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1、2023/3/26,MaSui,1,急诊亚专业胸痛单元Chest Pain Unit,北京协和医院急诊科 马 遂 2002,2023/3/26,MaSui,2,急性胸痛 协和急诊20%,皮肤及皮下疾病：皮肤过敏、痛性肥胖、胸腹部血栓性静脉炎乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小叶增生、乳癌骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩部肌或骨疾病、神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤,心血管：AMI、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动
2、脉高压、主动脉窦血管瘤破裂胸膜及肺：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、肺栓塞、肺癌、肺间质病胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞甲状腺炎癔病,2023/3/26,MaSui,3,Wasimuddin et al.Crit Care Med,1994,胸痛临床中AMI占20%,胸痛分类 病人数量%AMI所有胸痛 1420 20胸痛30+EKG改变 312 49胸痛30,或EKG改变 551 16胸痛30,无EKG改变 557 6,2023/3/26,MaSui,4,胸痛中AMI 重要性突出,后果严重可能猝死死亡病例中50-60
3、%于发病1小时内70-80%于发病24小时内CHF心律紊乱心性死亡的基础,发达国家死因排名第一中国城市排第三（肿瘤、脑血管病、心）中国农村排第四（肺、脑血管、瘤、心）北京排名第二（脑血管、心血管、瘤）（中国卫生统计资料2001）,2023/3/26,MaSui,5,急性冠脉综合症ACUTE CORONARY SYNDROMES,由心肌缺血导致的各种临床疾病包括不稳定心绞痛、AMI及非-Q AMI临床认为此类疾病病原学和预后相似,2023/3/26,MaSui,6,无症状,CLOT,急性冠脉综合症 Q-波 MI 非-Q MI 不稳定心绞痛,心绞痛,冠脉综合症病原学,2023/3/26,MaSui
4、,9,早期诊断,EKG：重要，但EKG有改变不一定AMIEKG没改变可能是AMIEKG要有一定范围才有表现临床：胸痛、呼吸困难，非特异心肌坏死标志物,2023/3/26,MaSui,10,为什么重视标记物?,特异性比临床表现和EKG强可检出更小梗死灶标记物种类、试剂敏感性以至诊断标准在进步,2023/3/26,MaSui,11,2023/3/26,MaSui,12,心肌坏死标记物临床重要性,大量研究已证实：不稳定心绞痛合并标记物阳性者的预后较标记物检测阴性者差不稳定心绞痛+标记物阳性的AMI标志物阳性者的平均相对风险是阴性者6倍Tn水平(2 ng/mL)与风险直接相关就医时Tn阳性的AMI比阴
5、性病人预后差,2023/3/26,MaSui,13,%存活率,TIME AFTER EVENT(月),20,40,80,100,60,0,UNSTABLE ANGINA,-MARKERS,UNSTABLE ANGINA,+MARKERS,MYOCARDIAL INFARCTION,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,2023/3/26,MaSui,14,心肌坏死标志物的产生,随心肌细胞死亡，细胞膜上出现孔隙细胞内蛋白漏出至血浆成为标志物漏出的难易取决于孔隙大小漏出物分子量漏出物水溶性细胞内含量细胞内外浓度差是否结合在细胞器,2023/3/26,MaSui,15
6、,心肌蛋白和坏死标志物,Myoglobin,Actin,Myosin,Troponin,LDH,CK,AST,2023/3/26,MaSui,16,心肌坏死标志物种类,以前：CK MB、LDH、AST、-HBDH新有：肌红蛋白 Myoglobin肌钙蛋白 Troponin（Tn）Troponin ITroponin T,2023/3/26,MaSui,17,理想的心肌坏死标志物,具备组织特异性 高浓度，易于检出在心肌坏死的可逆阶段就早期出现测定浓度与心肌坏死量相关 动态测定可对治疗有指导意义廉价、快速,2023/3/26,MaSui,18,心肌酶谱,肌酸激酶 CREATINE KINASE(C
