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1、胃 癌,肿瘤外二科 白 茹,概述,胃癌是上皮细胞恶性肿瘤居恶性肿瘤首位男女比例2:1，好发年龄50岁以上特点：三高、三低,解剖图,病因,地域环境及饮食生活因素幽门螺旋杆菌 主要因素癌前病变和癌前状态 发生癌变的疾病或状态，较易转变为癌组织的病理组织学改变 遗传因素,病理生理和分型,分期和分型：根据胃癌发展所处的阶段早期和进展期胃癌病理学分型：乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌临床病理分期转移途径：直接浸润、淋巴结转移、血行转移、腹腔种植,早期胃癌,分期：胃癌仅局限于粘膜和粘膜下层，无论病灶大小有无淋巴结转移微小癌：直径5mm小胃癌：直径10mm一点癌：病灶更小，胃镜粘膜活检时诊断为
2、胃癌，但切除后胃标本未见癌组织。,早期胃癌,分型：型：隆起型：浅表型：凹陷型、混合型a+c、c+a+,进展期胃癌,中期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层。晚期胃癌：病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者Borrmann分类法：型（结节型）（溃疡局限型）（溃疡浸润型）（弥漫浸润型）低分化腺癌或印戒细胞癌,T原发肿瘤浸润胃壁的深度T1粘膜和粘膜下层T2肌层或浆膜下T3穿破浆膜层T4肿瘤侵及邻近结构或器官N代表局部淋巴结的转移数N0无转移N1转移数1-6个，为第一站转移N2转移数7-15个，为第二站转移N3转移数为16个以上，为三站转移M代表肿瘤有无远处转移,TX原发肿瘤无法评估T
3、0无原发肿瘤食物证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有层T3肿瘤侵犯膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11-2个区域淋巴结有转移N23-6个区域淋巴结有转移N37个或7个以上区域淋巴结有转移N3a7-15各区域淋巴结有转移N3b16个或以上区域淋巴结有转移M0无远处转移M1有远处转移,0期 Tis N0 M0A 期 T1 N0 M0B期 T2 N
4、0 M0 T1 N1 M0A 期 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 MOB 期 T4a N0 MO T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0A期 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0B期 T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0C期 T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0期 任何T 任何N M1,临床表现,上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水,辅助检查,内镜检查：胃镜诊断胃癌最有
5、效的方法影像学检查：X线钡餐检查：有助于判断病灶范围 腹部B超螺旋CT实验室检查：,胃癌X 线钡餐影像,处理原则,手术治疗：主要的治疗方法1、根治性：全部或大部切除术、大小网膜和局限淋巴结。2、微创手术：3、姑息性切除术：姑息性胃切除术、胃肠吻合术、空场造口术4、短路手术：胃空肠吻合术、食管空肠吻合术化疗：FAM方案、MF方案、ELP方案其他：放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等,Billroth-胃部分切除术,Billroth-胃部分切除术(Polya法),胃大部分切除胃空肠Roux-en-y吻合术,术后并发症,出血：术后24小时、4-6天、10-20天十二指肠残端破裂：术后3-6天胃肠吻合
6、口破裂或瘘：术后3-7天，残胃蠕动无力（胃排空障碍）：术后7-10天术后梗阻碱性反流性胃炎：术后数月至数年倾倒综合征：30min或2-4h,病 例,患者：赵培宗男 78岁简要病史：于半年前无明显诱因下出现胃胀，未予治疗，半月前出现呕吐，呕吐物为宿食，伴明显消瘦，就诊于同济大学行胃镜检查示：胃窦癌伴幽门梗阻，胃潴留；门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住我科。,既往史：否认肝炎、结核传染病史，否认高血压，否认肾炎、糖尿病史，否认外伤手术史及输血史，否认食物药物过敏史。五十年前行“疝修补术”，“冠心病”史，未予特殊治疗。个人史:吸烟30年;饮酒0年家族史：兄长患“胃癌”，已去世。患者无明显腹痛，纳差，体重减
7、轻约二十斤，大小便正常。给予血常规，生化常规，免疫过筛，凝血四项，血型鉴定，心电图，线，CT等检查,护理问题,一、焦虑恐惧担心疾病愈后有关 二、知识缺乏缺乏手术前的相关健康知识 三、舒适的改变与手术切口疼痛有关、与引流管的放置有关 四、营养失调低于机体需要量与胃肠功能低下、进食不足有关 五、清理呼吸道低效与全麻术后及疼痛有关 六、潜在的并发症：出血 吻合口瘘 感染 消化道梗阻 倾倒综合征,焦虑恐惧,护理目标：病人的焦虑恐惧程度减轻，能配合治疗和护理 措施：1.热情接待患者，介绍病区环境、责任护士及床位生，使其尽快适应角色转变。2.介绍床位医生的精湛技术，介绍同病种术后恢复较好的患者言传身教，增
