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1、上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源替代专项资金补贴申请企业名称（全称）： （章）企业法定代表人 ： 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 年 月 日申 请 承 诺申请企业承诺：一、本企业已具备申请上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源替代专项资金补贴的条件；二、申请中所提交的文件、证件及其相关材料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任；三、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章） 申请人签字： 年 月 日申请应提交的资料、文件清单序号文件资料名称原/复印件备注1申请表原件2申请报告原件3设备购置合同和发票复印件4项目竣工验收报告复印件5
2、清洁能源供应合同复印件6锅炉定期检验报告复印件7能源报表及能源使用台账复印件8税务登记证、工商营业执照复印件9新购锅炉产品能效测试报告复印件如以非锅炉形势替代，可不提供备注：材料用A4纸一式三份，一份留存区县主管部门，两份提交市推进办上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源替代专项资金补贴申请表项目单位情况单位名称组织机构代码单位地址主管部门（单位）主管部门联系人电话传真所属行业行业代码单位性质年综合能耗（吨标准煤）其中耗煤量（吨）总产值（万元）银行账号项目情况改造前锅炉信息型号燃料蒸发量（热功率）台数总蒸发量（热功率）改造后锅炉信息型号燃料蒸发量（热功率）台数总蒸发量（热功率）市级补贴标准（万元/蒸吨
3、）市级补贴（万元）区县补贴标准（万元/蒸吨）区县补贴（万元）近三年耗煤量 年用煤量 吨 折标煤 吨 年用煤量 吨 折标煤 吨 年用煤量 吨 折标煤 吨项目负责人办公电话移动电话开工日期竣工日期项目总投资（万元）替代项目技术措施及节能量、排放达标概况：申报单位意见（公章）法人代表（签字）：（以上信息由申请企业填写）清洁能源供应企业供能确认签字： 公章联系电话: 年 月 日区县质量技监部门验收意见：年 月 日（公章）区县环保部门验收意见：年 月 日（公章）区县清洁能源替代主管部门审核意见：经审核，该项目符合财政资金补贴条件。核准市级财政补贴 万元，区县财政补贴 万元。年 月 日（公章）市推进工作小
4、组办公室审核意见： 年 月 日企业清洁能源替代申请报告样式一、项目单位基本情况二、项目概述1、原锅炉系统概述（附照片）2、改造后锅炉系统概述（附照片）3、项目实施进度情况4、项目实施单位三、项目投资1、设备购置费：2、工程费四、项目节能减排效果1、改造前能耗情况（附台账或报统计局报表）2、改造前排放情况（附环保证明）3、改造后能耗情况（附国家质检总局认定的锅炉能效测试机构提供的锅炉能效测试报告）4、改造后排放情况（附环保证明） （盖章）20 年 月 日 上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源替代项目备案表申报单位情况项目单位（盖章） 单 位 地 址组织机构代码营业执照注册号单 位 性 质 注册资本（万元）申报项目情况项 目 名 称项目建设地点总投资（万元）设备投资（万元）其 它（万元）项目建设内容设备情况（可另附页）主要设备名称设备数量设备投资（万元）项目建设进度预计开工时间 年 月预计竣工时间 年 月建设期 （月） 主管部门(盖章):处理日期： 年 月 日