7、K)总量CK MBCK 其它同功酶 BB、MMLACTATE DEHYDROGENASE(LDH)LDH 1-5，LDH 1谷草转氨酶 GOT/AST（ASPARTATE AMINOTRANSFERASE）-HBDH 羟丁酸脱氢酶,2023/3/26,MaSui,19,CK,主要在横纹肌细胞中，其次脑细胞，但不透过血脑屏障每克骨骼肌内CK含量远高于心肌心肌中浓度比血浆中还是高2000倍正常人 女：10-70 U/L；男25-90 U/L,2023/3/26,MaSui,20,CK MB,所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20%新生儿、慢性肌肉损伤、呼吸肌中含量较高半衰期3小时正常
8、人 5%不同试剂盒做的结果可能差异大,2023/3/26,MaSui,21,心肌酶特征比较,血清酶升高超正常上限 2倍以上诊断晚,金兰:AMI,急诊医学,2001,2023/3/26,MaSui,22,肌红蛋白 MYOGLOBIN,分子量小，易于早期检出和快速清除1 2小时内开始升高4 8小时高峰20 36小时回复正常水平非心肌特有骨骼肌、心肌中都有,2023/3/26,MaSui,23,肌钙蛋白 TROPONIN,Tn T较老非心肌特有6%溶解在细胞质，因此较Tn I 早检出第二代试剂盒比TnI可测出更轻微损伤 只有一家生产试剂盒,Tn I新特异性好只2%存在于细胞质,检出比TnT晚 尚未标
9、准化，一个试剂盒一个结果更多用,又一新标志物，早、灵敏、床边检测快,2023/3/26,MaSui,24,Tn 与肾衰,50%肾衰病人有 Tn T 升高有时也见 Tn I 在肾衰中升高肾衰合并高Tn在其后一年中心性卒死发生率高,2023/3/26,MaSui,25,新老心肌坏死标志物比较（一）,2023/3/26,MaSui,26,新老心肌坏死标记物比较（二）,2023/3/26,MaSui,27,2023/3/26,MaSui,28,临床讨论,标志物阳性但临床没有MI表现今天选用什么标记物?不同情况下是否选用不同标志物?只用一个标志物行吗?,2023/3/26,MaSui,29,用什么标志物
10、?,如已有特征性ECG，不必再依赖标志物没有单一标志物可以理想地代替其它选择原则是早(6 hrs)、敏感和特异不同单位不同经验早期看 Myoglobin+CK MB或Tn T+CK MB,Tn I+CK MB,2023/3/26,MaSui,30,推荐,Myoglobin+CK MB+Tn I 三联在AMI 早期诊断中可达到100%灵敏和98%特异Tn I 和 Tn T 目前AMI诊断中最特异和敏感，可确诊 Myioglobin 还作为再梗塞指标 随Tn 推广，CK MB 可能逐渐失去应用价值特异性和测定技术,2023/3/26,MaSui,31,诊断临界值,荧光免疫双抗体夹心法半定量FDA/
11、SDA认证通过,2023/3/26,MaSui,32,临床判读,2023/3/26,MaSui,33,推荐做法,入院后立即 Myoglobin Tn I CK MB,Tn I 1.0,Tn I 1.0CK MB 10.0胸痛 6小时,胸痛 6小时但Tn I 1.0 或 Myo150 或CK MB 10.0,AMI 6小时,密切随访复查,非AMI,ng/ml,2023/3/26,MaSui,34,胸痛 6小时又Tn I 1.0，CK MB 10.0？,30/60/90复查 Myo,Myo 150或增幅25%,Myo 150且增幅25%,入院时AMI 2 6小时,入院 3-6小时复查 Tn I+C
12、K MB,CK MB10且Tn I0.6,排除MI,CK MB10.0或Tn I 1.0,CKMB100.6Tn I1.0,入院时AMI 0-2小时,轻微心肌损伤,2023/3/26,MaSui,35,动态观察标志物变化,就医后 0,3,6,9,12 hr，尤其胸痛性质尚未确定者如阳性,9 hr后可停止病人在胸痛单元内，应按上图 3小时来院已晚的病人可相机调整时间和项目如条件所限，至少两项,2023/3/26,MaSui,36,至少两项?,指南要求至少两项，包括晚期病人各种标志物都有假阳性最好3项：早期看肌红、中后期CK MB+肌钙T还在发展新标志物GLYCOGEN PHOSPHORYLASE
