的并发症难以解决。比如腹腔感染可导致休克
11、或ARDS、DIC、ARF以致MODS。,其腹腔感染可能是脏器炎症、穿孔、血运障碍等。因此需找出病因，必要时需手术干预，去除病灶或引流病灶，其并发症才能被控制。再比如病理产科（如宫内死胎）导致的DIC或ARF。如果不中止妊娠取出死胎，DIC或ARF也不能中止。,2、调整内环境稳定（1）内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正常生理功能的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态。,（2）内环境包括：通气，氧合；供氧与耗氧平衡；水与电解质酸碱平衡；晶体渗透压；胶体渗透压的平衡；凝血、抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌平衡；炎症反应与抗炎反应平衡等。,（3）调整内环境的方法 1 药品、
12、血制品、生物制剂等。2 脏器功能障碍替代治疗：呼吸机、血液 净化机、起搏器、人工心脏、膜肺等。,3、并发症对症治疗（a）感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养 支持等（b）休克：病因，扩容，血管活性药，纠酸等（c）呼吸衰竭：氧疗，呼吸机，膜肺等（d）急性肾衰：血液净化等,（e）DIC：纠正凝血紊乱，中药活血化瘀等（f）胃肠功能紊乱（消化道出血、肠麻痹等）：洗胃、洗肠、止血、中药通里攻下、调节肠道 菌群等（g）脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒 脑开窍等,（h）心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收 缩力等（i）高热：物理降温，药物降温等（j）深静脉血栓：抗凝、药物、手术等（k）高血糖：强化胰岛素治疗,4、保护和维持中药脏器功能，多器官支持 治疗（MOST,Multiple Organ Support Therapy）注意出现对中药脏器的医源性损害。5、中西医结合治疗 脓毒症血必净、菌、毒、炎并治 肠源性内毒素血症大承气汤 DIC血府逐瘀汤 昏迷：醒脑开窍醒脑静,6、营养代谢支持、肠内及肠外营养7、免疫调节：免疫抑制剂（激素）和免疫 增强剂（胸腺肽）8、整体化护理,