8、强其战胜疾病的信心。3.关心体贴患者，详细告知患者及家属疾病的起因、发展及预后,介绍疾病围术期的相关知识,4.鼓励患者家属给予患者提供心理支持。评价：患者住院期间情绪稳定,知识缺乏,护理目标：了解手术前相关健康知识措施：1.针对患者的接受能力，指导及完善相关的检查，并告知目的、注意事项取得其配合。2.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力，术前进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。3.指导患者练习有效的呼吸、正确的咳嗽咳痰方法及床上排便等。4.给予患者及家属进行安全知识宣教，加强自我防范意识，防止意外发生。5.介绍术前一天的准备内容，取得患者配合，并以积极的心态迎接手术。评价：患者了解并能够积
9、极配合治疗,舒适的改变,护理目标：患者较舒适措施：1、术后血压平稳后协助患者取半卧位，减轻腹壁张力，缓减疼痛2、告知患者疼痛可持续的时间，积极采取一些有效的措施分散患者注意力、减轻疼痛3、定期检查镇痛泵的应用，保持48小时持续泵入状态，必要时遵医嘱给予止痛针应用4、妥善固定各引流管，防止扭曲牵拉引起不适效果评价：患者疼痛能够耐受，能够间断入睡,营养失调,护理目标：满足机体需要量措施：1.术后根据医嘱静脉输入营养液，补充机体每日所需的能量。2.应用肠内营养滴注营养物质补充患者营养，3.根据患者肠蠕动恢复的情况，指导其进食，从半量流质到全量流质、到半流饮食，以高热量、高蛋白、富含维生素为主，避免进
10、食辛辣刺激及产气类食物。4.指导患者适当的床上，床边活动，提高机体代谢5.保持口腔清洁，增强食欲。评价：患者体重下降2公斤,清理呼吸道低效,护理目标：痰液能够顺利咳出。措施：1.全麻清醒后，抬高床头，指导患者有效深呼吸，促进肺复张。2.协助患者翻身、拍背，鼓励其咳嗽咳痰，告知咳痰的重要性取得其配合。3.给予雾化吸入及解痉化痰类药物应用 评价：患者能够积极配合咳痰，无肺部感染,出血,1、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降情况 2、观察伤口有无渗出，渗出液的颜色、性质、量，如有渗出及时更换，保持敷料清洁干燥。3、观察腹腔引流管、胃肠减压的引流液的颜色、性质、量。每小时引流出大于2
11、00ml并且是鲜红色血性液体要及时通知医生，遵医嘱给予止血药应用，必要时进手术室行进一步治疗。,吻合口瘘,保持有效的引流，并观察引流液的颜色、性质、量。观察患者的体温的波动及有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。加强营养支持。保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥；合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。,感染,严格遵守无菌操作规程、加强手卫生。观察体温波动的情况。遵医嘱合理使用抗生素指导患者有效深呼吸、正确的咳嗽咳痰预防肺部感染做好基础护理：口腔护理、及会阴擦洗、定时更换引流袋等保持管道的有效引流，防止逆行性感染。,消化道梗阻,1、禁食、胃肠减压，记录出入水
12、量。2、维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。3、对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。4、加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。5、若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。,倾倒综合征,告知患者倾倒综合征的发生的原因，缓解患者恐惧心理。对早期倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 1020分钟。对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减
13、少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。,护理小结,患者：赵培宗 男 78岁 门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”积极完善术前准备于2012年9月17日在全麻下行胃窦癌远端胃切除毕式吻合术，手术当日13点回病房，给予氧气吸入，心电监护，各引流管妥善固定，生命体征平稳术后经积极治疗和精心护理预后良好，准备出院。,出 院 指 导,饮食调节：饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。定期复查：术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查5年。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。保持良好的心理状态，适当活动。,