13、 BFATTY ACID BINDING PROTEIN等,2023/3/26,MaSui,37,急性冠脉综合症的治疗,AMI：融栓心绞痛：扩冠药物PTCA急诊外科手术,抗心律紊乱降低心肌负荷HRTPR、BP、CO心肌收缩性其它对症治疗,2023/3/26,MaSui,38,融栓治疗改善AMI预后,50,40,30,20,10,0,1987,1988-89,1989-90,40,30,20,10,0,1987,1988-89,1989-90,%,%,融栓几率,院内死亡率,P 0.0001,P 0.001,P 0.05,P 0.05,NS,Patients 70 yr,Patients 70 y
14、r,Both groupscombined,Montague TJ.Can J Cardiol.1992;8(6):596-600.,2023/3/26,MaSui,39,标志物测定用于再灌注监测,指南建议在判断某治疗方法时，比较治疗前基线和治疗90后同一标记物，但未提供判断是否再灌注的最终观察时间点 监测的标志物测定值受梗塞面积、梗塞时间等多种影响,2023/3/26,MaSui,40,RELATIVE CONCENTRAITON,TIME AFTER INFARCTION,融栓成功,AMI融栓不成功,融栓后心肌坏死标记物浓度改变,2023/3/26,MaSui,41,其它胸痛,高危 Hig
15、h risk肺栓塞主动脉内膜撕裂气胸急性心包炎纵隔感染,危险较小胃肠疾患食道返流胆绞痛溃疡病食道破裂肺肺动脉高压胸膜炎肺炎胸壁：肌肉、皮肤、软骨,2023/3/26,MaSui,42,肺栓塞（PE）,近年发病率上升，可猝死，大量漏诊高龄、腹部手术史、卧床、静脉炎、创伤、高凝胸痛、咳嗽、低热、呼吸困难浅快、局部罗音、汗,EKG-除外AMI、50%窦患CXR-可能胸腔渗出、肺野阴影D-Dimer 敏感高、特异低螺旋CTV/Q：临床+高可疑 95%肺血管造影：金标准抗凝PT、下腔滤器、循环支持，循环不稳者融栓,2023/3/26,MaSui,43,主动脉内膜撕裂 胸段（AD）,较少5/百万.年、男女
16、高龄、高血压、家族史、瓣膜病、主动脉炎、动脉硬化、结碲组织病、吸烟突发胸骨后(A)或肩胛区(B)撕裂样剧痛，向后背上腹放散，伴高BP或低BP、肢体无力、无脉或奇脉并发症：心包填塞、AMI、CHF、气胸(左)、肠肾肢体缺血、夹层动脉瘤,EKG：10-20%合并AMICXR-纵隔宽、主动脉球硬化灶分离可能、左胸腔积液可能血尿、血便经食道超声好，但经胸壁超声心动作用有限加强CT：90%血管造影：95-99%治疗：阻断剂(HR 60)、降压、急诊手术,2023/3/26,MaSui,44,气胸（PTX Pneumothorax）,2/3自发，其它为胸部外伤、CVP并发症COPD、哮喘、囊性纤维病、感染
17、、肺大泡、肿瘤、肺间质病患侧刺痛、突然发生、呼吸相关、HR快、低BP，咳嗽少,PE：叩、呼吸音、气管位置，已足判断CXR确诊(呼气相)张力气胸不等CXR立即引流压缩程度与治疗30%胸管引流,2023/3/26,MaSui,45,急性心包炎(Acute Pericarditis),胸骨后或心前区锐痛，常向肩放散，与呼吸相关、与体位相关、仰卧加重，发热、咳嗽、心包磨檫音、心音远、腹水、肝大合并心包积液会导致填塞感染(病毒、细菌、霉菌、寄生虫)、转移瘤、血液病、尿毒症、AMI、结涕组织病、放射病、胸部伤、胰腺炎、淀粉样变、药物、特发,EKG：动态变化，ST由广泛抬高（除AVR、V1）到平坦、到置CX
18、R：可正常，心影在积液250时可增大超声心动：查心包积液CT：看心包钙化和增厚心包穿刺：取液查病原治疗原发病非激素类抗炎药，激素用于顽固病例对症止痛,2023/3/26,MaSui,46,胸痛单元 CHEST PAIN UNIT,对胸痛早期快速鉴别诊断：AMI、PE、PTX、AD集中有力手段，早期干预急诊区内一批人：急诊+心内+放射介入+心外（TEAM）一批设备：EKG及血流动力学监测（无创为主）、心肌标记物快速测定、D-Dimer、尿钠肽、生化、呼吸及氧监测、床边X机、血管造影机、CT、V/Q、超声几种预案：针对大四项的鉴别和早期治疗急诊管理，一般 6小时,2023/3/26,MaSui,47,谢谢！,
